LA “COLLABORATIVE CARE” DELLA DEPRESSIONE NELLA COMUNITÀ Giuseppe Corlito Commissione regionale per il governo clinico della salute mentale della Regione Toscana Direttore DSM ASL 9 di Grosseto Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 BISOGNI DELLA MG Avere una consulenza sul campo (Asioli F., 2006) Avere la certezza di poter inviare allo specialista senza che questo “sequestri” il paziente nel setting specialistico (Asioli F., 2006) Necessità di formazione continua (Asioli F., Berardi D., 2007) Il grosso dei disturbi emotivi comuni rimarrà in carico alla MG (Faravelli M., 2004; Corlito G. et al., 2006) Le esperienze di consulenza (anche “rapida”) dei DSM alla MG “dall’esterno” non saturano questi bisogni (Bologna, Genova, Grosseto, Arezzo) G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 Le politiche devono incorporare la salute mentale nelle cure primarie Usare le informazioni in funzioni di advocacy e sensibilizzare politici, amministratori e operatori sull’importanza dell’integrazione Fornire una formazione adeguata Gli obiettivi delle cure primarie devono essere limitati e fattibili I servizi psichiatrici devono essere disponibili a supportare gli MMG I pazienti devono avere accesso ai farmaci psicotropi L’integrazione è un processo non un evento Il ruolo del responsabile del servizio di salute mentale è cruciale Collaborazione con altri settori socio-sanitari Sono necessarie risorse umane e finanziarie LA POLITICA DELL’OMS G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

IL PERCHE’ DEL RITARDO ITALIANO (Asioli 2007) I DSM dopo la chiusura degli OP si sono occupati di disturbi mentali gravi, trascurando i pazienti con disturbi di minore gravità Ritardo culturale della psichiatria italiana sul ruolo dei MMG nel trattamento Organizzazione “individualista” dei MMG e ruolo “debole” rispetto all’Ospedale Collaborazione legata alla sensibilità individuale dei MMG e Psichiatri La collaborazione tra MMG e DSM è strutturata in poche Regioni Molte iniziative hanno limiti strutturali (cosa fare? come fare?), focalizzando su obiettivi inefficaci per il cambiamento. Assenza di sistemi informativi G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

QUALI MODELLI DI COLLABORAZIONE TRA CURE PRIMARIE E SERVIZI DI SALUTE MENTALE?

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 FORMAZIONE DEL PERSONALE DELLE CURE PRIMARIE fornire conoscenze e abilità relativi alla cure dei disturbi psichici (ad es. relative all’uso degli psicofarmaci o di tecniche psicoterapiche). Include la disseminazione di informazioni e linee guida CONSULTAZIONE/LIAISON è una variante della formazione, ma coinvolge gli psichiatri, che entrano in relazione con i MMG nel supportarli nella cura dei singoli pazienti con disturbi mentali. L’invio al servizio psichiatrico è necessario in un numero limitato di casi. SOSTITUZIONE / INVIO la responsabilità principale per la gestione del paziente è affidata allo specialista (spesso psicologo ma anche psichiatra) per la durata del trattamento. G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 COLLABORATIVE CARE è un pacchetto di interventi integrati, che si basa non solo su MMG e psichiatra, ma anche su un case manager (infermiere cure primarie) : formazione dei clinici e supporto alle decisioni cliniche della medicina di base educazione del paziente monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente valutazione costante dell’aderenza terapeutica strutturate e “attive” visite di controllo case manager in diretto contatto con MMG e riceve supervisioni dallo specialista G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 CRITICITÀ FORMAZIONE È inefficace da solo (sia come disseminazione di linee guida che come corsi “brevi”) CONSULTAZIONE /LIAISON Mancanza di evidenze sull’efficacia: probabilmente non modificano i comportamenti professionali dei MMG SOSTITUZIONE/INVIO Dipende dalla disponibilità di cure psicologiche specialistiche ed inoltre non modifica il comportamento professionale dei MMG CURA COLLABORATIVA E’ il modello con maggiori prove di efficacia, ma richiede un adattamento ed è il più costoso G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

