LA RIABILITAZIONE DELLA MALATTIA DI PARKINSON Dott.ssa Stanzani Clementina,Prof. Antonio Fiaschi, Dott. Nicola Smania Scuola di Specialità in Medicina Fisica e Riabilitazione Università degli studi di Verona

LA MALATTIA DI PARKINSON Patologia degenerativa del SNC caratterizzata da: TREMORE BRADICINESIA RIGIDITA’ INSTABILITA’ POSTURALE

CENNI DI EPIDEMIOLOGIA Seconda solo alla Mal. di Alzheimer per diffusione tra le patologie neurologiche degenerative; PREVALENZA: 1:100.000 abitanti aumento lineare con l’età: 200 casi/100.000 ab. per età>50 aa 500 casi/100.000 ab. per età>70 aa PICCO di insorgenza: 50-70 aa (media 60 aa) M:F=1,2:1 > frequenza in razze con poca melanina (lega due potenti tossine (MPTP e MPP+) implicate nella patogenesi

Degenerazione del sistema extrapiramidale CLASSIFICAZIONE Parkinson idiopatico Arteriosclerotico Indotto da farmaci Post-encefalitico Luetico Tossico (MPTP, Mg, CO) Degenerazione del sistema extrapiramidale

PATOGENESI MULTIFATTORIALE PATOGENESI E FATTORI DI RISCHIO PATOGENESI MULTIFATTORIALE PREDISPOSIZIONE GENETICA ESPOSIZIONE PROTRATTA A SOSTANZA TOSSICHE 1-metil-4-feni-1,2,3,6-tetraidropiridina (MPTP) Traumi cranici Dieta povera di verdure Ipertensione Fumo di sigaretta Esercizio fisico moderato

(ipocinesia e rigidità) (acinesia/bradicinesia) IPOFUNZIONE DEL SISTEMA DOPAMINERGICO NIGROSTRIATALE ridotta eccitazione D1 dipendente della via diretta con conseguente ipofunzione talamocorticale e ridotta facilitazione dei programmi motori (ipocinesia e rigidità) ridotta inibizione D2 dipendente della via indiretta con iperattività subtalamica glutamatergica e ulteriore ipofunzione talamocorticale (acinesia/bradicinesia)

In sintesi si verifica una demodulazione dell’armonica ed equilibrata attivazione tra via diretta ed indiretta del circuito motorio dei gangli della base.

TREMORE sintomo più caratteristico frequenza di 4-8 c/sec, regolare ed oscillante. più frequente all’arto superiore (“contare monete”). inizialmente può coinvolgere un solo emilato. manifestazione iniziale nel 50% dei casi, ma assente nel 15% (Martin, 1983) presente classicamente a riposo. si riduce durante i movimenti intenzionali. aggravato dalle emozioni, dallo sforzo fisico e dalla concentrazione mentale. scompare durante il sonno. in relazione ad alterazioni del circuito nigro-striatale.

RIGIDITA’ PARKINSONIANA Aumento della resistenza alla mobilizzazione passiva costante ed uniforme in tutte le direzioni e per tutto l’arco del movimento, dovuto a co-contrazione di muscoli agonisti ed antagonisti (flessori ed estensori). Dopo un movimento la parte può mantenere la sua nuova posizione (IPERTONO PLASTICO o TUBO di PIOMBO) FENOMENO della RUOTA DENTATA: rilasciamento intermittente dei muscoli allo stiramento

BRADICINESIA (Denny-Brown, 1968) Sintomo più debilitante Povertà e rallentamento nell’iniziare, nell’eseguire e nel terminare movimenti volontari ed automatici Difficoltà nel mutare un pattern motorio in un altro (in assenza di paralisi) Riduzione dell’ampiezza dei movimenti Aumento del tempo di azione e di reazione Alterate in particolare modo quelle attività che richiedono l'uso di azioni ripetitive e sequenziali (es. ripetuti cambi di direzione come avviene nella scrittura )

Riduzione ed una povertà di movimenti quali il gesticolare associato alla conversazione, la mimica facciale e la ritmica chiusura degli occhi, gli atti deglutitori.

Alterazioni della marcia: lenta, difficoltosa nell’avvio e nelle variazioni di direzione, spesso con necessità di diversi tentativi e “congelamento” del pz specie davanti a strettoie (freezing), a piccoli passi, spesso sulle punte e con trascinamento dei piedi; talvolta è presente festinazione (il pz insegue il suo baricentro); si ha riduzione dei movimenti di accompagnamento delle braccia.

Disturbi di equilibrio: essenzialmente dovuti ad una riduzione dei riflessi di raddrizzamento per cui il soggetto non é più in grado di correggere spontaneamente eventuali squilibri; si ricerca verificando la capacità di correggere una spinta all’indietro. L'incapacità a mantenere una postura eretta e a correggere le variazioni di equilibrio può provocare cadute.

