Disturbi Specifici di Apprendimento aspetti clinici e legislativi Rita Potena TSMREE ASL RMB

Epidemiologia 18 bambini su 100 necessiterebbero di un intervento per : 2:100 disturbo neuropsichiatrico grave 4:100 disturbo neuropsicologico settoriale 4:100 disturbo psicopatologico “ cronico “ 2:100 disturbo psicopatologico “ acuto” 2:100 disturbo psicopatologico “fasico” 4:100 crisi evolutive o su base ambientale ( Levi 2007 )

DISTURBI NEUROPSICOLOGICI SETTORIALI Disturbi evolutivi specifici dell’eloquio e del linguaggio. Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche Disturbo evolutivo specifico della funzione motoria Disturbi evolutivi specifici misti

Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche : caratteristiche : Gruppi di condizioni morbose che si manifestano con specifiche e significative compromissioni delle abilità scolastiche. Non sono il risultato diretto di altre patologie ( ritardo mentale, disturbi uditivi o visivi non corretti, disturbi emotivi ) sebbene possano manifestarsi contemporaneamente a tali condizioni Sono frequentemente associati ad altre sindromi cliniche ( ADHD, Disturbo della Condotta) o altri disturbi evolutivi ( Disturbi di Linguaggio, Disturbo della Coordinazione Motoria )

direttive diagnostiche Il grado di compromissione delle abilità scolastiche deve essere significativo (presente in meno del3% della popolazione scolastica ) La compromissione deve essere specifica non attribuibile ad un ritardo mentale o a compromissioni minori del livello intellettivo,il livello di apprendimento deve essere sostanzialmente inferiore a quello atteso per un bambino con la stessa età mentale Devono essere assenti fattori esterni capaci di fornire una sufficiente motivazione per le difficoltà scolastiche ( assenze prolungate, cambi continui di domicilio…)

Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche Disturbo specifico della lettura Disturbo specifico della compitazione Disturbo specifico delle abilità aritmetiche Disturbi misti delle capacità scolastiche

LEGGE QUADRO PER L’ASSISTENZA, L’INTEGRAZIONE SOCIALE E I DIRITTI DELE PERSONE HANDICAPPATE Legge n° 104/1992 Soggetti aventi diritto (Art. 3): 1. E’ persona handicappata colui che presenta una mino-razione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di apprendi-mento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione. 2. La persona handicappata ha diritto alle prestazioni stabilite in suo favore in relazione alla natura ed alla consistenza della minorazione, alla capacità comples-siva residua e alla efficacia delle terapie riabilitative.

3. Qualora la minorazione, singola o plurima, abbia ridotto l’autonomia personale, correlata all’età, in modo da rendere necessario un intervento assi-stenziale permanente, continuativo o globale nella sfera individuale o in quella di relazione, la situa-zione assume la connotazione di gravità. Le situazioni riconosciute di gravità determinano priorità nei programmi e negli interventi dei servizi pubblici.

Accertamento dell’handicap (Art. 4) Gli accertamenti relativi alla minorazione, alle difficoltà, alla necessità dell’intervento assistenziale permanente e alla capacità complessiva individuale residua, di cui all’art. 3, sono effettuati dalle USL mediante le commissioni mediche di cui all’art. 1, Lg. 295 del 15/10/1990, che sono integrate da un operatore sociale e da un esperto nei casi da esaminare, in servizio presso le USL.

Diritto all’educazione e all’istruzione (Art. 12): 1 Inserimento dei bambini 0-3 anni negli Asili Nido. 2. Diritto all’educazione ed all’istruzione nelle sezioni di scuola materna e nelle classi comuni delle Istituzioni Scolastiche di ogni ordine e grado e nelle Istituzioni Universitarie. 3. Obiettivi dell’integrazione sono per il legislatore gli apprendimenti, la comunicazione, le relazioni e la socializzazione. 4. L’esercizio del diritto all’educazione e all’istruzione non può essere impedito dalle difficoltà di apprendi-mento e/o dalle difficoltà derivanti dalle disabilità connesse all’handicap.

