Giuseppe Corlito CENTRO FRANCO BASAGLIA Arezzo, 18.04.08 DSM E CURE PRIMARIE: PROGRAMMI ALTERNATIVI PER I DISTURBI EMOTIVI COMUNI (ansia e depressione) Giuseppe Corlito CENTRO FRANCO BASAGLIA Arezzo, 18.04.08

“21 OBBIETTIVI PER IL 21° SECOLO”: una guida di salute pubblica alla politica di salute per tutti nella Regione Europea-O.M.S. Obbiettivo 6: Migliorare la salute mentale. Per l’anno 2020 il benessere psico-sociale di tutta la popolazione dovrebbe essere migliorato e migliori servizi comprensivi (= dipartimentali) dovrebbero essere disponibili e accessibili per le persone con problemi di salute mentale. Corlito, Arezzo, 18.04.08

I cambiamenti epidemiologici Medicina Generale 22% DSM 1,5% Comunità 20-30% 1,5% Corlito, Arezzo, 18.04.08

2 SOLUZIONI SUFFICIENTEMENTE “CIVILI” A fronte dell’incremento epidemiologico dei disturbi emotivi e psichici Il servizio centrato sulla medicalizzazione del disagio psichico e quindi sulla diffusione di massa degli psicofarmaci Il servizio centrato sulla comunità e sulle famiglie, che punta a prevenire la destabilizzazione del disagio in disturbo, in collaborazione coi servizi socio-sanitari di base (MMG, CP) Corlito, Arezzo, 18.04.08

PREVALENZA TRATTATA UN ANNO PER RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI Rilevazione 2003 1.449.067 su 3.047.067 ab. adulti Asl 6 Asl 8 Asl 9 Asl 10 Totale Corlito, Arezzo, 18.04.08

UNA VALUTAZIONE Questi dati epidemiologici indicano il problema attuale dei servizi di salute mentale con “vocazione di comunità” Essi devono saper combinare la presa in carico dei casi seri e la risposta ai disturbi emotivi comuni (ansia e depressione) Tale scelta rimane sul tavolo dei “decisori” La risposta implica l’autonomizzazione degli operatori di base in primo luogo gli infermieri: cioè la diffusione su larga scala del case management Implica anche il coinvolgimento del MMG e la collaborazione con il sistema delle CURE PRIMARIE Corlito, Arezzo, 18.04.08

IL MEDICO DI BASE Il medico di base … dovrà rivestire un ruolo-guida nell’assistenza psichiatrica … la domanda cruciale non è tanto come il medico di base possa integrarsi nei servizi di salute mentale quanto, piuttosto, come lo psichiatra possa collaborare con i servizi distrettuali per aumentare l’efficacia degli interventi del medico di base nella gestione dei pazienti con disturbi psichiatrici” W.H.O., Psychiatry and primary Medical Care, 1973. Corlito, Arezzo, 18.04.08

EPIDEMIOLOGIA DEI DISTURBI DEPRESSIVI Riguardano ~ l’5-8% della popolazione adulta La prevalenza life time riguarda il 18% della popolazione adulta in Italia (Faravelli, 1998) I valori massimi sono tra i 30 e 49 anni (AUMENTO DELL’INCIDENZA TRA I GIOVANI) Spesso (8-30%) i d. depressivi sono misti ad ansia Riguardano ~ il 50% dei Pazienti con disturbo mentale che frequentano l’ambulatorio del M.M.G. Corlito, Arezzo, 18.04.08

EPIDEMIOLOGIA E MMG “GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI MOSTRANO CHE ANCHE IN PRESENZA DI SERVIZI SPECIALISTICI EFFICIENTI E DISPONIBILI I PAZIENTI CONTINUANO A RIVOLGERSI PRINCIPALMENTE AL PROPRIO MMG” “L’APPROPRIATA GESTIONE DELLA DEPRESSIONE NEL SETTORE DELLE CURE PRIMARIE RIVESTE DUNQUE CAPITALE IMPORTANZA PER LA PREVENZIONE E IL MIGLIORAMENTO DELLA SALUTE DELLA POPOLAZIONE” F. Asioli, D. Berardi, Disturbi psichiatrici e cure primarie, PSE, 2007 Corlito, Arezzo, 18.04.08