Alterazioni della postura: atteggiamento camptocormico → il malato si pone come “ripiegato” su se stesso per cui il tronco é flesso in avanti, le braccia mantenute vicino al tronco e piegate, le ginocchia pure mantenute piegate. Questo atteggiamento, dovuto al sommarsi di bradicinesia e rigidità, é ben correggibile coi farmaci. Con l’avanzare della malattia si instaura una curvatura del collo e della schiena, che può diventare definitiva, per cui il mento viene mantenuto per lo più sul petto.

Alterazioni della parola: perdita di prosodia e modificazioni del tono e del ritmo (“mangiarsi le parole”). Alterazioni della scrittura: micrografia.

DISTURBI NON MOTORI Disturbi urologici Stipsi Ipotensione ortostatica Depressione Disturbi del sonno Ipersalivazione ( deglutizione) Disturbi sessuali Respirazione

EDEMI DECLIVI: é un problema che si riscontra comunemente nella popolazione generale ed é frequente anche nella malattia di Parkinson (spesso come effetto collaterale dei farmaci). E' probabilmente la conseguenza di un accumulo di liquidi nelle parti basse del corpo causato da una ridotta mobilità della muscolatura delle gambe.

PERDITA DI PESO: una perdita di peso, anche considerevole, può essere presente nella malattia di Parkinson. In assenza di altre cause, che peraltro vanno sempre ricercate, può facilmente essere spiegata se si considerano nell'ordine la difficoltà alla deglutizione, una maggiore lentezza a consumare il pasto, una tendenza alla stipsi o un eccesso di movimento causato prevalentemente da discinesie.

ECCESSIVA PRESENZA DI SALIVA IN BOCCA: i problemi legati alla deglutizione possono manifestarsi tardivamente nel decorso della malattia. La deglutizione é un movimento automatico piuttosto complesso, i muscoli della gola e della lingua devono muoversi in modo coordinato per spingere il cibo dalla bocca all' esofago e quando questa coordinazione é compromessa il paziente può avere la sensazione che il cibo si fermi in gola. Questa difficoltà può manifestarsi sia coi liquidi che con i solidi.

SCIALORREA: é correlata al problema precedente perché anche la saliva può fermarsi in bocca essendo ridotto il movimento automatico di deglutizione. In questo modo la saliva si accumula; di conseguenza la scialorrea é legata a una ridotta deglutizione e non a un aumento della produzione di saliva.

DISFUNZIONI SESSUALI: il desiderio sessuale può ridursi nella malattia di Parkinson; in alcuni casi ciò é dovuto a complessi meccanismi psicologici, in altri a un meccanismo neurochimico diretto della malattia. Il trattamento farmacologico di fondo della malattia di solito migliora la libido .

STIPSI ED ALTRI PROBLEMI GASTROINTESTINALI: nella MdP la funzionalità intestinale può essere rallentata e i farmaci utilizzati per il trattamento della malattia possono aggravare questo problema. Si possono manifestare gonfiore e distensione addominale che qualche volta sono anche fastidiosi. Nausea e vomito sono generalmente effetti collaterali del trattamento farmacologico specialmente nelle fasi iniziali.

DISTURBI URINARI: c'è spesso un aumento della frequenza minzionale sia perché la vescica non si svuota completamente ogni volta, sia perché viene avvertito lo stimolo ad urinare anche quando la vescica non é ancora piena. Possono anche verificarsi difficoltà quali ritardo nell'iniziare la minzione, lentezza nello svuotare la vescica o anche esagerato riempimento della vescica che può portare a una emissione involontaria di urine (più frequente nei parkinsonismi).

VERTIGINE E SENSO DI STORDIMENTO: Può indicare una sensazione di sbandamento, di testa vuota oppure una reale alterazione di equilibrio. Non necessariamente le vertigini sono correlate al Parkinson. Qualche volta tuttavia può trattarsi di ipotensione ortostatica, una brusca riduzione della pressione arteriosa che avviene durante i cambi di posizione (dalla posizione sdraiata a quella seduta o in piedi). Quest’ultima può essere una complicanza del trattamento farmacologico della MdP (in particolare per assunzione dei dopaminoagonisti), oppure può essere dovuta ad una disidratazione del paziente.

DOLORI E DISTONIE: possono far parte della malattia di Parkinson DOLORI E DISTONIE: possono far parte della malattia di Parkinson. A volte i pazienti lamentano formicolii agli arti o sensazione di arto “addormentato” e ciò può essere legato ad altre ragioni (ad es. una compressione di tronchi nervosi causata da alterazioni artrosiche). Talvolta nel decorso della malattia possono presentarsi crampi e contratture muscolari, in modo particolare ai piedi e alle gambe, questi disturbi vengono definiti "crampi distonici". La distonia coinvolge generalmente le gambe e i piedi.

