Giuseppe Corlito Coordinatore DSM Area Vasta Sud Est Arezzo, 23.05.07 UN MODELLO DI LAVORO PER LE PROFESSIONI SANITARIE DELLA SALUTE MENTALE: IL CASE MANAGEMENT Giuseppe Corlito Coordinatore DSM Area Vasta Sud Est Arezzo, 23.05.07

UNA NUOVA FASE DEI SERVIZI modificata da R UNA NUOVA FASE DEI SERVIZI modificata da R. Piccione, PREVENZIONE E SALUTE MENTALE, 1998 1945 -1978 MANICOMIO Internamento Abbandono “Poca cura” Infermiere psichiatrico come custode 1979 - 1986 SERVIZI DI PSICHIATRIA “DEBOLI” Cura Infermiere come “distributore di farmaci” 1987 - 1999 DIPARTIMENTI DI PSICHIATRIA Cura e riabilitazione Infermiere professionale come riabilitatore 2000  FUTURO DIPARTIMENTI DI SALUTE MENTALE DI COMUNITÀ Cura-riabilitazione PREVENZIONE Infermiere della salute mentale come case-manager Corlito, Arezzo, 23.05.07

2 SOLUZIONI SUFFICIENTEMENTE “CIVILI” A fronte dell’incremento epidemiologico dei disturbi emotivi e psichici Il servizio centrato sulla medicalizzazione del disagio psichico e quindi sulla diffusione di massa degli psicofarmaci Il servizio centrato sulla comunità e sulle famiglie, che punta a prevenire la destabilizzazione del disagio in disturbo Corlito, Arezzo, 23.05.07

“21 OBBIETTIVI PER IL 21° SECOLO”: una guida di salute pubblica alla politica di salute per tutti nella Regione Europea-O.M.S. Obbiettivo 6: Migliorare la salute mentale. Per l’anno 2020 il benessere psico-sociale di tutta la popolazione dovrebbe essere migliorato e migliori servizi comprensivi (= dipartimentali) dovrebbero essere disponibili e accessibili per le persone con problemi di salute mentale. Corlito, Arezzo, 23.05.07

LA RELAZIONE DI COMUNITÀ Lo spazio definito come “relazione di comunità” si configura come la relazione tra il sistema “servizio” e il sistema “comunità”. Il primo può essere inteso come “sistema di gruppi” pluridisciplinari (equipe). Il secondo può essere inteso come “sistema di gruppi sociali di appartenenza” in primo luogo le famiglie Corlito, Arezzo, 23.05.07

DUE MODELLI DI INTERVENTO DI COMUNITÀ Il lavoro di equipe ( modello prevalentemente europeo) Il case management (modello prevalentemente statunitense) Ovviamente ci sono possibilità di incrociare i due modelli                          Corlito, Arezzo, 23.05.07

Il case management - 1 Il “case management” è definibile come un processo integrato finalizzato ad individuare i bisogni degli individui ed a soddisfarli, nell'ambito delle risorse disponibili, partendo dal riconoscimento della loro unicità Corlito, Arezzo, 23.05.07

Il case management - 2 Si configura come una metodologia d'intervento processuale, articolata in cinque momenti: la valutazione iniziale la costruzione del piano assistenziale individualizzato la messa in atto del progetto assistenziale il monitoraggio la chiusura del caso Corlito, Arezzo, 23.05.07

Il case manager - 1 Nel corso di tale processo, la responsabilità dei servizi forniti all'utente è del case manager, il "responsabile del caso", il quale lo segue in tutti i suoi momenti Corlito, Arezzo, 23.05.07

Il case manager - 2 Tale responsabile può agire esclusivamente come "regista" che valuta, costruisce il piano e segue il caso nel tempo, oppure può essere direttamente impegnato nell'erogazione delle prestazioni È previsto che a lui venga assegnata un'ampia libertà d'azione, che si traduce in potere decisionale su quali prestazioni fornire e nel disporre di un budget da utilizzare come meglio ritiene Corlito, Arezzo, 23.05.07

Il case manager - 3 Il case manager deve poi saper costruire un "pacchetto di prestazioni", offerte da attori diversi, tra loro coerenti e coordinate, il più possibile adatte ai bisogni dell'utente È, inoltre, cruciale la sua capacità di seguire il caso nel tempo, valutare come cambiano le sue condizioni e modificare quando necessario il pacchetto di prestazioni erogate Corlito, Arezzo, 23.05.07

Il case manager - 4 Nello svolgimento di queste diverse funzioni, è fondamentale che il case manager sappia costruire un dialogo costante con l'utente e la sua famiglia Corlito, Arezzo, 23.05.07

Il termine "case management" deriva dall'insieme di due diversi approcci rispetto ai problemi presentati dalle persone affette da disturbi mentali La parola "case" deriva dalla tradizione medico clinica, centrata sulla necessità di prestare le cure necessarie alla singola persona sofferente La parola "management", d'altra parte, deriva da una cultura e da una tradizione assai distanti, che esaltano la necessità di organizzare un programma che permetta di sistematizzare gli interventi nei confronti dei pazienti più gravi e gravosi, per ottenere la massima efficacia possibile Corlito, Arezzo, 23.05.07

