Infezione da HIV ed AIDS Dott.ssa Anna Azzini Università degli Studi di Verona

HIV: Famiglia Retroviridae, Genere Lentivirus

STRUTTURA GENOMICA DI HIV proteine dell’envelope proteine strutturali enzimi virali Due filamenti identici di RNA; 9,7 kb 3 geni strutturali : gag, pol, env Regioni regolatrici, LTR Geni regolatori ESTREMA VARIABILITA’ GENETICA (eterogeneità) tra isolati provenienti da aree diverse, tra individuo ed individuo e nello stesso individuo

CICLO REPLICATIVO DI HIV

- Linfociti T CD4+ CELLULE INFETTATE: - Linfociti T CD8+ - Linfociti B - Monociti-macrofagi - Cell.dendritiche - Fibroblasti - Cell.gliali - Cell. endoteliali - Precursori emopoietici

TRASMISSIONE Liquidi o materiali infettanti: sangue, sperma, secrezioni vaginali Liquidi o materiali potenzialmente infettanti: lcr, l. sinoviale, l.pleurico, l.amniotico, latte Liquidi o materiali non infettanti: feci, saliva, sudore, lacrime, secrezioni nasali, urine, vomito

TRASMISSIONE: Parenterale (sangue ed emoderivati) Sessuale (rischio maggiore per rapporti omosessuali ed eterosessuali di tipo anale recettivo) Verticale

La possibilità di trasmissione è influenzata da: QUANTITA’ di materiale biologico a cui si è esposti FASE DI MALATTIA del soggetto fonte di esposizione QUANTITA’ DI VIRUS CIRCOLANTE nel paziente fonte Soggetto fonte NON in terapia antiretrovirale

DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HIV DIAGNOSI SIEROLOGICA: si basa sulla determina- zione di anticorpi virus-specifici DIAGNOSI MOLECOLARE: amplificazione genica mediante reazione a catena della polimerasi (polime- rase chain reaction, PCR) ANTIGENEMIA p24: quantificazione della proteina del core p24 nel plasma ISOLAMENTO VIRALE

DIAGNOSI SIEROLOGICA RICERCA DEGLI Ab HIV-SPECIFICI “Finestra sierologica” è il periodo di tempo che inter- corre tra l’inizio dell’infezione e la produzione di Ab La > parte degli individui infetti produce Ab entro 4-8 sett. dal contagio Gli Ab anti-HIV perdurano tutta la vita Gli Ab anti-p24 ed anti-env (gp41 e gp160) sono quelli più precocemente evidenziabili nella fase di sierocon- versione

DIAGNOSI SIEROLOGICA: ELISA o SAGGIO IMMUNOENZIMATICO -Metodo standard di screening per l’infezione da HIV -Sensibilità >99,5% (pochi falsi negativi); specificità 95% -Negativo nel periodo finestra -Risultati possibili: POSITIVO (altamente reattivo) NEGATIVO (non reattivo) INDETERMINATO (parzialm.reattivo) -Se NEGATIVO: soggetto non infetto o periodo finestra -Se POS/INDET: necessario test di conferma  WESTERN BLOT (WB)

GLOBAL SUMMARY of the AIDS EPIDEMICS DECEMBER 2006

ADULTS and CHILDREN ESTIMATED to BE LIVING with HIV in 2006 UNAIDS – WHO 2006

- almost two thirds (63%) of all persons infected with HIV Sub-Saharan Africa - almost two thirds (63%) of all persons infected with HIV - 72% of global AIDS deaths BUT - provision of antiretroviral therapy has expanded dramatically: a tenfold increase since 2003 through 2006 (about 1 million people) Asia - combination of unprotected paid sex and sex between men, along with unsafe injecting drug use, are sustaining the epidemics - half the new HIV infections in China in 2005 occurred during unprotected sex; with HIV spreading gradually from most-at-risk populations to the general population. - the number of HIV infections in women is growing -provision of antiretroviral therapy has increased more than threefold from 2003 (about 16% of people who need medicine)

DONNE ADULTE HIV- POSITIVE 25%-60%

PROPORTIONS of HIV INFECTIONS in DIFFERENT POPULATION GROUPS in 2005

ESTIMATED NUMBER of ADULTS and CHILDREN NEWLY INFECTED with HIV during 2006 UNAIDS – WHO 2006