DEPRESSIONE E ANSIA: presenti in circa metà dei pazienti DEPRESSIONE E ANSIA: presenti in circa metà dei pazienti. Qualche volta possono presentarsi come sintomi di esordio della malattia e in un numero molto ristretto di casi questa può iniziare con un franco attacco di panico. Un umore depresso può condurre alla perdita di interessi e il paziente sta tendenzialmente tutto il giorno senza far nulla. Questo disturbo dell'umore può in parte essere legato a una reazione negativa conseguente alla diagnosi di malattia, ma più spesso é il risultato della riduzione di alcune sostanze neurochimiche correlate alla dopamina (noradrenalina e serotonina) che sono coinvolte nella regolazione dell'umore. Nei casi più comuni ansia e depressione sono lievi, talvolta migliorano con la terapia antiparkinsoniana, ma spesso richiedono un intervento terapeutico più mirato.

DISTURBI DEL SONNO: alterazione del ciclo sonno/veglia; spesso i pazienti si addormentano facilmente, ma si svegliano spesso durante la notte. Più problematico si presenta un paziente che tende ad addormentarsi durante il giorno e non riesce a prendere sonno di notte invertendo così il normale ritmo sonno-veglia. Alcuni pazienti sperimentano sogni particolarmente realistici (di solito indotti da un eccesso di terapia antiparkinson) e durante il sonno parlano e gesticolano.

DEMENZA, PERDITA DI MEMORIA E CONFUSIONE: problemi di memoria e altri aspetti della funzione cognitiva (attenzione e concentrazione) si verificano nel 40-50% dei pazienti con Parkinson, soprattutto nello stadio avanzato della malattia e in quelli anziani.

ALLUCINAZIONI E PSICOSI: un eccesso di terapia antiparkinson può indurre disturbi della percezione, con allucinazioni. Le allucinazioni sono solitamente visive, raramente uditive. Possono anche comparire deliri (idee fisse erronee). Questi sintomi costituiscono quella che i medici chiamano psicosi da farmaci.

DIAGNOSI Prevalentemente clinica (vedi criteri diagnostici) Favorevole risposta alla L-DOPA Registrazione del tremore  permette di valutarne la frequenza e le caratteristiche Test farmacologici  utilizzando apomorfina (stimolante del recettore dopaminergico) oppure levodopa (forniscono informazioni sulla funzionalità del recettore dopaminergico) Esami strumentali: TAC encefalo  consente di escludere parkinsonismi secondari da lesioni vascolari o neoplastiche o da idrocefalo RMN encefalo  può dare informazioni anatomiche molto dettagliate sulle strutture cerebrali coinvolte ed è necessaria nel sospetto di parkinsonismo vascolare o di alcuni parkinsonismi idiopatici atipici Esami di tipo funzionale: PET o SPECT  con vari traccianti permettono lo studio del flusso ematico cerebrale e della distribuzione dei recettori dopaminergici e l’attività dei nuclei.

CRITERI PER LA DIAGNOSI DI MALATTIA DI PARKINSON Possibile     Presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di cui uno deve essere tremore o bradicinesia) Assenza di sintomi atipici Documentata risposta all’uso della levodopa o dopaminoagonisti (o mancanza di un adeguato tentativo terapeutico con levodopa o dopaminoagonisti) Probabile Presenza di almeno 3 dei 4 segni cardinali Assenza per almeno tre anni di sintomi atipici Documentata risposta all’uso della levodopa o dopaminoagonisti Definita Presenta di tutti i criteri per la diagnosi si malattia di Parkinson possibile Conferma autoptica

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Tremore essenziale Parkinsonismi secondari (vascolari, traumatici, in corso di idrocefalo, da farmaci ad azione neurolettica, da tossici) Parkinsonismi atipici (Paralisi sopranucleare progressiva (PSP); Atrofia multisistemica (AMS); Degenerazione cortico-basale (DCB); Malattia da corpi di Lewy diffusi (DLBD).

STADIAZIONE DELLA MALATTIA Scala di HOEHN E YAHR (1-5) Scala UPDRS (Unified Parkinson's disease rating scale) Quattro parti consequenziali che esplorano: Capacità cognitive, comportamento ed umore Attività della vita quotidiana Attività motoria Complicanze motorie della terapia Scala di HOEHN E YAHR (1-5)

Stadiazione secondo Hoehn e Yahr Stadio 1 Malattia unilaterale Stadio 1,5 Malattia unilaterale più coinvolgimento assiale Stadio 2 Malattia bilaterale senza disturbo di equilibrio Stadio 2,5 Malattia bilaterale con recupero dell’equilibrio alle manovre di spinta Stadio 3 Malattia bilaterale da lieve a moderata; qualche instabilità di equilibrio; indipendente Stadio 4 Disabilità marcata; in grado di mantenere la stazione eretta e di deambulare autonomamente Stadio 5 Costretto in sedia a rotelle o a letto se non è aiutato

