Paolo F. Peloso DSM ASL 3 Genovese Firenze, 23 giugno 2011 La psichiatria: dall’Internamento in OPG alle alternative territoriali della Salute Mentale Paolo F. Peloso DSM ASL 3 Genovese Firenze, 23 giugno 2011

1978-2008: gli spettri ritornano “Come gli spettri temuti ed attesi dai nomadi del deserto, les revenants, i malati di mente autori di reato e le istituzioni del loro contenimento ritornano, al termine di una lunga serie di esperienze e di proposte, sotto forma di scomodi ospiti e talora di incubi, a disturbare assetti, consuetudini ed equilibri, sui quali i servizi psichiatrici della Legge 180 si sono in questi anni adeguati” (Ferrannini e Peloso, 2003) 2

Il paradosso e l’alibi dell’OPG: i pazienti spesso più gravi e i problemi più delicati sono fuori dal territorio e dall’orizzonte di responsabilità del sistema di cura. Poteva andare avanti così?

Un percorso inevitabile ma complesso: alcuni problemi sul tappeto

Malattia mentale e comportamenti violenti: l’ineludibile nodo del controllo Prevalenza: 10% vs 2% nella popolazione. Il trattamento dei fattori di rischio specifici e aspecifici riduce la probabilità di atti violenti nei pazienti psichiatrici Alcool, censo, età, genere e istruzione sono più strettamente associati al comportamento violento rispetto ai disturbi psichiatrici. 5

Carcere, OPG e DSM: alcuni problemi sul tappeto La funzione “superdisciplinare” della psichiatria nel carcere. Gli internati in OPG: revenents senza residenza? Le obiezioni “etiche” al curare nella pena… (il dibattito in Francia…) La pericolosità: da giudizio statico a giudizio modulato… (il DSM entra in ballo) Il guadagno secondario della diagnosi psichiatrica. E il problema della qualità delle perizie (De Rosa, 2011)

In quale contesto ragioniamo? Un percorso in controtendenza… Sviluppo in Europa dei sistemi penitenziari e dei sistemi psichiatrico-forensi Reinvestimento nelle istituzioni di “pubblica sicurezza” e più in generale di re-instituzionalizzazione Spinte verso una revisione delle procedure e delle garanzie in tema di trattamenti senza consenso Sviluppo di unità psichiatriche specialistiche per autori di reato in Gran Bretagna e in Francia “sicurezza” individuale e collettiva come risposta alla insicurezza diffusa? 8

In quale contesto ragioniamo? La situazione attuale dei servizi Effetti della crisi economica sui DSM; insufficiente realizzazioni in molte regioni del P.O. 1998-2000 Problemi finanziari, gestionali e culturali nell’uso della residenzialità psichiatrica Les revenents: la rimozione della “questione follia” dall’orizzonte dei servizi Problemi culturali nel rapporto tra istituzioni della cura e istituzioni del controllo 9

Disturbi di personalità: un problema in più… Sentenza n. 9163 Cassazione ud. 25/1/05 - dep. 8/3/05 Anche i “disturbi di personalità”, come quelli da nevrosi e psicopatie, possono costituire causa idonea a escludere o grandemente scemare, in via autonoma e specifica, la capacità di intendere e di volere del soggetto agente ai fini degli art. 88 e 89, sempre che siano di consistenza, intensità, rilevanza e gravità tali da concretamente incidere sulla stessa (…); è inoltre necessario che tra il disturbo mentale e il fatto di reato sussista un nesso eziologico, che consenta di ritenere il secondo causalmente determinato dal primo. (Franco Roberti, magistrato) 10

Alternative all’OPG: la CT, ma non solo! a. La gestione sul territorio come alternativa all’OPG b. La comunità terapeutica come alternativa all’OPG c. La comunità terapeutica dopo l’OPG o il carcere d. La gestione sul territorio dopo l’OPG, (la comunità terapeutica) e il carcere

2. Il lavoro sul campo: apprendere dall’esperienza

Un esempio: l’evoluzione nel nostro CSM pazienti in OPG vs pazienti in CT nel nostro CSM: 20% nel 2009 15% nel 2011 pazienti Autori di Reato in CT nel nostro CSM: 15% nel 2009 33% nel 2011

Prevenire l’invio…. Il caso di Andrea: 20 aa, schizofrenia, nuovo paziente, reato “strambo” e afinalistico, contratto con famiglia e centro diurno come alternativa all’OPG 2. Il caso di Bruno: 20 aa, disturbo narcisistico di personalità, nuovo paziente, reato di spaccio e percosse in famiglia, la comunità terapeutica come alternativa all’OPG 3. Il caso di Rocco, 40 aa, schizofrenia, reato di esibizionismo, paziente in carico, l’SPDC e poi il contratto col CSM come alternativa all’OPG 4. Il caso di Giulio, 85 aa, depressione, nuovo paziente, reato di omicidio, la RSA psichiatrica come alternativa all’OPG

Il confronto tra la storia di Andrea e quella di Bruno 1. Queste vicende, e altre cui avremmo potuto far riferimento, ci pare che dimostrino come la PIC territoriale può spesso rappresentare un’alternativa sufficiente all’OPG 2. La vicenda di Andrea, ed altre analoghe che abbiamo affrontato in questi anni, ci sembrano dimostrare che il passaggio istituzionale per una comunità terapeutica non è in tutti i casi indispensabile perché la PIC territoriale possa rappresentare una valida alternativa all’OPG. 3. La diagnosi di psicosi, e l’esistenza di una stretta relazione tra sintomo e reato, sembrano rendere più facile la gestione extraistituzionale del problema rispetto ad altre diagnosi, come quella di disturbo di personalità.