I PROGRAMMI “STANDARD” I “Molti studi hanno dimostrato che una combinazione di psicoterapia e farmacoterapia è la cura più efficace” Kaplan & Sadock, 1993 Le evidenze scientifiche sulla compliance attestano ciò che i medici hanno sempre saputo (almeno dall’epoca di Balint, 1958), cioè che il “banale” atto medico di prescrizione di un farmaco ha sempre una rilevanza psicologica o psicoterapica in senso lato (confermato dal NIMH Treatment of Depression Research Program, 1994, nei 2 gruppi IMI-CM e PLA-CM). Corlito, Arezzo, 18.04.08

I PROGRAMMI “STANDARD” II Propongono inevitabilmente il rapporto tra servizi di salute mentale della comunità e medici di base, con tutti i problemi di riconoscimento dei disturbi depressivi, di diagnosi corretta, di compentenza diretta nel trattamento farmacologico e/o nel corretto invio ai servizi specialistici. Corlito, Arezzo, 18.04.08

EPIDEMIOLOGIA DEI DISTURBI D’ANSIA Sono uno dei disturbi psichiatrici più comuni ad alta incidenza e prevalenza Secondo il National Comorbidity Study almeno un individuo su 4 soddisfa i criteri diagnostici per un disturbo d’ansia. Il tasso di prevalenza annua è il 17,7% Le donne hanno una probabilità maggiore di avere un disturbo d’ansia (30,5% vs 19,2%) La prevalenza diminuisce col crescere dello status socio-economico Vi è un’elevata comorbidità con i disturbi da alcol e da sostanze Corlito, Arezzo, 18.04.08

IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI D’ANSIA Come per la maggior parte dei disturbi psichiatrici il trattamento di elezione è una combinazione di farmacoterapia e psicoterapia o trattamenti psicosociali In molti disturbi d’ansia è stata dimostrata l’efficacia della combinazione di farmaci antidepressivi e terapia cognitivo comportamentale Corlito, Arezzo, 18.04.08

DECORSO ED ESITI Per molti disturbi d’ansia il decorso è recidivante, con un andamento cronico, che può durare tutta la vita, con una notevole compromissione della qualità della vita, nonostante i trattamenti forniti. Sono sempre più frequentemente descritte forme “resistenti” alla farmacoterapia o in cui la prosecuzione della terapia, anche per 1 anno, non protegge dalla ricaduta (ad es. il dist. da panico secondo vari studi recidivano dal 30 al 90% dei casi alla sospensione del farmaco). Spesso il decorso è complicato dalla depressione o dall’uso dell’alcol e delle altre sostanze psicoattive Corlito, Arezzo, 18.04.08

CONSEGUENZE I servizi di salute mentale devono essere “dipartimentali” (dentro e fuori l’ospedale) e “comunitari” (capaci di coniugare le risorse formali a quelle informali). Di fronte a problemi al alta incidenza e prevalenza come quelli depressivi o d’ansia non vi saranno mai quadri professionali sufficienti per quanto le risorse disponibili possano aumentare. Corlito, Arezzo, 18.04.08

I PROGRAMMI “STANDARD” Propongono inevitabilmente, per essere centrati sui farmaci, il rapporto tra servizi di salute mentale della comunità e medici di base, con tutti i problemi di diagnosi corretta, di competenza diretta nel trattamento farmacologico e/o nel corretto invio ai servizi specialistici. Ulteriore problema si pone nella fase di dimissione dal servizio ( saturazione delle risorse ). Corlito, Arezzo, 18.04.08

I PROGRAMMI “ALTERNATIVI” Sono una “invenzione” della psichiatria sociale, quando negli anni 70 del secolo scorso in tutto il mondo si è posto il problema del superamento degli ospedali psichiatrici (Hudolin, 1985). Oggi per estensione intendiamo tutti i programmi che o si affiancano o “sostituiscono” quelli standard. Corlito, Arezzo, 18.04.08

I PROGRAMMI “ALTERNATIVI” ESEMPI: I gruppi di auto-mutuo-aiuto I gruppi multifamiliari Gli interventi psicoeducazionali Gli interventi sociali di rete La comunità “terapeutica” territoriale Corlito, Arezzo, 18.04.08

I PROGRAMMI ALTERNATIVI Tutti i programmi alternativi possono essere combinati con i trattamenti standard e per alcuni di essi è stato dimostrato che possono essere efficaci e migliorare l’efficacia dei trattamenti standard in particolare per quanto riguarda i disturbi depressivi (Gigantesco, 2004) e i disturbi d’ansia (Corlito, 2008). Corlito, Arezzo, 18.04.08