CENNI DI TERAPIA A- FARMACOLOGICA B - CHIRURGICA C - RIABILITATIVA

Classe Meccanismo d’azione Indicazioni Effetti indesiderati LEVODOPA Dopo aver passato la barriera ematoencefalica viene trasformata in dopamina Il farmaco più efficace nel MdP idiopatico; meno nei parkinsonismi Precoci: disturbi GI, ipotensione ortostatica Tardivi: fluttuazioni motorie, sdr on-off, sdr di fine dose, compl neuropsichiatriche DOPAMINO-AGONISTI Stimolano direttamente i recettori della dopamina dei gangli basali. Meno efficaci di L-Dopa, ma anche meno effetti indesiderati. Bene in associazione con L-Dopa Precoci: disturbi GI, ipotensione ortostatica, turbe neuropsichiatriche Poi scompaiono. INIBITORI DELLE MAO-B ↓ degradazione Dopa e ne ↑ l’efficacia. ↓ fluttuazioni motorie se associati a L-Dopa. Rari (insonnia, ipotensione, capogiri, disturgi GI) ANTI-COLINERGICI Riequilibrano la neurotrasmissione tra Ach e Dopa nei nuclei della base. Efficacia discreta su tremore e rigidità. Confusione mentale, ↓ memoria, secchezza fauci, stipsi, disturbi urinari. AMANTADINA Agente antivirale ↑ efficacia di L-Dopa Incubi notturni, confusione mentale, allucinazioni visive, edema alle caviglie. INIBITORI DELLE COMT Inibizione di enzimi che metabolizzano la L-Dopa Diarrea, ↑ discinesie, ↑ transaminasi

Utilizzo precoce dei dopaminoagonisti e introduzione più tardiva della levodopa (per ridurre al minimo l’insorgenza di distonie e discinesie da L-dopa).

LA SINDROME DA TRATTAMENTO A LUNGO-TERMINE DI L-DOPA Dopo 5-10 anni di trattamento con L-dopa, la riduzione progressiva di terminazioni nigro-striatali , da luogo a fluttuazioni plasmatiche e striatali di dopamina (stimolazione intermittente) con ulteriore rimaneggiamento dei recettori dopaminergici, che sono alla base delle risposte erratiche alla terapia e ipercinesie.

B- NEUROCHIRURGIA: Talamotomia - tremore monolaterale; - inefficacia del trattamento farmacologico; - intolleranza del trattamento farmacologico da parte del paziente. Pallidotomia - inefficacia del trattamento farmacologico presenza di discinesie, di distonie, di ipertono e di bradicinesia più che del tremore. Impianto di stimolatore cerebrale profondo (DBS) disturbi del movimento: ipertono, discinesie, bradicinesia, acinesia e tremore.

Il paziente deve essere sano, non deve presentare nessuna altra patologia importante, meglio se di età inferiore ai 60/65 anni. Il paziente non deve mostrare, sostanzialmente, sintomi di depressione né deterioramento cognitivo. Infine, il paziente deve essere motivato all'intervento. Le condizioni del candidato ideale sono quelle tipiche della fase scompensata della malattia. Deve, cioè, presentare essenzialmente lunghi periodi di “off “ (blocco motorio) e brevi periodi di “on” (buona motilità). Questi brevi periodi di “on” sono spesso resi più difficili dalla presenza di movimenti involontari. Il paziente deve ancora rispondere bene allo stimolo dopaminergico. Almeno in un breve periodo della sua giornata, deve essere in grado di muoversi in maniera pressoché normale, presentare ancora una ottima risposta al farmaco. Infine, la risonanza magnetica deve essere negativa, non devono essere presenti importanti alterazioni di tipo vascolare o atrofico. I parkinsonismi, cioè le sindromi parkinsoniane, non rispondono alla DBS.

LA RIEDUCAZIONE NELLA MALATTIA DI PARKINSON

OBIETTIVI Contenimento del danno primario Prevenzione o riduzione dei danni secondari alla ridotta motilità Vicariare le funzioni compromesse, identificando modalità e strategie alternative. Approccio riabilitativo basato sulla comprensione dei meccanismi fisiopatologici della compromissione motoria nella MdP e sull’applicazione di concetti fisiologici alla riabilitazione stessa.

CONTROLLO DEL MOVIMENTO 3 tipi di movimento: VOLONTARIO (volontari, intenzionali, richiedono un’integrazione a livello alto) RIFLESSO (risposte rapide, stereotipate, involontarie, richiedono il minor controllo a livello volontario) RITMICO (via di mezzo, in genere sono sequenze di movimenti ripetitivi, automatici) PROGRAMMA MOTORE  insieme di istruzioni elementari per l’esecuzione di un movimento (mm da usare, relazione temporale tra i diversi eventi,…) PIANO MOTORE  livello più elevato: insieme di operazioni che attivano una serie di programmi motori per la riuscita di un movimento complesso.