- The RussianFederation and Ukraine account for about 90% of all people living with HIV in Eastern Europe and Central Asia - Almost 1/3 of new HIV infections are in people aged 15-24 years. An increasing proportion of HIV infections (37%) occurrs during unprotected sex, consequently women ( generally < 25 years) bear a growing part of HIV burden (41% of new infections)

NORTH AMERICA, WESTERN and CENTRAL EUROPE In these two regions the total number of infected people continues to increase, mainly due to the life-prolonging effects of ARVT, the steady number of new HIV infections in North America and an increase in new HIV diagnoses in Western Europe EUROPE - unprotected heterosexual intercourse (56%) About ¾ are among immigrants - unsafe sex between men (35%) About 10%-20% of homosexual men are HIV positive USA risk factors - unsafe sex between men (44%) - unprotected heterosexual intercourse (34%) - non-sterile drug injection (17%) 27% female (about 3/4 attributable to unprotected sex) 73% male (about 2/3 attributable to homosexual intercourse) In 2001-2004,50% of AIDS/HIV diagnoses among African-American and 20% among Hispanics

ESTIMATED ADULT and CHILD DEATHS from AIDS during 2006 UNAIDS – WHO 2006

Provincia Segnalazione Residenza Tasso incidenza Bolzano 250 233 2.9 Trento 304 310 0.9 Belluno 57 78 Padova 898 624 2.2 Rovigo 97 159 1.2 Treviso 332 3.3 Venezia 379 534 1.1 Verona 728 589 2.4 Vicenza 673 746 1.7 Gorizia 20 35 Pordenone 337 168 1.8 Trieste 158 85 3.1 Udine 76 143

DECORSO DELL’INFEZIONE DA HIV tre fasi principali consequenziali: INFEZIONE PRIMARIA DA HIV 2) LATENZA CLINICA (durata 8-10 anni) 3) FASE SINTOMATICA, ovvero Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS)

HIV Infection and Antibody Response --Initial Stage--- ---------------Intermediate or Latent Stage------ IllnessStage-- Flu-like Symptoms Or No Symptoms Symptom-free AIDS Symptoms ---- Infection Occurs ---- <

Infezione acuta da HIV (Primary HIV Infection, PHI) “Periodo di tempo che intercorre tra il momento dell’infezione e l’esaurimento della sintomatologia, quando presente, o la completa sieroconversione; la durata di questo periodo viene considerata di 6 mesi ” CONSIDERAZIONI -Difficile diagnosi (solo HIV-RNA plasmatico) -Spesso non considerata dal Medico specie nella classe di rischio eterosessuale -Elevata contagiosità (si stima che l’11% delle nuove in fezioni siano trasmesse da pz affetti da infezione primaria)

SEGNI E SINTOMI ASSOCIATI ALLA INFEZIONE ACUTA DA HIV -Febbre 96% -Linfoadenopatia 74% -Faringite 70% -Rash maculopapulare 70% -Artormialgie 54% -Diarrea 32% -Cefalea 32% -Nausea, vomito 27% -Epatosplenomegalia 14% -Calo ponderale 13% -Mughetto -Sintomi neurologici Diagnosi Differenziale: - Mononucleosi -Infezione da CMV - S. influenzale

FASE della LATENZA CLINICA: Passaggio segnato dalla  della replicazione virale nel sangue periferico e dallo sviluppo della risposta immunitaria HIV-specifica Durata variabile di 8-12 anni LATENZA clinica NON BIOLOGICA: negli organi linfoidi vi è elevata replicazione virale Fase patogeneticamente importante: progressivo depau- peramento del sistema immunitario, in particolare  di CD4+ e del rapporto CD4+/CD8+ oltre a difetti funzionali a carico degli stessi, dei linfociti B e della serie monoci- to-macrofagica

FASE SINTOMATICA: Il lento e continuo deterioramento del sistema immuni- tario e la progressiva riduzione di CD4+ conducono alla fase sintomatica o Sindrome da Immunodeficienza A- cquisita (AIDS) Sintomi iniziali modesti: perdita di peso, diarrea CD4<200/mm3 : decorso può essere complicato da infezioni opportunistiche (principale causa di exitus) Incremento di tutti i marcatori di replicazione virale