LE COMPONENTI ATTIVE DELLA CURA (Griffiths & Chritsiensen, 2008) Case management (un infermiere che mantiene contatti con il paziente, monitora i progressi, dà feed back al MMG, incoraggia l’aderenza al trattamento) Intensificazione della cura (l’uso di specialisti – psicologi o psichiatri – per terapie specialistiche come psicoterapie) Auto aiuto guidato (materiale di auto aiuto basato su computer o fornito dall’infermiera), l’auto aiuto è sempre il miglior intervento nella comunità Monitoraggio sistematico da parte di una figura professionale diversa dal MMG (ad esempio l’infermiera) dei progressi del paziente Revisione dei ruoli di cura tradizionali: l’infermiere assume il ruolo del case manager Attenzione alle preferenze del paziente nella cura G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 IL MEDICO DI BASE Il medico di base … dovrà rivestire un ruolo-guida nell’assistenza psichiatrica … la domanda cruciale non è tanto come il medico di base possa integrarsi nei servizi di salute mentale quanto, piuttosto, come lo psichiatra possa collaborare con i servizi distrettuali per aumentare l’efficacia degli interventi del medico di base nella gestione dei pazienti con disturbi psichiatrici” W.H.O., Psychiatry and primary Medical Care, 1973. G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

UNA ESPERIENZA GROSSETANA (2005) Ambulatorio di consulenza “rapida” specialistica su richiesta dei medici di medicina generale per i Disturbi Emotivi Comuni Caratteristiche: 7 giorni max di lista d’attesa Rapida risposta Presa in carico solo quando necessario Ottimizzazione della prescrizione Trattamento non solo farmacologico G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

Qualora lo ritenga necessario il MMG telefona MODALITA’ DI ACCESSO Qualora lo ritenga necessario il MMG telefona al n° 331-6589551 o al n° 0564-485569 Risponde un collega psichiatra il quale può: Prenotare un appuntamento con lista d’attesa ridotta da poche ore a 6 giorni max Fornire una rapida consulenza telefonica G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

ALCUNI DATI RELATIVI AL 2009 Percentuale maschi / femmine G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI Disturbi d’Ansia Disturbi dell’Umore Minori Nessuna Patologia Disturbi dell’Umore Maggiori Altri G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 Percentuale della presa in carico da parte del DSM G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

Tipologia della presa in carico G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

Tipologia della non presa in carico G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

Utilizzo dell’ambulatori da parte dei MMG Principale criticità G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

L’emergenza “antidepressivi” Relazione Sanitaria Regionale 2000-2002 1919 G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 IL PROGETTO STAR*D Andrew Nierenberg, American Journal of Psychiatry, 2006 È un progetto di effectiveness (e non di efficacy) condotto nel setting della primary care È uno dei più ampi mai svolti sul trattamento della depressione, ha seguito per sei anni oltre 4 mila pazienti che si erano rivolti per un aiuto a centri americani Queste persone provenivano dal “mondo reale”, cioè spesso avevano altri disturbi oltre alla depressione e potevano scegliere tra i vari trattamenti (al contrario di quanto avviene nei trail clinici controllati), sono stati all'inizio curati con un classico inibitore del riassorbimento della serotonina (citalopram). L’episodio depressivo è stato superato da 3 persone su 10. Chi non migliorava ha ricevuto una dose più alta, oppure un altro SSRI o uno di un'altra classe (venlafanxina). Chi di nuovo non migliorava ha ricevuto un altro trattamento ancora. E avanti così per quattro volte. Alla fine, 6 pazienti su 10 sono usciti dall'episodio depressivo, ma, nel corso del tempo, il 50% è ricaduto. Giovanni Fava, docente di psicologia clinica all'Università di Bologna e di psichiatria alla State University di Buffalo, commenta «si è visto che la risposta ai farmaci è molto più scarsa di quello che si pensava e le ricadute più numerose». G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 LE CONCLUSIONI DI NIERENBERG Giornate Pisane di Psichiatria, 5 giugno 2009 La remissione rimane il gold standard con risultati modesti (30%) Rimane rilevante il problema della ricaduta (50%) e la sua crescita esponenziale Occorre procedere a trattamenti “aggressivi” per almeno 6-8 settimane Occorre la costanza del trattamento anche ripetuto Le differenze farmacologiche non producono differenze cliniche, soprattutto nella stessa classe farmacologica L a precocità del trattamento migliora la prognosi G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

LA DEPRESSIONE È UNA PATOLOGIA CRONICA ? L’alto tasso di recidiva fa della depressione un disturbo recidivante e dunque cronico La depressione sarà la seconda causa di invalidità entro il 2020 Secondo l’OMS la depressione è la prima causa di disabilità (misurata in anni di vita attiva persi, YLD) in tutti i paesi del mondo G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