3 livelli di controllo del movimento organizzati gerarchicamente: Corteccia cerebrale Aree motorie Talamo Nuclei della base Tronco encefalico Cervelletto Midollo spinale Contrazione muscolare e movimento Recettori sensoriali

RIDOTTA ATTIVAZIONE DI SPECIFICHE AREE CORTICALI PARKINSON: RIDOTTA ATTIVAZIONE DI SPECIFICHE AREE CORTICALI COMPROMISSIONE DI ESECUZIONE PROGRAMMAZIONE DEL MOVIMENTO DEFICIT DI INTEGRAZIONE SENSORI-MOTORIA Inadeguata attivazione EMG durante il movimento ↑ tempo reazione Ritardo nell’iniziare un’attività motoria ↑ dipendenza dagli stimoli sensoriali durante lo svolgimento di performance motorie

I gangli basali rappresentano un sistema deputato ad associare informazioni sensitive e comandi motori al fine di una adeguata pianificazione del movimento. Nelle malattie dei nuclei della base, la deficitaria produzione di segnali interni (cues) ritmici compromette la possibilità di un’armonica attivazione/disattivazione delle singole componenti di una sequenza motoria.

FISIOPATOLOGIA DELLA BRADICINESIA Sembrerebbe compromesso il PROGRAMMA MOTORIO con incapacità a cambiare repentinamente un programma già impostato. Il programma motorio è l'insieme di istruzioni necessarie per attivare i gruppi muscolari atti ad eseguire un movimento. In particolare il paziente parkinsoniano avrebbe difficoltà nel selezionare ed iniziare automaticamente i vari programmi motori presenti.

FREEZING Presente nel 32% dei parkinsoniani (Giladi N. et al.(1992): Motor blocks in Parkinson’s disease. Neurology 42: 333-339) Appare tipicamente all'inizio del cammino oppure quando il paziente è forzato a cambiare il suo normale e automatico ritmo, ad esempio in ambiente stretto o quando si raggiunge la destinazione, oppure in risposta a situazioni stressanti. Correlato al grado di avanzamento della malattia. Causa di significativa disabilità con alto impatto sulla qualità della vita e sulle attività quotidiane (ADL). Collegato alla bradicinesia, e più precisamente all'esecuzione anormale di compiti complessi come gesti ripetitivi, simultanei, automatici e sequenziali.

Utilizzo dell'attenzione e di stratagemmi: POSSIBILE APPROCCIO: Utilizzo dell'attenzione e di stratagemmi: * Modificazioni del cammino da parte del paziente da solo o con l'assistenza di un'altra persona (es. bastone invertito) * Utilizzo di “cues sensoriali”: stimoli uditivi (es. metronomo) verbali (es. dare il ritmo) visivi (laser-pointer o puntatore laser, strisce sul pavimento)

TRATTAMENTO RIABILITATIVO: •Fase precoce (stadio I e II): la riabilitazione ha un ruolo preventivo ed include una passeggiata quotidiana di 20-30’, esercizi di allungamento muscolare (specie i mm estensori del tronco) e per migliorare la capacità respiratoria. •Fase intermedia (stadio III e IV): la riabilitazione è volta a modificare la perdita del controllo automatico del movimento (freezing), mediante strategie che privilegiano il controllo attenzionale e l'uso di stimoli sensoriali esterni. E’ indispensabile inoltre un trattamento per migliorare il controllo posturale e l'equilibrio. •Fase avanzata (stadio IV e V): la riabilitazione funzionale ha un ruolo preventivo delle complicazioni, soprattutto delle cadute.

PROGRAMMA DI RIEDUCAZIONE NEUROMOTORIA DI GRUPPO: obiettivi principali: - mantenere mobili e funzionali le strutture corporee; - permettere al paziente di integrarsi con altre persone che stanno affrontando un problema analogo al suo (il gruppo favorisce infatti il confronto e lo scambio di esperienze). Gli esercizi che vengono proposti sono specifici e rapportati al grado di difficoltà presentato dalla malattia.

- Esercizi di riscaldamento; SEQUENZA PROPOSTA: - Esercizi di riscaldamento; - Esercizi di mobilizzazione e coordinazione; - Esercizi di equilibrio; - Esercizi per la tibio-tarsica (caviglia); - Esercizi per la mimica facciale.

ESERCIZI DI RISCALDAMENTO

ESERCIZI DI MOBILIZZAZIONE E COORDINAZIONE Si sfruttano esercizi di mobilizzazione globale, associati a movimenti ritmici ed alternati, per stimolare la coordinazione del paziente. È sempre bene iniziare con esercizi semplicissimi. Dopo aver effettuato varie sequenze di movimenti simultanei successivi ed alterni, si passa a serie analoghe combinate. È bene favorire il lavoro a coppie o di gruppo, poiché l’esecuzione collettiva implica un livello di coordinazione più impegnativo, dovendo il paziente rapportarsi al ritmo degli altri componenti del gruppo.