PATOLOGIE DEFINENTI L’AIDS: Candidosi di bronchi, trachea o polmoni Candidosi esofagea Carcinoma invasivo della cervice Coccidiomicosi Criptococcosi extrapolmonare Criptosporidiosi cronica intestinale (>1 mese) Malattia da CMV Malattia da herpes simplex Istoplasmosi disseminata Isosporiasi intestinalecronica Sarcoma di Kaposi Linfoma di Burkitt Linfoma immunoblastico Linfoma cerebrale primitivo Infezione da MAC Tubercolosi Polmonite da P. carinii (PCP) Polmoniti batteriche ricorrenti Leucoencefalite multifocale progressiva (PML) Setticemia ricorrente da Salmonelle Neurotoxoplasmosi Wasting syndrome da HIV

SARCOMA DI KAPOSI

TUBERCOLOSI: IMAGING TB CAVITARIA TB CAVITARIA SPONDILODISCITE TB MILIARE

WASTING SYNDROME

DERMATITE SEBORROICA

MOLLUSCO CONTAGIOSO

DELL’INFEZIONE DA HIV DEGLI EFFETTI COLLATERALI DEI TUMORI TERAPIA CURE PALLIATIVE DI SUPPORTO DELLE INFEZIONI OPPORTUNISTICHE

TERAPIA ARV: OBIETTIVI RIDUZIONE MORBILITA’ E MORTALITA’ HIV- CORRELATE MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA RIPRISTINO E PRESERVAZIONE FUNZIONE DEL SISTEMA IMMUNITARIO SOPPRESSIONE DURATURA DELL’HIV-RNA ….MA NON E’ POSSIBILE ERADICARE IL VIRUS CON I FARMACI AD OGGI DISPONIBILI….

TERAPIA ARV: considerazioni CRONICA DI ASSOCIAZIONE NOTEVOLE IMPATTO ECONOMICO IMPEGNATIVA SU ENTRAMBI I FRONTI MEDICO- PAZIENTE NECESSITA’ DI STRETTO CONTROLLO E QUINDI DI RAPPORTO DI FIDUCIA MEDICO-PAZIENTE LA “NON ASSUNZIONE” RECA MENO DANNI DI UNA “MALE-ASSUNZIONE” (RESISTENZE!!!!!)

LIMITI DELLA TERAPIA ARV * ADERENZA * TOSSICITA’ * INTERAZIONI * RESISTENZE

Health-Care Personnel and Occupational Exposure: Postexposure Prophylaxis (PEP) Rischio di sieroconversione dopo esposizione: - PERCUTANEA con sangue infetto: 0,3% - di SUPERFICIE MUCOSA a sangue infetto: 0,9% - di CUTE NON INTEGRA a sangue infetto: <0,9% - a FLUIDI BIOLOGICI diversi dal sangue: ignoto (probabilmente molto più basso rispetto ai precedenti)

FATTORI CHE INFLUISCONO SUL RISCHIO DI TRASMISSIONE DOPO ESPOSIZIONE: Quantità di materiale biologico a cui si è esposti Contaminazione visibile del presidio Presidio inserito direttamente in vena o arteria Profondità della ferita Fase della malattia del soggetto fonte Ma…anche se il soggetto fonte ha una bassa viremia (HIV-RNA<1500 copie/ml) la trasmissione non può essere esclusa….

POSTEXPOSURE PROPHYLAXIS (PEP) Durata della PEP: 4 settimane (nel 14%-47% viene sospe- sa prima per intolleranza specie gastrointestinale) Se il paziente fonte è HIV-negativo: sospendi PEP Soggetto esposto: sierologia per HIV al baseline, a 6, 12 e 24 settimane dopo l’avvenuta esposizione Monitoraggio tossicità della PEP: controllo di crasi emati- ca, funzionalità renale ed epatica prima e 7-14 gg dopo l’i- nizio della PEP Efficacia protettiva stimata dell’81%

HIV E GRAVIDANZA Trasmissione di HIV al prodotto del concepimento varia dal 13% al 40% ed avviene specie nelle fasi tardive della gravidanza (25-40% dei casi), nel travaglio e nel parto (65-70% dei casi) Il rischio intrapartum aumenta con l’aumentare della durata della rottura delle membrane Il parto con taglio cesareo d’elezione riduce il rischio del 50% circa Con l’allattamento al seno il rischio è aumentato del 14% nel caso la madre abbia infezione stabilizzata, del 29% nel caso di infezione primaria Il problema pediatrico è fondamentalmente in diretta relazione al numero di donne infette

STRATEGIE DI RIDUZIONE DELL’INFEZIONE DA HIV NEL BAMBINO Conoscenza del proprio stato di infezione Terapia antiretrovirale Parto con taglio cesareo d’elezione Allattamento artificiale