Formulazione di un referto Cosa vuole l’utente La refertazione: basi, metodologia e condivisione Cortina D’Ampezzo 24-26 maggio 2007 Formulazione di un referto Cosa vuole l’utente Dr. Claudio Dario Direttore Generale Azienda ULSS n. 9 Treviso

Il referto E’ importante sviluppare cose che servono non solo quelle che piacciono.

La complessità dei sistemi sanitari Prospettiva sociale Prospettiva del professionista Missione Prospettiva del paziente Prospettiva economica

La mission Il servizio di radiologia, per rispondere alla sua mission, deve organizzarsi nella complessa rete che governa il processo che origina, produce e utilizza il referto. Trasformazione da fornitore di prestazioni a fornitore di servizi radicati profondamente nel processo assistenziale, rivolto non solo ai singoli interventi ma al risultato finale per il paziente.

Il referto: che cosa è Il referto è l’atto redatto obbligatoriamente in forma scritta con il quale lo specialista dichiara conformi a verità i risultati degli esami diagnostici ottenuti, unitamente all’interpretazione clinica dei risultati stessi, in relazione al quadro clinico ed all’anamnesi del paziente Ministero della Salute - Linee guida per la Dematerializzazione, Nov. 2006

Il referto: che cosa non è Il referto non è un elenco di risultati, puro esito degli esami diagnostici eseguiti da strumenti, semplice lettura di un dato analitico

Il referto: elementi formali Il referto deve essere Chiaro Corretto Conciso Completo Coerente Competente Condiviso Bonmatì e coll. compito affidato allo specialista in radiologia Schiavon, 2006

Il referto Chi ne ha la proprietà?

Il referto A chi è destinato?

Il referto Quesito diagnostico

Il referto: visto dal paziente Accessibilità

Utilizzo di diversi canali distributivi: il referto digitale Legge n. 59/97: “Gli atti, dati o documenti formati dalla pubblica amministrazione e dai privati con strumenti informatici o telematici,…, la loro archiviazione e trasmissione con strumenti informatici sono validi e rilevanti a tutti gli effetti di legge…” “In tutti i documenti informatici la firma autografa è sostituita dalla firma digitale” Il referto, una volta validato e firmato digitalmente, è disponibile in rete e può essere aperto e consultato solo da chi ne ha titolo (utente, MMG, specialista, operatori agli sportelli dei punti di distribuzione)

Il referto Semantica, sintassi, modellistica organizzativa

Il referto HEALTH OPTIMUM (HO) Standards di contenuti

Conclusioni I problemi giuridici che si affrontano nel cyberspazio sono quelli che si affrontano nel vivere la realtà quotidiana, non c’è la necessità di creare un nuovo diritto, ma l’esigenza di adattare gli strumenti classici alla nuova realtà

Il referto: il contenuto Informazione clinica attinente l’esame richiesto Modalità di esecuzione Descrizione completa sintetica dei reperti in ordine di importanza Conclusione diagnostica Suggerimento per la prosecuzione dell’iter diagnostico

La pluralità dell’utente Il medico curante (MMG o Specialista, ambulatoriale e ospedaliero) Il paziente L’autorità giudiziaria

L’autorità giudiziaria Art. 365 del Codice Penale (Obbligo di referto) “Chiunque, avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere di ufficio, omette o ritarda di riferirne all’Autorità…”

Il referto per l’Autorità Giudiziaria Deve essere fatto pervenire all’autorità giudiziaria entro 48 ore o immediatamente se il ritardo può causare pericolo Deve indicare La persona alla quale è stata prestata assistenza Il luogo, il tempo e tutte le circostanze dell’intervento e del fatto I mezzi con i quali è stato commesso Gli effetti che ha causato o può causare

Il medico curante Art. 59. Rapporti con il medico curante. “Il medico che presti la propria opera in situazioni di urgenza o per ragioni di specializzazione a un ammalato in cura presso altro collega, previo consenso dell’interessato, è tenuto a dare comunicazione al medico curante o ad altro medico eventualmente indicato dal paziente, degli indirizzi diagnostico terapeutici attuati e delle valutazioni relative …” Codice deontologico, 1998

La scheda sanitaria Il DPR n. 270 del 28 luglio 2000 introduce la scheda sanitaria, con l’obbligo giuridico, a carico del medico convenzionato del SSN, di inserirvi tutti i dati relativi allo stato di salute per ciascuno degli assistiti, quale strumento tecnico-professionale finalizzato a migliorare la continuità assistenziale

Il referto per il medico curante Il medico curante richiede un referto composto da termini tecnici corretti, comprensibili, standardizzati e univoci, con la formulazione di ipotesi diagnostiche plausibili e di suggerimenti per eventuali altri accertamenti.

Il paziente: Carta dei Servizi (D.L. n. 163/95) “ Il paziente ha diritto di ottenere dal sanitario informazioni complete e comprensibili in merito alla diagnosi, alla terapia proposta ed alla relativa prognosi “

Il referto per il paziente Il paziente, sia per il miglioramento delle condizioni socio-economiche che per lo sviluppo dei mezzi di informazione e di divulgazione, ha maturato la volontà di contare nella gestione della salute e chiede di entrare a pieno titolo nel processo comunicativo, che vuole tempestivo, chiaro e ottenibile con diverse modalità distributive.

Il referto per il paziente: Tempestività Non il prima possibile, ma in tempo utile per la diagnosi e la terapia, con modalità che consentano il miglior utilizzo del referto nel percorso diagnostico terapeutico

Il referto per il paziente: Chiarezza Il referto deve contenere gli elementi che consentano di indirizzare correttamente ad un appropriato iter l’utente che ne venga direttamente in possesso

Utilizzo di diversi canali distributivi: il referto digitale Legge n. 59/97: “Gli atti, dati o documenti formati dalla pubblica amministrazione e dai privati con strumenti informatici o telematici,…, la loro archiviazione e trasmissione con strumenti informatici sono validi e rilevanti a tutti gli effetti di legge…” “In tutti i documenti informatici la firma autografa è sostituita dalla firma digitale” Il referto, una volta validato e firmato digitalmente, è disponibile in rete e può essere aperto e consultato solo da chi ne ha titolo (utente, MMG, specialista, operatori agli sportelli dei punti di distribuzione)

Conclusioni I problemi giuridici che si affrontano nel cyberspazio sono quelli che si affrontano nel vivere la realtà quotidiana, non c’è la necessità di creare un nuovo diritto, ma l’esigenza di adattare gli strumenti classici alla nuova realtà