- Esercizi di marcia sul posto (si evidenzia in questo modo l’alternanza tra braccia e gambe). - Esercizi di coordinazione con il pallone. In questo esercizio il pallone viene utilizzato per scandire le fasi del “raddrizzamento posturale” (posturale = che riguarda una posizione) e la successione è la seguente: Paziente in decubito supino (a pancia all’aria) Paziente in ginocchio Paziente “cavalier-servente” (con un solo ginocchio a terra) Paziente in ortostasi (in piedi)

ESERCIZI DI EQUILIBRIO Le reazioni di equilibrio vengono costantemente sollecitate, sia nelle situazioni statiche che dinamiche. L’equilibrio viene evocato sia attraverso sollecitazioni specifiche (esercizi di mobilità del capo e del tronco, movimenti che producono lo spostamento del baricentro in tutte le direzioni rispetto alla base d’appoggio), che potenziando altri fattori, quali: - Coordinazione; - Mobilità articolare; - Prontezza e precisione di risposta (esercizi con il pallone); - Padronanza dei rapporti con lo spazio in situazioni dinamiche (percorso ad ostacoli); - Propriocezione   Gli esercizi di equilibrio vengono fatti eseguire in ordine di difficoltà: - cammino con un piede davanti all’altro; - cammino laterale; - cammino laterale con passo incrociato; - cammino lungo un percorso su cui verranno poste superfici di differente consistenza (materassini in gommapiuma, tavolette contenenti sabbia, tavolette di legno, ecc.).

ESERCIZI PER L’EQUILIBRIO E LA COORDINAZIONE

Quello che alla fine risulta essere importante, è l’apprendimento di continui aggiustamenti posturali, che il paziente deve mettere in atto per mantenere l’equilibrio.

ESERCIZI PER LA TIBIO-TARSICA: Il bilanciamento del corpo inizia dai piedi. Sono i piedi e le caviglie che ci permettono gli spostamenti e i continui adattamenti del corpo nello spazio. Il peso del corpo si trasmette al piede attraverso la caviglia e se il peso del corpo deve essere bilanciato, la caviglia deve muoversi liberamente e adattarsi in modo efficiente. Gli esercizi per la tibio-tarsica sono numerosi, tuttavia ciò che li rende efficaci sarà la modalità di esecuzione: lenta e ritmata. Sarà necessario riproporre lo stesso esercizio più volte per ripristinare i meccanismi automatici. I primi esercizi serviranno per migliorare la funzionalità articolare; quelli successivi serviranno per rilassare la muscolatura plantare e per stimolare al massimo le capacità propriocettive del piede sia in statica che in dinamica.

ESERCIZI PER LA MIMICA FACCIALE Questi esercizi rivestono una grande importanza per la vita relazionale del paziente. Si prendono in considerazione tutti i muscoli del viso che esprimono un’emozione, come ridere, arrabbiarsi, essere pensierosi, ecc… Esercizi per la mimica facciale possono essere il corrugare la fronte, strizzare gli occhi, mostrare i denti, arricciare il naso, sorridere, gonfiare le guance anche in modo alternato, spostare la lingua sopra e sotto le arcate dentali, spostare la bocca a destra e a sinistra, mandare baci.    

Esercizi da eseguire quotidianamente fin dall’esordio della malattia mirati: · alla mobilizzazione dei vari arti (stretching); · al controllo della coordinazione; · al controllo dell’equilibrio e del cammino. Da eseguirsi  · preferibilmente nei momenti migliori; · cercando di ottenere prestazioni più soddisfacenti e di maggior impegno;   · facendosi aiutare quando necessario.    Attività fisica di tutti i giorni: passeggiare, camminare sull’erba, sulla ghiaia e sulla sabbia, per stimolare le reazioni di equilibrio.

ESERCIZI DI ALLUNGAMENTO E MOBILIZZAZIONE   A) Movimenti con il bastone Da seduti, impugnando un bastone (lunghezza cm. 100 ca.), portare lo stesso in alto riempiendo i polmoni (inspirando); successivamente riportarlo sulle cosce espellendo l’aria (espirando). 2. Posizione di partenza come la precedente. Portare il bastone in alto inspirando e successivamente portarlo dietro alla nuca espirando. Nella successiva inspirazione il bastone salirà nuovamente in alto, per ridiscendere sulle cosce durante l’espirazione. 3. Quando si sarà in grado di portare agevolmente il bastone dietro la nuca, si procederà nel modo seguente: allungare verso l’esterno il braccio di destra, trascinando con sé quello di sinistra, che andrà a trovarsi così dietro la nuca (come per volersi grattare); contemporaneamente ruotare il capo verso destra; ripetere poi dall’altro lato.