È NECESSARIO UN CAMBIO DI PARADIGMA Per molto tempo abbiamo pensato alla depressione secondo il paradigma del diabete, cioè al paz. manca qualcosa di biochimico che deve essere aggiunto Dobbiamo pensare, invece, al paradigma della cardiopatia, che dipende dallo stile di vita (stress, vita sedentaria, alimentazione sbagliata tendente all’obesità) (G. Fava, 2006; A. Fagiolini, 2008; G. Corlito, 2010) G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 ALCUNE CITAZIONI “le fasi precoci della malattia costituiscono un periodo importante sia in relazione agli esiti della malattia e al destino futuro di ogni singola persona malata sia sotto il profilo della ricerca” Clarke & O’Callaghan, 2003 “…arrivavo sulla scena troppo tardi; la maggior parte del danno era fatta” Mc Glashan, 1996 “Lo psichiatra vede troppi stati finali e si confronta professionalmente con troppi pochi stati prepsicotici” Sullivan, 1927 G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

LE LINEE GUIDA SUGLI ESORDI PSICOTICI Le principali linee guida sulla diagnosi e il trattamento dei disturbi psicotici (Australiane, Neozelandesi, NICE) riflettono questo punto di vista e ci sono oggi numerose evidenze scientifiche Anche le linee guida italiane (SNLG, Gli interventi precoci nella schizofrenia, Ministero della salute, 2007) sono d’accordo “perché limitare gli interventi precoci alle psicosi? tutti i disturbi psichici vanno trattati il più precocemente possibile” Ian Falloon, AILAS, 2006 G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 L’INTERVENTO PRECOCE La depressione è sotto-diagnosticata e sotto-trattata, soprattutto nel setting della MG, dove la maggioranza dei casi rimane in carico La precocità dell’individuazione, dell’intervento e del trattamento appropriato può promuovere la remissione, prevenire la ricaduta, ridurre il peso emotivo ed economico della depressione (Halfin A., 2006). G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 ALTERNATIVE Si stanno affermando studi sull’applicazione di tecniche alternative (interventi psicoterapici o psicoeducazionali limitati nel tempo) o combinate con i farmaci anche nel setting della MG. Proposta della psicoterapia cognitivo comportamentale breve nel setting della MG sostenibile economicamente (L. Layard, Depression Report, London School of Economics, 2006) G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

ACCORDO REGIONE MG PER LA MEDICINA DI INIZIATIVA IN TOSCANA È stato raggiunto un accordo che affida prima sperimentalmente ad un “modulo” (10 MMG per 10.000 abitanti) per distretto i percorsi delle malattie croniche “sotto osservazione” (diabete, scompenso cardiaco, PBCO, ipertensione, ictus), con la previsione di estendere entro il 2011 l’organizzazione “modulare” a tutta la MG È l’applicazione del Chronic Care Model G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

PROPOSTA DI BAGNO VIGNONI (2009) Inserire il percorso della depressione in ogni modulo della MG Un consulente psichiatra in ogni modulo (una volta la settimana per le consulenze e 2 ore al mese per la formazione sul campo) Un infermiere esperto nelle tecniche psicoeducazionali in ogni modulo o uno psicologo esperto nella CBT o nella IPP Telefono dedicato alla MG al CSM G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 RISORSE Ogni CSM competente territorialmente individua per il modulo sperimentale un medico e un infermiere “dedicato” Per una annualità i fondi regionali per le sperimentazioni della salute mentale potrebbero essere dedicati a questo impegno (ad es. per 8 h settimanali per modulo di uno specialista convenzionato si spenderebbero € 22.000) Il costo dell’iniziativa non supera 1 milione di euro per tutta la regione tutto compreso (formazione, operatori dedicati, incentivo alla MG) G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 INDICATORE N. consultazioni per modulo della MG Standard: 500 paz. visitati in consulenza per modulo su 10.000 ab. serviti (5% dell’utenza per modulo) G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010 SPERIMENTAZIONE Nel 2010 è stato approvato il progetto sperimentale relativo al modulo “Grosseto città”, che è ai blocchi di partenza Non appena il modulo sarà stabilizzato per le 5 patologie croniche sotto osservazione, l’idea è di partire con il percorso per la depressione recidivante La sperimentazione va generalizzata e inserita nel prossimo Piano socio-sanitario G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010