L’ identificazione della fragilità: strumento di prevenzione L’ identificazione della fragilità: strumento di prevenzione? Claudio Pedace Direttore Zona Distretto -Arezzo Arezzo 15 dicembre 2012

03/11/11

L’organizzazione: i percorsi I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in elenchi di patologia (diabete mellito tipo II, scompenso cardiaco, BPCO, ictus/TIA, ipertensione arteriosa) Si è scelto di portare avanti una prima fase di progetto orientata su patologie, tecnicamente più semplice, in modo da poter meglio seguire la crescita dell’organizzazione interna ai moduli e delle relazioni interprofessionali nel team I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati pubblicati sul sito delle Aziende Sanitarie La definizione di caso è omogenea in tutta la Regione 03/11/11

Gli strumenti per la prevenzione della non autosufficienza E’ possibile riportare nel modello del CCM strumenti in grado di identificare e prevenire la perdita dell’autosufficienza negli anziani?

fragilità Il concetto di fragilità è stato oggetto di crescente interesse nell’ultimo trentennio e,benché ampio spazio sia stato dedicato dalla letteratura scientifica a questo tema,non è stato raggiunto ancora un pieno accordo circa la definizione e i criteri più corretti per identificarla

I paradigmi di definizione della fragilità Il paradigma biomedico. Fried e Coll.(2004) hanno definito la fragilità come “una sindrome fisiologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla diminuita resistenza agli “stressors” risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli che causano vulnerabilità e conseguenze avverse” ;

I paradigmi di definizione della fragilità Il paradigma bio-psico-sociale. Gobbens e Coll. (2010) definiscono la fragilità come “uno stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta perdite in uno o più domini funzionali (fisico, psichico, sociale), causate dall’influenza di più variabili che aumentano il rischio di risultati avversi per la salute”.

il concetto di fragilità è comunque molto utilizzato e ritenuto clinicamente utile dalla maggior parte delle professioni socio -sanitarie (Medici, Infermieri, Psicologi, Assistenti Sociali) ed ha avuto il merito di contribuire, tra l’altro, a spostare l’ottica da un approccio al paziente anziano centrato sulla malattia o sull’organo ad una visione più integrata globale della salute nei suoi diversi aspetti

L’Anziano fragile Le difficoltà di definizione della “fragilità” sono state a lungo dibattute nella letteratura geriatrica . In una ottica di servizi, tuttavia, è necessario riferirsi ad una definizione di anziano “fragile” che sia semplice e operativa, che permetta l’identificazione dei soggetti in cui è necessario effettuare una Valutazione Multidimensionale (VMD) per costruire un piano individualizzato di assistenza e prevenzione della disabità nella rete dei servizi

L’Anziano fragile La valutazione della fragilità non ha un carattere certificativo ma, piuttosto, un significato di prevenzione e promozione della qualità della vita. Ciò si tramuta in una definizione gestionale della fragilità che ne riconosce la dinamicità e assume di volta in volta una forma diversa a seconda del setting e dell’obbiettivo che si propone

come una unità fisico-emotiva di spazio-tempo L’anziano “frail” come una unità fisico-emotiva di spazio-tempo

Liverpool 2007 What this study adds ? An evidence-based, simple-to-use screening tool consisting of six items has been developed and validated to use in identifying older people at increased risk of emergency admission to hospital. The tool can be used in research to identify individuals for appropriate preventative intervention strategies and in general practice to target resources more effectively.

epidemiologia La prevalenza stimata di fragilità nella popolazione anziana varia ampiamente per la mancanza di uniformità dei criteri utilizzati per la sua definizione. Studi che utilizzano criteri analoghi riportano prevalenze abbastanza comparabili fra l’8 ed il 10%

epidemiologia : il 7,9% nel campione di 5.317 ultra 65enni studiati nel Cardiovascular Health Study -CHS (Fried 2001); l’8,5% in un campione di ultra 75enni inuno studio condotto in Spagna (Jürschik 2010);il 7% in uno studio condotto in tre città francesi su un campione di 6.068 ultra 65enni (Avila-Funes 2008);l’8,8% nello studio InCHIANTI (Cesari 2006

Fragilità come fattore di rischio In uno studio longitudinale, Gill e Coll. (2006) hanno osservato che fra i soggetti definiti fragili secondo i criteri di Fried, il 23% migliora la condizione di fragilità mentre il 13% muore nei 18 mesi successivi. Dopo 4 anni, la percentuale dei soggetti che migliorano scende al 12,9%, mentre la percentuale dei deceduti sale al 20,1%.