B) Allungamento arti inferiori   1. Posizione seduta, allungare la gamba di destra poggiando il tallone a terra, tirare in alto la punta del piede (flessione dorsale) per 10/30 secondi. Se non si hanno grossi problemi alla schiena, si può cercare di scendere con le mani verso il ginocchio teso, aumentando così l’efficacia dell’esercizio. Ripetere con l’altra gamba. C) Mobilizzazione della caviglia   1. Partendo dalla posizione a gamba estesa, far compiere 10/20 giri alla punta del piede, prima in un senso e poi nell’altro. 2. Posizione di partenza: seduti con piedi e ginocchia unite. Sollevare le punte dei piedi da terra, ruotandole verso l’esterno e poggiandole poi al suolo. Sollevare i talloni ruotandoli verso l’esterno e poggiarli al suolo. Continuare così fino alla massima apertura possibile, quindi ritornare indietro fino a riunire i piedi.

D) Esercizi coricati a pancia in su (in decubito supino)   1. Posizione di partenza: coricati, ginocchia piegate, piedi poggiati sul letto. Far cadere le ginocchia a destra e contemporaneamente ruotare il capo dal lato opposto. Ripetere per 10/20 volte.   2. Posizione di partenza come sopra. Sollevare il bacino da terra espellendo l’aria, ridiscendere riempiendo i polmoni.

RIEDUCAZIONE DI GRUPPO Il gruppo, per l’aspetto relazionale è un fondamentale momento di scambio, di comunicazione con persone che presentano più o meno gli stessi deficit e le stesse problematiche. Esercizi di rinforzo dei mm estensori del rachide Esercizi di respirazione Esercizi di svincolo dei cingoli, che aiutano a migliorare l’equilibrio per il recupero dell’autonomia nei percorsi. Esercizi di coordinazione. Esercizi allo specchio per il recupero dello schema corporeo

ESERCIZI A DOMICILIO Esercizi di raccogliere bottoni alternando le dita utilizzate per la pinza Infilare pasta corta in un filo Scrivere una lettera (anche al computer) Seguire i contorni di un disegno

ESERCIZI PER LA POSTURA

ESERCIZI PER LE GAMBE

ESERCIZI PER LE SPALLE

ESERCIZI IN STAZIONE ERETTA

ESERCIZI PER LA PAROLA Esercizi per migliorare il VOLUME Esercizi per migliorare la PROSODIA Esercizi per migliorare la CHIAREZZA DELL’ARTICOLAZIONE Esercizi per controllare la VELOCITA’ del linguaggio Esercizi per migliorare l’ESPRESSIONE FACCIALE conversazione quotidiana lettura registrazione

ESERCIZI PER LA DEGLUTIZIONE Manovre di deglutizione mangiare lentamente ed a piccoli bocconi masticare a lungo muovendo il cibo con la lingua in tutte le direzioni mandare giù tutto il cibo prima di un altro boccone sforzo cosciente per deglutire spesso la saliva in eccesso capo e tronco in posizione eretta

BARRIERE ARCHITETTONICHE: Gradini, scale, rampe con pendenza eccessiva; porte e passaggi troppo stretti; ambienti con superficie insufficiente alla manovra di sedie a rotelle (bagni, cucine, disimpegni); ascensori troppo piccoli; altezza eccessiva di telefoni, cassetta delle lettere; ecc.  La normativa vigente (legge 9 gennaio 1989, n. 13) prevede particolari agevolazioni (tra cui finanziamenti a fondo perduto concessi da parte del Comune di residenza) affinché possa essere facilitata la rimozione delle barriere architettoniche esistenti nell'edificio in cui abita il disabile

Notiziario UP - Anno III - N. 2 LA CUCINA Notiziario UP - Anno III - N. 2 Organizzare questo ambiente in modo razionale e funzionale per evitare al malato di compiere inutili movimenti durante la preparazione ed il consumo dei pasti. Stoviglie, piccoli elettrodomestici, biancheria per la cucina ed alimenti a portata di mano Altezza corretta dei mobili pensili < 140 cm Spazi vuoti sotto i piani di appoggio per eventuali sedie Ante scorrevoli Blocchi in uscita per i cassetti Eliminare gli spigoli Forno elettrico (niente fughe di gas) Buona illuminazione Eliminare i tappeti

Gira rubinetto Aiuta ad afferrare e a girare agevolmente un rubinetto. AUSILII UTILI: Posate Coltelli, forchette e cucchiai con manici spessi e modellati per essere usati più facilmente. Gira rubinetto Aiuta ad afferrare e a girare agevolmente un rubinetto. Molle Pinze estensibili per raccogliere oggetti caduti; sono ripiegabili per occupare poco spazio.  Apribottiglia Dispositivo manuale progettato per togliere piccoli tappi. Forbici Forbici che si aprono da sole, dotate di manici di facile presa. Erogatore di dentifricio Accessorio montato a parete per erogare il dentifricio con una leggera pressione delle dita.

