Scompenso Cardiaco: Ospedale, ambulatorio, domicilio 28 maggio 2008 Determinanti di Salute e Proattività MIB Ferdinandeo Scompenso Cardiaco: Ospedale, ambulatorio, domicilio ASS1 Distretto 2 - Giovanni Galimberti Carlo F. Rotelli

Modalità operative 1. Reclutamento paziente mediante segnalazione diretta o da banca-dati sanitaria 2. Visita congiunta del Medico di Distretto e del Medico di Medicina Generale 3. In casi selezionati: attivazione di un Piano Assistenziale Individualizzato concordato con il Medico di Medicina Generale 4. Follow-up e accertamento successivo dell’adeguateza ed efficacia delle iniziative intraprese

Finalità - Individuazione dei possibili moventi di riacutizzazione di malattia: - educazione sanitaria carente - stile di vita incongruo - scarsa aderenza allo schema terapeutico - degrado, solitudine o abbandono sociale - Individuazione di nuove (o sottoutilizzate) risorse diagnostico-terapeutiche

Risorse operative - Centro Cardiovascolare ASS1 - Trieste ‘Heart Failure Project’ - Ospedali Riuniti TS - SC Cardiologia - Ospedali Riuniti TS - DH Terza Medica - Strutture private accreditate - Medico di Medicina Generale - Servizio Infermieristico Domiciliare - UO Riabilitazione distrettuale - Volontariato - Terzo Settore

Obiettivi primari - Riduzione del numero di ricoveri per SC - Miglioramento della qualità di vita del paziente

Obiettivi secondari - Miglioramento del livello di dialogo e collaborazione con i Medici di Medicina Generale - Coordinamento e adeguato sfruttamento delle risorse territoriali di tipo diagnostico, terapeutico e socio-assistenziale - Accertamento della congruità dell’impiego farmacologico

Risultati n=185 MICROAREA 55% RIFIUTANO IL CONTATTO 5% NO SCOMPENSO 18% CLASSE NYHA II 45% CLASSE NYHA III 26% CLASSE NYHA III-IV 10% FOLLOW UP CCV 21% FOLLOW UP AOUTS 20%

Risultati DIFFICOLTA’ MOTORIE 49% DEGRADO AMBIENTALE 24% SOLITUDINE 27% PATOLOGIA PSICHIATRICA 11% MALATTIA TERMINALE 6% ATTIVITA’ FISICA 24% DIETA IPOSODICA 10% CONTROLLO PRESSORIO 57% CONTROLLO PONDERALE 19% COMPLIANCE TERAPEUTICA 90% MODULAZIONE TERAPIA 24% TUTTE LE PRECEDENTI 4%

Risultati ATTIVAZIONE PAI 49% RIABILITAZIONE 25% PRESA IN CARICO D2 20% DECEDUTO NEL BREVE TERMINE 5%