5/8. Stabiliscono gli adempimenti delle istituzioni scolastiche e sanitarie in merito alle procedure necessarie all’elaborazione del piano educativo individualizzato (GLH, PDF, etc.) ed ai suoi periodici aggiornamenti. 9/10. Diritto all’istruzione per i minori ricoverati in centri di riabilitazione pubblici e/o privati e/o in divisioni ospedaliere.

Integrazione Scolastica (Art. 13 ): 1. L’ integrazione scolastica della persona handicappata nelle sezioni e nelle classi comuni delle scuole di ogni ordine e grado e nelle università, fermo restando quanto previsto dalle Lg. 360 (11/05/76) e Lg. 517 (4/08/77) e successive modifiche, avviene attraverso: a) programmazione coordinata dei servizi scolastici con quelli sanitari, socio-assistenziali, culturali, ricreativi, sportivi e con altre attività sul territorio gestiti da enti pubblici o privati; b) la dotazione di attrezzature tecniche e di sussidi didattici, nonché di ogni altra forma di ausilio tecnico, atto a favorire l’effettivo diritto allo studio;

c, d) adempimenti del Ministero dell’Università; e) sperimentazione di cui al D.P.R. n.419, 31/05/74 da realizzare nelle classi frequentate da alunni con handicap. 2. Stabilisce la possibilità, per la finalità del comma 1, degli Asili Nido di adeguare l’organizzazione e assegnare personale docente specializzato ed operatori ed assistenti specializzati ai bambini con handicap. 3. Stabilisce l’obbligo per gli enti locali di fornire l’assistenza per l’autonomia e la comunicazione personale degli alunni con handicap fisici o sensoriali nelle scuole di ogni ordine e grado. Sono garantite attività di sostegno mediante l’assegnazione di docenti specializzati.

4. Definisce la dotazione in organico per la scuola superiore di secondo grado al momento della promulgazione della legge. 5. Dispone che nella scuola secondaria di primo e secondo grado siano garantite attività didattiche di sostegno, con priorità per le iniziative sperimentali realizzate con insegnanti di sostegno specializzati, nelle aree disciplinari individuate sulla base del profilo dinamico-funzionale (PDF) e del conseguente piano educativo individualizzato (PEI). 6. Gli insegnanti di sostegno assumono la cotitolarità delle sezioni e delle classi in cui operano, partecipano alla programmazione educativa e didattica e alla elaborazione e verifica delle attività di competenza dei consigli di interclasse , dei consigli di classe e dei collegi dei docenti

Gruppi di Lavoro per l’integrazione scolastica (Art. 15) 1 – E’ istituito un gruppo lavoro presso ogni ufficio scolastico provinciale costituito di: ispettore tecnico nominato dal provveditore agli studi, esperto della scuola, due esperti designati dagli enti locali, due esperti delle USL, tre esperti designati dalle associazioni delle persone handicappate. Il gruppo di lavoro dura in carica tre anni. 2- E’ istituito un gruppo lavoro presso ogni circolo didattico ed istituto di scuola secondaria di primo e secondo grado composti da: insegnanti, operatori dei servizi, familiari e studenti con il compito di collaborare alle iniziative educative e di integrazione previste dal piano educativo.

3 - I gruppi di lavoro hanno compiti di: consulenza e proposta al provveditore agli studi, consulenza alle singole scuole, collaborazione con gli enti locali e le USL per la conclusione e la verifica dell’esecuzione degli accordi di programma (art.13, 39 e 40) per l’impostazione dei PEI, nonché per qualsiasi altra attività inerente all’integrazione degli alunni in difficoltà di appren-dimento. 4 - Predispongono annualmente una relazione da inviare al Ministero della pubblica istruzione ed al presidente della giunta regionale

Articolo 2: Individuazione dell’alunno come persona handicappata All’individuazione dell’alunno come persona handicap-pata, al fine di assicurare l’esercizio del diritto all’educa-zione, all’istruzione e all’integrazione scolastica, di cui agli art. 12 e 13 della legge 104 del 1992, provvede lo specialista, su segnalazione dei servizi di base, anche da parte del competente capo di istituto, ovvero lo psicologo esperto dell’età evolutiva, in servizio presso UUSSLL o in regime di convenzione con le medesime, che riferiscono alle direzioni sanitaria e amministrativa, per i successivi adempimenti entro il termine di dieci giorni dalla segnalazione.

