La refertazione: le attese del medico prescrittore M.Luciana Zollino Med. Medicina Generale Belluno

Il ruolo del Radiologo produzione di immagini interpretazione comunicazione

è possibile migliorarne la qualità e renderlo più efficace? Il referto Mezzo di comunicazione principale tra radiologi e clinici è possibile migliorarne la qualità e renderlo più efficace?

L’importanza del quesito clinico Un quesito clinico corretto notizie clinico-anamnestiche rilevanti motivazione all’esame Referto preciso, sintetico e adeguato Comunicazione efficace

L’importanza del quesito clinico Troppo settoriale fuorviante Assente o impreciso referto inadeguato

Il destinatario del referto A chi è rivolto il referto? Con chi comunica il Radiologo? …con il Medico di Medicina Generale? …con lo Specialista del settore? …con il Paziente?

Il ruolo del MMG In una medicina centrata sul paziente (Patient Centered Medicine Vs Disease Centered Medicine) ogni comunicazione MMG-Specialista passa attraverso il Paziente

È importante che il referto sia intellegibile al MMG, che generalmente è il primo ad essere interpellato per chiarirne i contenuti

La struttura del referto referti rigidi strutturati a griglia Vs referti liberi con differenze sostanziali di lessico, forma e struttura

La struttura del referto È possibile concordare una struttura di fondo omogenea, rispettata e condivisa, che insieme valorizzi la professionalità del Radiologo e garantisca la comprensione dei Medici richiedenti?

Come vorremmo un referto?

… CHIARO espresso in termini tecnici standardizzati, di univoca interpretazione, condivisi tra Radiologi della stessa équipe e Medici prescrittori l’uso di sigle, acronimi e tecnicismi può risultare incomprensibile ai medici richiedenti se non ne viene spiegato il significato clinico >

TC LOMBARE per lombalgia persistente Esame acquisito mediante scansioni dirette e mirato allo studio degli spazi intersomatici compresi tra L4-S1. A livello L4-L5 protrusione circonferenziale del disco che impronta il sacco durale e occupa parzialmente i forami di coniugazione riducendone minimamente l’ampiezza. Non protrusioni erniarie. A livello L5-S1 protrusione circonferenziale del disco con bulging che occupa parzialmente il forame di coniugazione omolaterale riducendone minimamente l’ampiezza e fenomeni di appoggio sul sacco durale.

ECOGRAFIA EPATICA con m.d.c. […]dopo somministrazione di m.d.c., la lesione al VI segmento, ipoecogena all’esame basale, presenta intenso ed omogeneo enhancement in fase arteriosa precoce e tardiva (a 15 e 30 sec), con wash out in fase sinusoidale (fino a 180 sec). Il comportamento contrastografico conferma il sospetto di lesione primitiva epatica (HCC).

… COMPLETO non solo finalizzato al quesito clinico, ma descrittivo anche della normalità, con parametri oggettivi misurabili e confrontabili nel tempo per minimizzare le interpretazioni personali

… SINTETICO dove i vari aspetti semeiologici siano inquadrati in un preciso contesto clinico e i reperti patologici riportati in ordine di importanza >

RNM ANCA DX + RNM ANCA SN per coxalgia. Esame condotto mediante sequenze sui piani assiale e coronale anche con tecnica a soppressione del tessuto adiposo. Alterazione del segnale in corrispondenza dell’acetabolo di sinistra sottoforma di ipointensità del segnale nelle T1 dipendenti e netta iperintensità nelle T2 a soppressione del grasso. È presente analoga alterazione del segnale in corrispondenza della testa femorale per un tratto di circa 15 mm.

Richiesta esterna per controllo di meningioma seno cavernoso destro asportato nel …. RNM ENCEFALO E TRONCO ENCEFALICO senza e con gadolinio. Rispetto al precedente del …/…/…, sembra minimamente aumentato di dimensioni il tessuto solido con enhancement medio-basale temporale dx, che presenta diametro massimo nel piano coronale di 9.5 mm e nel piano assiale di 12.5 mm. Fini strie iperintense in T2 a decorso assiale, bilaterali e simmetriche negli emisferi cerebellari senza enhancement, di incerto significato. Non ulteriori alterazioni di morfologia e segnale encefalico né ulteriore enhancement patologico dopo mdc.

… con espressi: una conclusione diagnostica o un’ipotesi compatibile l’indicazione dell’esame più appropriato, nel campo della diagnostica per immagini, a risolvere il problema clinico del Paziente >

ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO per diarrea. Non reperti patologici addominali. Non versamento peritoneale. Si consiglia visita gastroenterologica.

… Il referto dovrebbe contenere degli indicatori minimi di qualità dell’esame tecniche e metodiche usate condizioni limitanti l’accuratezza diagnostica limiti dell’indagine eventuali artefatti >

ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO per follow-up oncologico in paziente con nefrectomia destra per ca. Esame ostacolato dalla costituzione del paziente e dall’abbondante meteorismo intestinale. Per quanto è possibile valutare, non lesioni focali a carico degli organi parenchimatosi dell’addome superiore. Colecisti normodistesa con calcolo di circa 15 mm. Non dilatate le vie biliari. […]

… Indicazione se si tratta di: esame di controllo primo esame sicurezza che sia stato valutato un precedente, indipendentemente dall’operatore primo esame esame di integrazione

un referto completo ed efficace… RX TORACE (CONTROLLO) per recente influenza con bronchite a lente risoluzione e rumori umidi persistenti a sn. Rispetto al precedente esame del …/…/…, quadro radiologico sostanzialmente invariato. In particolare: non segni di lesioni pleuro-polmonari con carattere di attività; seni costo-frenici liberi; disegno vascolare polmonare diffusamente accentuato, associato a prevalenza degli emidiametri trasversi del cuore, come da segni di sovraccarico venoso del piccolo circolo da possibile insufficienza cardiaca.

domande aperte È giusto che il Radiologo non esegua l’esame se sprovvisto di indicazione clinica?

domande aperte È ragionevole, in caso di dubbio, inviare il Paziente con un preciso quesito clinico e lasciare al Radiologo la scelta dell’esame più appropriato?

…infine È possibile una via di comunicazione alternativa diretta tra Radiologo e MMG al di fuori delle iniziative personali e dei canoni conosciuti? Importanza del dialogo e del confronto tra Medico prescrittore e Radiologo

Grazie per l’attenzione