Concause di fragilità Sarcopenia stress, acuto e cronico, depressione, bassi livelli di attività o la diminuzione dell’apporto proteico e di micronutrienti isolamento sociale, abuso di alcoolici, fumo, malattie croniche polifarmacoterapia

Fried e Coll. (2001) propongono una definizione operativa utile sia al riconoscimento della fragilità sia all’individuazione di un progetto di cura, configurando un “fenotipo fragile” caratterizzato da cinque punti: 1.Perdita di peso (maggiore di 4,5 Kg. nell’ultimo anno) 2.Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana) 3.Riduzione della forza muscolare (hand-grip) (< a 5,85 e 3,37 Kg. risp. M e F) 4.Ridotta attività fisica (valutabile con la scala PASE) 5.Riduzione della velocità del cammino (su percorso noto >7’’ a percorrere 5 m.) (Fragilità = • + 3 item presenti)

OBIETTIVI DELLA LINEA GUIDA 1) fornire gli strumenti per riconoscere le persone fragili 2) dare indicazioni sui possibili interventi per prevenirne la disabilità

POPOLAZIONE TARGET DELLA LINEA GUIDA Adulti-anziani non disabili UTENTI DELLA LINEA GUIDA Dirigenti delle Aziende Sanitarie e degli Enti Locali, Medici, Infermieri, Assistenti Sociali, Fisioterapisti, Terapisti Occupazionali .

Lo sviluppo delle linee guida Sospettare la fragilità Analizzare la fragilità Prevenire l’evoluzione della fragilità Ospedalizzazione della persona fragile Aspetti di bioetica

1) Sospettare la fragilità Direttamente dai Professionisti Sanitari (approccio di opportunità). Con modalità di screening sulla popolazione target(approccio proattivo).

2) Analizzare la fragilità

3) Prevenire l’evoluzione della fragilità Il punto critico della fragilità è lo straordinario numero di variabili che intervengono a determinare l’aumento della vulnerabilità individuale…… La persona è un sistema complesso, ovvero una rete di componenti eterogenei che interagiscono non linearmente e danno esito a comportamenti “emergenti”, cioè a risultati diversi dalla semplice somma degli input. La “Fragilità” è un comportamento “emergente” la cui prevenzione oggi consiste nello stabilizzare il ‘sistema ‘ stesso nel suo insieme. La semplice correzione di uno dei fattori implicati nel fenomeno fragilità può non essere sufficiente per correggere il fenomeno stesso e per questo, allo stato attuale, l’unicapossibilità di prevenzione è il rinforzo del sistema (Fried e Coll.2009)

4)Ospedalizzazione della persona fragile : discharge planning

MEDICO DI MEDICINA GENERALE MEDICO DI COMUNITA’ (ccordinamento) INFERMIERE TERRITORIALE ASSISTENTE SOCIALE L’Agenzia è costituita da un’èquipe distrettuale che si incontra nella struttura ospedaliera e dalla Direzione Medica di presidio. Tutti i componenti partecipano con le loro competenze alla definizione del problema a all’individuazione del miglior percorso assistenziale post-dimissione. MEDICO DI MEDICINA GENERALE 32

L’Indice prognostico di Flugeman fornisce un indice prognostico della difficoltà esistente alla dimissione dei pazienti ricoverati in ospedale.  Valori di 14.9 +/- 3.2 non presentano difficoltà alla dimissione Valori di 23.5 +/- 4.3 presentano maggiori difficoltà, hanno una degenza prolungata o una mortalità più alta.  Flugelman MY, David B, Harats N, Eliakim M, A simple prognostic index for hospitalised geriatric patients, Gerontology 1986; 32: 272-6 33 33

5) Condivisione delle informazioni e aspetti di Bioetica

Connected Health: la visione di una sanità integrata Ospedale Medici di famiglia ed ambulatori Stato / Regioni Laboratori di Ricerca Let’s take a closer look at the major participants in a Connected Health system. The Connected Patient is at the center and describes patients that better understand health issues and services, can manage their own care and health information, and can navigate within the healthcare ecosystem. Connected Clinician includes all clinical professionals in their delivery of services to patients.  The Connected Hospital includes hospital management and healthcare services in both public and private hospital settings.  Connected Health Information Exchanges focus on interoperability of healthcare information at the local, regional, national, and international levels. Connected Life Sciences and Research includes pharmaceutical and biotech industries, medical product and device manufacturers, healthcare distributors and suppliers, and medical research enterprises. Connected Funder or Payer includes public or private organizations that are responsible for financing and arranging healthcare services. Connected Public Health includes solutions that support government-sponsored public health: for example, epidemiology, environmental surveillance, and infectious disease tracking and management. Finally, Connected Health Authorities includes solutions and policy work relating to departments of health, health ministries, regional health authorities, and other governmental or quasigovernmental agencies. Pazienti Personale Sanitario Centri di riferimento Amministrazione