Articolo 4: Profilo dinamico funzionale (PDF) Viene compilato, dopo il primo periodo di inserimento scolastico: dall’unità multidisciplinare; dai docenti curriculari; dagli insegnanti specializzati della scuola; con la collaborazione dei genitori. Indica il prevedibile livello di sviluppo che l’alunno in situazione di handicap dimostra di possedere nei tempi brevi ( 6 mesi ) e nei tempi medi ( 2 anni ). Sulla base dei dati riportati nella diagnosi funzionale, descrive in modo analitico i possibili livelli di risposta dell’alunno in situazione di handicap riferiti alle relazioni in atto e a quelle programmabili.

Circolare del Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca, del 5/10/2004 avente come oggetto : “INIZIATIVE RELATIVE ALLA DISLESSIA” La circolare è indirizzata ai Direttori degli Uffici Scolastici Regionali e sottolinea la necessità che i soggetti dislessici possano usufruire a scuola di strumenti compensativi e dispensativi. Definisce la dislessia come difficoltà specifica nella lettura, nella scrittura e, talvolta, nel processo di calcolo, che può essere valutata con il protocollo diagnostico messo a punto dall’AID (Associazione Italiana Dislessia) e dalla SINPIA.

Sottolinea che spesso tali difficoltà vengono attribuite ad altri fattori quali negligenza, scarso impegno o interesse, comportando ricadute a livello personale: abbassamento dell’autostima, depressione o comportamenti oppositivi, che possono determinare un abbandono scolastico o una scelta di basso profilo rispetto alle potenzialità. Sollecita l’utilizzo di ulteriori strumenti durante il percorso scolastico, in base alle fasi di sviluppo dello studente ed ai risultati acquisiti. Auspica che vengano poste in essere iniziative di formazione al fine di offrire risposte positive al diritto allo studio e all’apprendimento dei dislessici, nel rispetto dell’autonomia scolastica.

Circolare del Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca, del 5/01/2005 avente come oggetto : “INIZIATIVE RELATIVE ALLA DISLESSIA” Si precisa che per l’utilizzazione dei provvedimenti dispensativi e compensativi possa essere sufficiente la diagnosi specialistica di disturbo di apprendimento (o dislessia) e che tali strumenti debbano essere applicati in tutte le fasi del percorso scolastico, compresi i momenti di valutazione finale.

Esprime perplessità sull’art Esprime perplessità sull’art. 4 (sostegno in deroga al rapporto insegnanti-alunni) applicato sulla base esclusiva di certificati attestanti la particolare gravità. Ribadisce la validità della legge 449/97 che fissa la dotazione organica degli insegnanti di sostegno nella misura di 1/138 alunni frequentanti gli istituti scolastici.

Nota del Consiglio di Stato 29 agosto 2005 su: “MODALITA’ E CRITERI PER L’INDIVIDUAZIONE DELL’ALUNNO COME SOGGETTO PORTATORE DI HANDICAP AI SENSI DELL’ART. 35, COMMA 7, DELLA LG. 289 DEL 27 DICEMBRE 2002” (Lg. Finanziaria del 2003) Il Consiglio di Stato sottolinea che : Presupposto per l’applicazione della legge 104/92 è l’INDIVIDUAZIONE del soggetto avente diritto. Visto che si è rilevata una difformità nelle procedure a livello regionale che hanno prodotto difformità nella fruizione dei diritti si richiama ad adottare in senso stretto le indicazioni fornite dall’art. 3, Lg. 104/92.