I CASI “SERI” L’approccio di comunità, basato sull’equipe, è importante per i casi “seri”, “gravi”, “istituzionali”, “emblematici”, “multiproblematici” o “complessi”, che tendono a permanere nei servizi e per l’intensità dei vissuti che provocano negli operatori richiedono “risposte su piani differenti, tutti ugualmente significativi” e determinano la necessità emotiva (oltre che tecnica) di costituire un gruppo coeso di curanti. A. Correale, IL CAMPO ISTITUZIONALE, 1991. Corlito, Arezzo, 23.05.07

EQUIPE E “OPERATORE CHIAVE” Secondo Correale nell’ambito del gruppo di lavoro sul caso serio nel corso del processo di cura si determina un rapporto privilegiato con un operatore “centrale”, che con il supporto degli altri porta il carico “emotivo” principale Questa può essere una modalità “non burocratica” ed empaticamente fondata di selezione dell’”operatore chiave” (o potremo dire del “case manager”) nell’ambito dell’equipe Questa potrebbe essere una specifica metodologia di incrociare i due principali modelli di lavoro di comunità Corlito, Arezzo, 23.05.07

ANDAMENTO STORICO DEGLI INDICATORI ESSENZIALI (per la popolazione adulta, eccetto i costi che comprendono l’infanzia) Indicatori 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 N° Utenti Tasso/100.000 4.761 2.201 5.056 2.340 6.461 2.940 5.976 2.754 5.782 2.664 5.386 2.493 5.396 2.498 5.403 2.503 4.967 2.305 N° Nuovi Utenti 2.182 1.009 2.441 1.130 2.726 1.240 2.419 1.147 2.325 1.071 2.120 981 2.113 978 1.932 895 1.922 892 N° Prestazioni / N° operatori 107.702 (129) 831.6 116.805 (133) 878.2 127.593 (137) 931.3 158.342 (139) 1.139 152.593 (144) 1.059 120.815 (125) 966 90.893[1] 727 79.826 (124) 643 Indice di proiezione Territoriale Utenti/ricoverati 14.55   4.761/327 17.19 5.056/294 19.17 6.461/337 22.05 5.976/271 19.88 5.386/271 21.4 5.396/252 18.89 5.403/286 16.12 4.967/308 Costi assoluti % FSR ASL £. 10.979.620 2.5% £. 11.545.638 £ .11.545.638 2.7% Dato non pervenuto € 10.923.845 4.1% € 10.806.486 3.38% € 11.380.000 4,4%[2] € 12.200.835 4.04%[3] € 12.375.647 140.125 (130) 1078   23.69   5.782/244 [1] Nel 2005 sono state introdotte nuove procedure per la rilevazione delle prestazioni, tese ad omogenizzare la modalità di raccolta dati in tutte le zone distretto e ad eliminare precedenti ridondanze, in attesa che a livello regionale si codifichi la “prestazione complessa o multidisciplinare”; comunque c’è un calo reale delle prestazioni [2] Per il 2004 l’indice di accesso al FSR è stato calcolato ai sensi del Piano Sanitario Regionale 2005-2007 sul 90% del FSR invece che sul 100% come negli anni precedenti [3] Anche per il 2005 è stato calcolato l’indice di accesso sul 90% del FSR Corlito, Arezzo, 23.05.07

PREVALENZA TRATTATA PER RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI                          Corlito, Arezzo, 23.05.07

PREVALENZA TRATTATA UN ANNO PER RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI Rilevazione 2003 1.449.067 su 3.047.067 ab. adulti Asl 6 Asl 8 Asl 9 Asl 10 Totale Corlito, Arezzo, 23.05.07

UNA VALUTAZIONE Questi dati epidemiologici indicano il problema attuale dei servizi di salute mentale con “vocazione di comunità” Essi devono saper combinare la presa in carico dei casi seri e la risposta ai disturbi emotivi comuni Fare con decisione tale scelta è compito degli amministratori Tale risposta implica obbligatoriamente l’autonomizzazione degli operatori di base in primo luogo gli infermieri: quindi la diffusione su larga scala del case management Corlito, Arezzo, 23.05.07

Il modello toscano: la rete RETE SOC. INFORMALE RETE SOC. FORMALE Op. sociali INDIVIDUALIZZATO PROGETTO Gruppo di lavoro multiprofessionale EQUIPE Modificata da Sirianni, 3.5.2005 C S M S R C D C T APP. AS. SPDC Continuità terapeutica (rete dei presidi) Op. sanitari COMUNITÀ Corlito, Arezzo, 23.05.07

È UN’ORGANIZZAZIONE PER INTENSITÀ DI CURA È un processo di deospedalizzazione Si basa sulla presa in carico Si basa sul case management Sulla continuità del percorso assistenziale (continuità terapeutica) Sulla continuità ospedale-territorio Tale organizzazione è “classicamente” dipartimentale (ciò che è in discussione è la dimensione della catchment area: provinciale o zonale ?; è solo un problema di economia di scala) Corlito, Arezzo, 23.05.07

QUALE INFERMIERE ? Deve avere capacità gestionali e decisionali autonome ( l’infermiere come case manager) Deve avere una formazione nelle tecniche di gestione dei gruppi e psicoterapeutiche di base Deve conoscere le principali metodiche di intervento preventivo e precoce Deve essere esperto nel triage territoriale Deve essere capace di lavorare (e di gestire) con gruppi di lavoro multidisciplinari Corlito, Arezzo, 23.05.07

QUALE FORMAZIONE ? L’infermiere non può che essere un operatore laureato e specializzato Di conseguenza lo sviluppo del master post-laurea in infermieristica per la salute mentale è indispensabile Corlito, Arezzo, 23.05.07