Incontro con gli studenti del Liceo Scientifico T. Taramelli Riflessioni sul tema dell’eutanasia 19 aprile 2008 Prof. Giampaolo Azzoni

Struttura della presentazione ‘Morte’: quando si muore? ‘Eutanasia’: quando si ha eutanasia? V’è un diritto a morire? I problemi della volontà e dell’autonomia.

1. ‘Morte’: quando si muore?

un fenomeno non istantaneo, ma graduale Morte: un fenomeno non istantaneo, ma graduale Il corpo umano non muore tutto contemporaneamente: dalla corteccia cerebrale ad elementi che godono di autonomia funzionale

Morte biologica vs. morte clinica Morte biologica, o assoluta: la scomparsa di ogni attività biologica Morte clinica: morte dell’individuo umano

Quando si ha morte clinica? Esalazione dell’ultimo respiro / Assenza di respiro spontaneo Arresto del battito cardiaco / Asistolia (vs. arresto temporaneo, sincope)

esasperazione della gradualità del passaggio da vita a morte rianimazione per persone con arresto cardiaco: terapie intensive e tecniche biomediche (come i ventilatori che possono tenere a cuore battente persone in coma a tempo indeterminato) esasperazione della gradualità del passaggio da vita a morte

Cessazione di tutte le attività connesse al tripode vitale: Morte 1.: Cessazione di tutte le attività connesse al tripode vitale: attività respiratoria attività cardiocircolatoria attività nervosa (Anche per il diritto fino alla L. 1993/578)

“Morte” 2.: “Morte” corticale Decorticazione Perdita irreversibile dell’attività cerebrale superiore, connessa alla coscienza.

Cessazione definitiva di tutte le attività del cervello. Morte 3.: Morte cerebrale (“whole brain death”) Decerebrazione. Cessazione definitiva di tutte le attività del cervello.

L. 29.12.1993 n. 578 Norme per l'accertamento e la certificazione di morte. 1. Definizione di morte. La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo.

a) stato di incoscienza; D.M. 22-8-1994 n. 582 Regolamento recante le modalità per l'accertamento e la certificazione di morte. 3. Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie. 1. (...) la morte è accertata quando sia riscontrata, per il periodo di osservazione previsto dall'art. 4, la contemporanea presenza delle seguenti condizioni: a) stato di incoscienza; b) assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso oculocefalico e oculovestibolare, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d'innervazione del trigemino, riflesso carenale e respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale fino al raggiungimento di ipercapnia accertata da 60 mmHg con pH ematico minore di 7,40; c) silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG eseguito secondo le modalità tecniche riportate nell'allegato 1; d) assenza di flusso cerebrale preventivamente documentata nelle situazioni particolari previste dal comma 2 dell'art. 2.

4. Periodo di osservazione. 1. La durata del l'osservazione ai fini dell'accertamento della morte deve essere non inferiore a: a) sei ore per gli adulti e i bambini in età superiore a cinque anni; b) dodici ore per i bambini di età compresa tra uno e cinque anni; c) ventiquattro ore nei bambini di età inferiore a un anno. (...) 3. La simultaneità delle condizioni di cui al comma 1 dell'art. 3 - o, nei casi di cui al punto c) del comma 2 dell'art. 2, di tutte quelle esplorabili - deve essere rilevata dal collegio medico per almeno tre volte, all'inizio, a metà e alla fine del periodo di osservazione. La verifica di assenza di flusso non va ripetuta. 4. Il momento della morte coincide con l'inizio dell'esistenza simultanea delle condizioni di cui al comma 3 Nell'accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo, in concomitanza con i parametri clinici riportati in art. 3, deve essere evidenziata la presenza di silenzio elettrico cerebrale definito come «assenza di attività elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata, di ampiezza superiore a 2 microVolts su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di 30 minuti».

5. Arresto cardiaco irreversibile durante il periodo di osservazione. 1. Qualora, durante il periodo di osservazione di cui all'art. 4, si verifichi la cessazione del battito cardiaco, l'accertamento della morte può essere effettuato con le modalità di cui all'art. 1. l'accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell'elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi.

Le persone in stato vegetativo persistente non sono legalmente morte

2. ‘Eutanasia’: quando si ha eutanasia?