REGOLAMENTO RECANTE MODALITA’ E CRITERI PER L’INDIVIDUAZIONE DELL’ALUNNO O SOGGETTO IN SITUAZIONE DI HANDICAP, ai sensi dell’art. 35, comma 7 della Lg. 289/12/2002 (D.P.C.M., n. 185, 23 febbraio 2006) Recita: “Ai fini dell’individuazione dell’alunno come soggetto in situazione di handicap, le Aziende Sanitarie dispongono, su richiesta documentata dei genitori o degli esercenti la potestà parentale o la tutela dell’alunno medesimo, appositi accertamenti collegiali, nel rispetto di quanto previsto dagli articoli 12 e 13 della legge 104/92”

”Il verbale sottoscritto dai componenti del collegio reca l’indicazione della patologia stabilizzata o progressiva accertata con riferimento alle classificazioni internazionali dell’OMS, nonché la specificazione dell’eventuale carattere di particolare gravità della medesima, in presenza dei presupposti previsti dal comma 3 dell’art. 3” “L’autorizzazione all’attivazione di posti di sostegno in deroga al rapporto insegnanti/alunni, a norma della Lg. 289/2002 art.35, comma 7, è disposta dal Dirigente dell’Ufficio Scolastico Regionale sulla base della certificazione attestante la particolare gravità di cui all’art. 2, comma 2, del presente decreto” → leggi : ACCERTAMENTO COLLEGIALE DA PARTE DELLA COMMISSIONE INVALIDI CIVILI

CIRCOLARE ATTUATIVA DELLA REGIONE LAZIO IN MERITO AL D. P. C. M. n CIRCOLARE ATTUATIVA DELLA REGIONE LAZIO IN MERITO AL D.P.C.M. n.289/2006 art. 35, comma 7 del 12 dicembre 2006 Viene trasmesso ai Direttori Generali delle ASL di Roma e Province il dispositivo del Ministero della Salute che demanda alle Regioni la predisposizione di linee guida per la creazione di commissioni idonee alla valutazione e all’accertamento della disabilità dell’alunno in situazione di handicap. Nello stesso tempo viene formalizzata la costituzione di un Tavolo Interistituzionale sulla Disabilità presso la Conferenza Unificata Stato-Regioni al fine di pervenire ad un modello unico di accertamento attivo delle abilità presenti nella persona disabile.

CRITICITA’: Handicap/Disabilità (ICD 10; ICF); Accertamento dell’avente diritto al sostegno scolastico ( art. 3/104); Nuove linee guida per le disabilità di sviluppo in funzione del livello di gravità e pervasività del disturbo (dsl, dsa, disprassie, etc.); C.M. 2005 sulla dislessia; Rifiuto dell’omologazione come handicappato dei soggetti con disturbi settoriali dello sviluppo; Ambivalenza della famiglia sulla presenza del sostegno, con delega degli aspetti di attivazione di fattori protettivi;

Iter di presa in carico Modifiche all’ordinamento scolastico (Legge di Riforma Moratti); Maggiore eterogeneità della composizione della popolazione scolastica ( vedi flussi migratori con creazione di fasce svantaggiate a forte rischio di insuccesso scolastico); Riduzione progressiva delle risorse sia a livello sanitario che scolastico.

PRESA IN CARICO Secondo il Progetto Obiettivo Materno-Infantile (D.M. 24.4.2000), la tutela della salute mentale in età evolutiva è uno dei compiti fondamentali del SSNN. Nel Lazio ( Piano Sanitario Regionale 2002-2004) questo compito è demandato ai Servizi di Tutela della Salute Mentale e Riabilitazione in Età Evolutiva (TSMREE), attualmente settore specifico del Dipartimento di Integrazione Sociosanitaria e Tutela Materno Infantile, che fornisce secondo il D. Lg. 229/99 prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione, cioè prestazioni in cui l’intervento è composito.