CAMERA DA LETTO Altezza del letto (come poltrona) Letto articolato elettronicamente Materasso: fase iniziale  tradizionale fase intermedia  gommapiuma fase avanzata  antidecubito (non troppo morbido perché ostacola il pz) Archetto sollevacoperte Punti di appoggio a cui aggrapparsi per alzarsi/girarsi (maniglie al muro, braccio con triangolo,…) Comodino alla stessa altezza del letto Tavolino da pranzo/lettura Eliminare tappeti ed altri oggetti da terra (inciampare) Poltrone con braccioli ed abbastanza alta e con schienale alto (corretta postura) Campanello per chiamare aiuto Buona illuminazione (interruttori a portata di mano) Da "Dizionario Pratico di Assistenza e Cure Domiciliari" a cura di Claudio Cricelli Vice Presidente dell'Unione Europea dei Medici Generali Edizione Masson

IL BAGNO

Norme italiane ed europee Notiziario UP - Anno II - N. 3 IL BAGNO Norme italiane ed europee Notiziario UP - Anno II - N. 3 Lavandino ad 80 cm da terra, basculante e libero nella parte sottostante (per infilare carrozzina/sedia) Specchio ad inclinazione regolabile Tazza WC e bidet alti 50 cm da terra ed occupanti 75-80 cm dalla parete posteriore (eventualmente ciambelle apposite) Pulsante dello sciacquone a terra o comodo Maniglione a muro a 40 cm da WC e bidet ed intorno alla vasca da bagno Doccia senza soglia, con seggiolino ribaltabile ed impermeabile, tubo flessibile per il getto d’acqua Sollevatori automatici per vasca da bagno Rubinetti a leva o miscelatori termostatici, meglio se elettronici Eventuale tappeto di gomma antiscivolo

RIASSUMENDO…

Stato dell’arte nella riabilitazione della MdP Attualmente non è più possibile fornire un pacchetto di esercizi preconfezionato (fatta eccezione per le fasi iniziali del disturbo) Analisi del sintomo disabilitante (il trattamento deve essere adattato alle peculiarità cliniche del paziente)

Esercizi generici Esercizi volti a mantenere la coordinazione motoria, la capacità aerobica, la forza muscolare e l’elasticità dei tessuti molli. Utili per contrastare i danni secondari nelle fasi iniziali della malattia

DANNI SECONDARI Disturbi non strettamente dipendenti dal malfunzionamento del sistema nervoso Tendenza all’immobilità Retrazioni muscolari Irrigidimento capsule articolari Artrosi Riduzione della forza muscolare Riduzione capacità respiratoria Depressione reattiva

Bradicinesia “Cues” sensoriali Sono stimoli di varia natura ( visivi, uditivi, somatosensitivi) che hanno il fine di aiutare nella attivazione, esecuzione e completamento dell’atto motorio. Esempi: bastone invertito, metronomo, penna laser, ascolto di una melodia ritmata. Sono utili anche per contrastare il “freezing” della marcia.

Strategie attenzionali Bradicinesia Strategie attenzionali Strategie studiate al fine di aiutare il paziente a compiere atti motori concentrandosi su aspetti specifici degli stessi (es. sulla lunghezza del passo).

Bradicinesia Dual- task avoidance Consiste nel porre attenzione ad evitare di eseguire due diversi compiti contemporaneamente.

Rigidità Proposte riabilitative *Mantenere la stazione eretta concentrandosi sul mantenimento di una postura corretta controllando la propria posizione allo specchio *Effettuare esercizi di rinforzo dei mm estensori posteriori del tronco e degli estensori delle anche. *Mantenere la lunghezza muscolare mediante programmi “strechting” (es. posizione prona per 30 minuti al giorno, allungamento di soleo e gastrocnemio, mantenimento della stazione eretta usando dei cunei). *Idrochinesiterapia: talora prescritta, l’efficacia non è comunque provata da studi controllati

Caratteristiche e possibilità riabilitative Tremore Caratteristiche e possibilità riabilitative Si manifesta in particolare a riposo, tende a ridursi durante l’azione Non esistono attualmente approcci riabilitativi specifici per il tremore

Proposte riabilitative Disturbi della voce Proposte riabilitative * Esercizi respiratori * Esercizi di coordinazione pneumofonica * Esercizi vocali ( intensità, durata, frequenza)

Consigli generali * Attuare un’attività fisica regolare; camminare almeno 3 volte alla settimana per 40 minuti, concentrandosi nel mantenere passi lunghi; camminare su terreni di diverso tipo; camminare a varie velocità evitando ostacoli; proseguire attività come il golf, il ballo,lo yoga, la cyclette. * Minimizzare la micrografia allenandosi a scrivere almeno una pagina al giorno, concentrandosi a comporre caratteri grandi. * Al fine di mantenere la forza muscolare degli arti inferiori, allenarsi ad alzarsi in piedi da differenti altezze di seduta, ad accovacciarsi, a salire le scale. * Allenarsi a stare in piedi, a girarsi, a camminare ed a compiere i passaggi posturali ( ad es. da supino a seduto sul bordo del letto)

personale infermieristico neurologo ed altri specialisti fisiatra caregivers fisioterapista dietologo paziente logopedista terapista occupazionale psicologo assistente sociale PRESA IN CARICO GLOBALE E PERSONALIZZATA