4. Indispensabile, in entrambi i casi, la presenza della famiglia, in un caso presente come partner di un percorso evolutivo di cura, nell’altro, con modalità più regressive, come “pagatore” in grado di integrare il Servizio pubblico quando questo non può ancora intervenire 5. Nel caso di Andrea, la minaccia dell’OPG sullo sfondo rappresenta il contenitore all’interno del quale diventa possibile un contratto lineare, che prevede tra l’altro l’adesione a una cura che avrebbe dovuto comunque avere luogo. 6. In quello di Bruno, invece, almeno in una fase iniziale un pieno contratto non è possibile, l’adesione al programma appare molto labile, e la “cura” farmacologica diventa, sollevando problemi etici che non possono essere trascurati, un sostituto chimico delle sbarre.

2. Costruire percorsi di uscita…. La storia di Carlo: 55 aa, paranoico, paziente in carico, reato di omicidio, l’OPG, poi la CT, poi l’autonomia La storia di Ettore: 55 aa, paranoico, tossicodipendente, paziente in carico al SERT e poi al CSM, l’OPG e poi la CT. c. La storia di Diego: 45 aa, bipolare, paziente in carico, percosse in famiglia, in OPG nonostante disponibilità a seguirlo del CSM, poi in CT d. La storia di Boris: 20 aa, schizofrenia, nuovo paziente, piccolo furto, OPG, progetto di CT

1. L’evoluzione del quadro clinico e la disponibilità a curarsi Fattori favorevoli alla gestione del caso in ambiente extraistituzionale (né OPG, né CT) 1. L’evoluzione del quadro clinico e la disponibilità a curarsi 2. Il rapporto più stretto malattia / reato 3. La “gravità” del reato 4. L’atteggiamento critico rispetto al reato 5. La storia personale rispetto al reato: fatto occasionale e non abitudine. 6. L’esistenza chiara di una questione di “malattia da curare” 7. L’introiezione dell’autorità e delle regole, anche nella forma della “paura di…” 8. Il contesto: la famiglia e la sua tenuta. 9. Il rapporto col CSM, l’essere stato o meno già in carico 10. Ma anche le caratteristiche del CSM (continuità assistenziale, «forza», caratteristiche organizzative) e la disponibilità del percorso adeguato

Problemi inattesi che vanno emergendo… La non corrispondenza tra «criterio giuridico» e «criterio clinico» di malattia Piccole patologie e grandi reati; grandi patologie e piccoli reati I pazienti “difficili”: una minoranza, ma esistente Il nodo degli anziani: non solo Comunità Terapeutica… I giovani: tutto purché non sia il carcere (questo carcere)….. Garantire percorsi di uscita e contestualmente arginare gli accessi

Alcune questioni clinico/organizzative. 1. Il Magistrato, il perito e il servizio: un rapporto da ripensare alla luce di misure di sicurezza modulate e personalizzate? Non sappia la mano destra quel che fa la sinistra? L’integrazione Magistrato / servizi: a partire da quando, fino a che punto e con quale relazione tra loro? Il perito è il servizio: le esperienze positive, ma anche il rischio di una commistione di ruoli. 2. L’alternativa carcere/OPG in Italia: cosa dice delle caratteristiche cliniche del soggetto? La contraddizione dei “semiinfermi”…. 3. Dove inizia e dove finisce la salute mentale? La questione dei DdP e il senso per loro delle lungopermanenze in CT generaliste. 4. Dopo l’OPG la CT. E poi? Criteri di dimissione. 5. Una questione “meramente” amministrativa: come pesa il fattore “libertà” nel budget residenziale del DSM? Quanto è destinato a rinforzare la tendenza alla re-istituzionalizzazione?

Un progetto per la Liguria 1. Struttura specializzata ad alta intensità di cura a “doppio recinto” per internati in OPG molto delinquenti, e detenuti in carcere con gravi problemi di salute mentale: 20 posti. 2. Struttura specializzata ad alta intensità di cura sul territorio: 20 posti. 3. Progetti personalizzati nei normali circuiti della presa in carico.

Il superamento dell’OPG: implicazioni su tre versanti ripensare il modo in cui il circuito psichiatrico affronta il problema del paziente autore di reato ripensare il modo in cui il mondo giudiziario e peritale affrontano il problema del reo malato ripensare il rapporto tra circuito della cura e circuito del controllo mettere il circuito sanitario penitenziario in grado di curare detenuti affetti da malattia mentale regionalizzare l’OPG attraverso soluzioni graduate 22