La Unità Operative del TSMREE è la sede operativa per le attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabili-tazione delle patologie neurologiche, neuromotorie di origine centrale e periferica e muscolari, dei disturbi dello sviluppo affettivo e relazionale, delle patologie della sfera cognitiva e dei disturbi neuropsicologici. Ha i seguenti compiti: Attività di prevenzione su tematiche specifiche. Attività di accoglienza e analisi della domanda. Valutazione diagnostica.

Attività di consulenza e sostegno multidisciplinare nelle strutture residenziali a carattere socio-assistenziale (gruppi appartamento, pronta accoglienza, centri socio-riabilitativi ai sensi dell’art. 7 della Lg. 104/92). Interventi necessari a garantire l’assistenza domiciliare ai minori nonché l’applicazione dell’assistenza domiciliare integrata all’area dell’età evolutiva. Attività di prescrizione, verifica e valutazione delle prestazioni riabilitative presso strutture private accreditate ambulatoriali, semiresidenziali e residenziali.

Interventi di orientamento professionale,di program-mazione di attività risocializzanti, espressive e riabilitative ( soggiorni estivi, tempo libero ecc.). Integrazione operativa con i servizi “di confine” (medicina e pediatria di base, medicina preventiva, consultori, DSM, SERT, ecc.). Definizione ed attuazione di programmi terapeutici, riabilitativi e socio-riabilitativi, secondo modalità proprie dell’approccio integrato e nella strategia della continuità terapeutica.

Attività relative alla integrazione scolastica degli alunni disabili ai sensi della normativa vigente ( GLH di Istituto e Operativi). Interventi di tutela dei soggetti in età evolutiva richiesti dalla Magistratura o derivanti da provvedi-menti emanati dalla stessa in collegamento con i servizi sociali del territorio. Attività di rete del servizio sociale con i servizi del Municipio.

Strategie operative: 1) Centralità dell’intervento territoriale che consente di rispondere ai bisogni del bambino/adolescente nel suo ambiente naturale di vita (0-18). 2) Integrazione operativa con i servizi socio-assi-stenziali degli Enti Locali, con il Sistema Scolastico, il Sistema Giudiziario e le Organizzazioni del Terzo Settore. 3) Lavoro in equipe distrettuali multidisciplinari composte dalle seguenti figure professionali esperte nel campo dell’età evolutiva: neuropsichiatra infantile psicologo assistente sociale terapista della riabilitazione nelle sue diverse specificità educatore professionale

Iter di presa in carico: Il primo contatto con il TSMREE può avvenire secondo le seguenti modalità: Segnalazione alla famiglia da parte della scuola; Invio da parte del pediatra o del medico di libera scelta; Iniziativa personale dei genitori. La D.G.R. 398 del 15/2/2000 stabilisce che è possibile accedere ai Centri di Riabilitazione Accredi-tati ex art. 26 con impegnativa del pediatra o del medico di libera scelta.

Fasi successive della presa in carico: Analisi della domanda (assistente sociale) Formulazione ipotesi diagnostica (neuropsichiatra infantile e/o psicologo) Processo diagnostico secondo l’applicazione di protocolli valutativi specifici suddivisi per aree di sviluppo quali quella cognitiva, linguistica, motorio-prassica, relazionale,etc. (psicologo, fisioterapista, logopedista, terapista della neuropsicomotricità dell’età evolutiva, etc.). Eventuale presa in carico globale con la programmazione del progetto terapeutico, che include anche il progetto riabilitativo.

Il progetto terapeutico è flessibile nel tempo rispetto ai bisogni, segue l’iter evolutivo del bambino e del suo disturbo, differenzia ed implementa interventi diversi sia di tipo sanitario che socio-assistenziale. Il progetto riabilitativo ha come scopo prioritario l’intervento sulla disabilità e continua per tutto il tempo in cui è utile e possibile attivare in terapia meccanismi di recupero e/o compenso. La presa in carico globale presuppone la centralità dell’intervento coordinato con le strutture educative, come anche sottolineato dal D.G.R. 398 del 15/02/ 2000 sulla normativa riguardante i Centri Accreditati ex art. 26.