è eutanasia solo nel senso etimologico di ‘eutanasia’ Eutanasia pura: aiutare nel morire Morte naturale resa indolore, dolce (es. per sostanze antidolorifiche, cure palliative). Il suo contrario è detto ‘distanasia’. è eutanasia solo nel senso etimologico di ‘eutanasia’

Eutanasia collettivistica Eugenica Economica Criminale Sperimentale Profilattica Solidaristica K. Binding / A. Hoche, La liberazione dell’estinzione di una vita priva di valore, 1922. Ma anche oggi: eutanasia neo-natale e geriatrica.

Tipologia dell’eutanasia Attiva/ commissiva Passiva/ omissiva Consensuale Non consensuale

Eutanasia individualistica / pietosa 1) Passiva: lasciar morire / comportamenti omissivi 2) Attiva: aiutare a morire

Eutanasia passiva consensuale = non è vera eutanasia, ma rifiuto delle cure da parte del paziente 32.  Cost. (...) Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

L. 28 marzo 2001, n. 145. Ratifica ed esecuzione della Convenzione del Consiglio d'Europa per la protezione dei diritti dell'uomo e della dignità dell'essere umano riguardo all'applicazione della biologia e della medicina: Convenzione sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina, fatta a Oviedo il 4 aprile 1997, nonché del Protocollo addizionale del 12 gennaio 1998, n. 168, sul divieto di clonazione di esseri umani. Consentement 5.  Règle générale. Une intervention dans le domaine de la santé ne peut être effectuée qu'après que la personne concernée y a donné son consentement libre et éclairé. Cette personne reçoit préalablement une information adéquate quant au but et à la nature de l'intervention ainsi que quant à ses conséquences et ses risques. La personne concernée peut, à tout moment, librement retirer son consentement

L’eutanasia passiva consensuale non è un problema giuridico, ma può essere un problema etico: abbiamo il diritto etico di rifiutare cure che sappiamo adeguate alla nostra salute?

Così come non è un problema giuridico, MA NEMMENO ETICO il rifiuto dell’accanimento diagnostico-terapeutico

Rifiuto dell’accanimento diagnostico-terapeutico: la deontologia medica Art. 16 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA Accanimento diagnostico-terapeutico – Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita.

Rifiuto dell’accanimento diagnostico-terapeutico: la Chiesa cattolica cosiddetto «accanimento terapeutico», ossia: “certi interventi medici non più adeguati alla reale situazione del malato, perché ormai sproporzionati ai risultati che si potrebbero sperare o anche perché troppo gravosi per lui e per la sua famiglia. In queste situazioni, quando la morte si preannuncia imminente e inevitabile, si può in coscienza «rinunciare a trattamenti che procurerebbero soltanto un prolungamento precario e penoso della vita, senza tuttavia interrompere le cure normali dovute all'ammalato in simili casi». (…) La rinuncia a mezzi straordinari o sproporzionati non equivale al suicidio o all'eutanasia; esprime piuttosto l'accettazione della condizione umana di fronte alla morte. “Evangelium vitae”, 1995, § 65 Documento di riferimento: Congregazione per la Dottrina della Fede, Dichiarazione sull’eutanasia – Iura et bona, 5 maggio 1980

Eutanasia attiva non consensuale: è la forma più grave di eutanasia 575. Omicidio. Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito con la reclusione non inferiore ad anni ventuno.

Eutanasia passiva non consensuale 40. C.P. Rapporto di causalità. (…). Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.

Eutanasia attiva consensuale la “vera” eutanasia, quella che più rileva nel dibattito contemporaneo Quando un soggetto (medico, infermiere, familiare,…) pone termine alla vita di un malato dietro sua richiesta (contestuale o anticipata) al fine di alleviarne le sofferenze.

Eutanasia attiva consensuale Art. 17 CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA - Eutanasia - Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte.

Il divieto di eutanasia attiva consensuale GIURAMENTO DI IPPOCRATE (460 a.C. / 370 a.C.) “Mi varrò del regime per aiutare i malati secondo le mie forze e il mio giudizio, ma mi asterrò dal recar danno e ingiustizia. Non darò a nessuno alcun farmaco mortale neppure se richiestone, né mai proporrò un tale consiglio”.