PROGRAMMA A TERMINE DEI DISTURBI D’ANSIA VISITA PSICHIATRICA assessment diagnostico farmacoterapia monitoraggio e follow-up Medico di famiglia GRUPPO PSICOEDUCAZIONALE Una seduta con i familiari DIMISSIONI DAL SERVIZIO TRAINING CON CONDUTTORE E CIRCLE TIME per il controllo della respirazione e per il rilassamento (8 sedute); esposizione graduale (2-3 sedute); prevenzione delle ricadute (1 seduta) GRUPPO DI AUTO-AIUTO INTERVENTI SPECIFICI riduzione dello stress problem solving …….. Corlito, Arezzo, 18.04.08

I programmi “alternativi” nel DSM di Grosseto Vengono tenuti 3-4 “corsi” per i disturbi d’ansia all’anno Sono stati attivati 7 gruppi di auto-aiuto per persone portatrici di disturbo d’ansia e 4 per persone con disturbi depressivi Nel complesso i gruppi di auto-aiuto sono 21 ad oggi, di cui 4 sono gruppi multifamiliari Essi sono sistematicamente valutati con il questionario VAMA ISS Corlito, Arezzo, 18.04.08

I programmi “alternativi” nel DSM di Grosseto I dati dei programmi “a termine” di Grosseto depongono per una buona risposta paragonabile a quelli specifici della letteratura. Dal punto di vista delle risorse impiegate è molto più economico dei programmi standardizzati “secondo G. Andrews” (1994), sperimentati con successo anche in Italia in un servizio pubblico (Piacentini & coll., 1999, 2002, 2002). Stiamo lavorando per verificare la “tenuta” dei dati del follow up a lungo termine (Lussetti, 2007). Corlito, Arezzo, 18.04.08

ZONA 1 (COLLINE METALLIFERE) “ARMONIA” D.ANSIOSO/DEPRESSIVO     ZONA 1 (COLLINE METALLIFERE) “ARMONIA” D.ANSIOSO/DEPRESSIVO “LA PRIMAVERA” D.ANSIOSO ZONA 2 (COLLINE DELL’ALBEGNA) “BRUTTO ANATROCCOLO” D.PSICOTICO “AMA” D.DEPRESSIVO “IL SOLE” D.ANSIOSO “AMA FAMIGLIE” SOSTEGNO ZONA 3 (AMIATA GROSSETANA) 7. “RITROVARSI” DISAGIO PSICO-SOCIALE ZONA 4 (AREA GROSSETANA) 8. “AURORA” D.PSICOTICO 9. “I GIRASOLI” SOLITUDINE 10. “LA LIBELLULA” D.ANSIOSO 11. “GRUPPO FAMILIARI DISABILI” 12. “L’ABBRACCIO” D.DEPRESSIVO 13. “RICOMINCIAMO” D. ANSIOSO “MELAGRANA” D.DEPRESSIVO “IL GELSOMINO” D.DEPRESSIVO “MULTIFAMILIARE CHIMERA” SOSTEGNO SISTEMICO “MULTIFAMILIARE IL CONFRONTO” (SENZA PAZIENTI) “IL BAMBÙ” EVENTI LUTTUOSI “LE ALI DELLA LIBERTÀ” DISTURBI ALIMENTARI “KAOS CALMO 1” D.ANSIOSO “KAOS CALMO 2” D.ANSIOSO  

Corlito, Arezzo, 18.04.08

Corlito, Arezzo, 18.04.08

Il rapporto con il medico di famiglia Sia i programmi standard sia quelli alternativi, qui presentati, pongono il problema del rapporto con il medico di famiglia. Il programma “alternativo” comunque finisce ove possibile con una dimissione. Il programma standard comunque, una volta stabilizzato il paz., implica il ritorno al medico di famiglia. Corlito, Arezzo, 18.04.08

IL SERVIZIO DI CONSULENZA PER IL MMG Consulenza psicologica Servizio di consulenza DSM Unità delle cure primarie Gruppo alla Balint e formazione “a cascata” Corlito, Arezzo, 18.04.08

DSM E CURE PRIMARIE Oggi si può fare un passo avanti Il DSM può essere presente direttamente nell’ambito delle cure primarie con i propri operatori Fornire nell’UCP sperimentale o nell’UMG dell’ultimo accordo regionale sia la consulenza psichiatria e psicologica sia i programmi alternativi Corlito, Arezzo, 18.04.08