Art. 580. Istigazione o aiuto al suicidio. Chiunque determina altrui al suicidio o rafforza l'altrui proposito di suicidio, ovvero ne agevola in qualsiasi modo l'esecuzione, è punito, se il suicidio avviene, con la reclusione da cinque a dodici anni. (…). Le pene sono aumentate se la persona istigata o eccitata o aiutata si trova in una delle condizioni indicate nei numeri 1 e 2 dell'articolo precedente. Nondimeno, se la persona suddetta è minore degli anni quattordici o comunque è priva della capacità d'intendere o di volere, si applicano le disposizioni relative all'omicidio

Art 579. Omicidio del consenziente. Chiunque cagiona la morte di un uomo, col consenso di lui, è punito con la reclusione da sei a quindici anni. (…). Si applicano le disposizioni relative all'omicidio se il fatto è commesso: 1. contro una persona minore degli anni diciotto; 2. contro una persona inferma di mente, o che si trova in condizioni di deficienza psichica, per un'altra infermità o per l'abuso di sostanze alcooliche o stupefacenti; 3. contro una persona il cui consenso sia stato dal colpevole estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno.

Tribunale di Roma. Sentenza 17.10.2007 n. 15381 “l'unica soluzione perché la condotta del medico, attuativa della volontà del paziente e causativa della morte di quest'ultimo, possa essere ritenuta di per sé lecita, sarebbe quella di ridisegnare, mediante l'intervento del legislatore, i limiti della fattispecie di cui all'art. 579 c.p., escludendo esplicitamente l'ipotesi del medico che, ottemperando la volontà del paziente, cagioni la morte di quest'ultimo, mentre una previsione incriminatrice così ampia ingloba necessariamente anche questo caso.”

I problemi della volontà e dell’autonomia 3. V’è un diritto a morire? I problemi della volontà e dell’autonomia

Il problema della volontà 3.1. Il problema della volontà L’esercizio di un diritto presuppone la volontà. Ma 1. Quando va manifestata la volontà? 2. Come va manifestata la volontà?

Criteri di legittimità delle DAT Parere del CNB su le “Dichiarazioni anticipate di trattamento” (18 dicembre 2003). Criteri di legittimità delle DAT Il CNB ritiene che le dichiarazioni anticipate siano legittime, abbiano cioè valore bioetico, solo quando rispettino i seguenti criteri generali: A. abbiano carattere pubblico, siano cioè fornite di data, redatte in forma scritta e mai orale, da soggetti maggiorenni, capaci di intendere e di volere, informati, autonomi e non sottoposti ad alcuna pressione familiare, sociale, ambientale; B. non contengano disposizioni aventi finalità eutanasiche, che contraddicano il diritto positivo, le regole di pratica medica, la deontologia. Comunque il medico non può essere costretto a fare nulla che vada contro la sua scienza e la sua coscienza; C. ai fini di una loro adeguata redazione, in conformità a quanto indicato nel punto B, si auspica che esse siano compilate con l’assistenza di un medico, che può controfirmarle; D. siano tali da garantire la massima personalizzazione della volontà del futuro paziente, non consistano nella mera sottoscrizione di moduli o di stampati, siano redatte in maniera non generica, in modo tale da non lasciare equivoci sul loro contenuto e da chiarire quanto più è possibile le situazioni cliniche in relazione alle quali esse debbano poi essere prese in considerazione.

CASSAZIONE – Sezione prima civile 4 ottobre – 16 ottobre 2007, n. 21748 «Ove il malato giaccia da moltissimi anni (nella specie, oltre quindici) in stato vegetativo permanente, con conseguente radicale incapacità di rapportarsi al mondo esterno, e sia tenuto artificialmente in vita mediante un sondino nasogastrico che provvede alla sua nutrizione e idratazione, (…), il giudice può autorizzare la disattivazione di tale presidio sanitario (…), unicamente in presenza dei seguenti presupposti: (a) quando la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre la benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno; e

CASSAZIONE – Sezione prima civile 4 ottobre – 16 ottobre 2007, n. 21748 e (b) sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari, univoci e convincenti, della voce del paziente medesimo, tratta dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona. Ove l’uno o l’altro presupposto non sussista, il giudice deve negare l’autorizzazione, dovendo allora essere data incondizionata prevalenza al diritto alla vita, indipendentemente dal grado di salute, di autonomia, e di capacità di intendere e di volere del soggetto interessato e dalla percezione, che altri possano avere, della qualità della vita stessa».

Il problema dell’autonomia 3.2. Il problema dell’autonomia L’autonomia individuale è l’unico valore? L’essere umano è un’isola? Fino a che punto l’autonomia individuale può spingersi?