Servizio di Rieducazione Funzionale Policlinico G.B. Rossi Azienda Ospedaliera di Verona   Fattori che influenzano la prognosi del recupero funzionale nello stroke Nicola Smania

Epidemiologia dell’ictus cerebrale Incidenza: 110.000 nuovi casi/anno in Italia Prevalenza: in Italia circa 400.000 pz. con ictus Prognosi a 6 mesi: - mortalità del 27% - disabilità nel 30-44% (Roncaglioni MC, Bertelè V., 1996)

Principali cause dell’ictus cerebrale Altre Emorragia: 18% Ischemia: 70%

L’ ictus cerebrale è una patologia complessa che può determinare diversi quadri di disabilità

Territorio dell’arteria cerebrale media

Principali deficit neurologici nell’ictus cerebrale *Emiparesi *Deficit della sensibilità somatica *Emianopsia *Disfagia *Incontinenza urinaria e/o fecale *Disturbi cognitivi (afasia, eminattenzione, aprassia, etc.) *Disturbi psicologici

La prognosi del recupero funzionale deriva Dalle caratteristiche del quadro clinico del paziente Da fattori esterni al paziente (riabilitazione, supporto familare, etc.)

Importanza dei criteri predittivi e loro implicazioni Indicazioni riguardo le potenzialità di recupero funzionale Indicazioni riguardo le aspettative di sopravvivenza Indicazioni riguardo i tempi di degenza Indicazioni riguardo la durata della riabilitazione

Letteratura internazionale sui criteri predittivi Totale: 193 articoli (1960-2002)

Numero degli studi e affidabilità dei criteri predittivi del recupero funzionale (1960-2002) (tipo, dimensione, sede, lato)

Numero degli studi e affidabilità dei criteri predittivi del recupero funzionale (1960-2002)

ETA’ L’età avanzata viene considerata fattore prognostico sfavorevole MA Anziani possono recuperare come i giovani anche se in tempi più lunghi (Thorngren & Westling, 1990; Granger et al, 1992) Nel caso di scarso recupero può associarsi demenza (Tatemichi et al, 1994) L’età influisce sul recupero solo in associazione ad altri fattori sfavorevoli (Lehmann et al, 1975) CONCLUSIONI l’età avanzata non è un criterio sufficiente per una mancata presa in carico riabilitativa (Kong et al, 1998; Bagg et al, 2002)

CARATTERISTICHE DELLA LESIONE NATURA : l’emorragia tende a recuperare più rapidamente dell’ischemia (Pinto et al., 1998; Chae et al., 1996) LATO : dati controversi SEDE : * recupero maggiore nelle lesioni corticali * recupero intermedio nelle lesioni sottocorticali (o miste cort-subcort) che non interessano il BPCI * peggior outcome nelle lesioni che interessano il BPCI * il coinvolgimento dei nuclei della base non influenza significativamente il recupero motorio (Shelton et al, 2001) * recupero peggiore in lesioni corteccia premotoria (Miyai et al, 1999) * meglio emorragia a putamen+talamo che a uno dei due in maniera isolata (Miyai et al, 2000) DIMENSIONE : correla con outcome, sia come fattore indipendente che in associazione alla sede della lesione (Chen et al, 2000; Johnston et al, 2000)

GRAVITA’ DEL DEFICIT MOTORIO INIZIALE Correla negativamente con l’outcome Gli studi riguardano la gravità dell’emiplegia, del controllo del tronco, e, in maniera isolata, del deficit dell’arto superiore ed inferiore. MEP hanno forte predittività (Hendriks et al, 2002) Movimenti volontari iniziali della spalla indicatore prognostico per il recupero della mano (Katrak et al, 1990, 1998) Flaccidità prolungata e assenza di forza al grip test predittori negativi (Formisano et al, 1993; Sunderland et al, 1989)

DEFICIT COGNITIVI NEGLECT: aumenta deficit sensitivo-motorio e disabilità, rallenta e riduce recupero, richiede training riabilitativo specifico APRASSIA: aumenta disabilità, rende più difficoltosa riabilitazione motoria, rende difficile reinserimento lavorativo (fattore ancora controverso) DEMENZA: outcome sfavorevole AFASIA: dati controversi

EMIANOPSIA Fattore prognostico negativo per l’outcome Non può essere spiegato dalla disabilità conseguente al deficit visivo Pazienti emianopsici con lesioni occipitali hanno prestazioni quasi normali nelle ADL Incidenza di emianopsia è superiore a quella di lesioni occipitali CONCLUSIONI Può essere epifenomeno del neglect Può conseguire a vaste lesioni che coinvolgono le radiazioni ottiche

Fattore prognostico negativo per l’outcome INCONTINENZA (urinaria e fecale) Fattore prognostico negativo per l’outcome (Brittain et al, 1998) Non è chiara la relazione con l’outcome Spesso consegue a lesioni vaste del lobo frontale (a volte insieme a lobo parietale o temporale) Non sembra importante il lato della lesione Spesso si associa a deficit cognitivi A volte associata a disturbi della coscienza fino al coma

DEPRESSIONE Accordo unanime sull’influenza negativa della depressione sull’outcome Meglio depressione all’ingresso (reazione a stress acuto) piuttosto che depressione alla dimissione (Bozzini et al, 2002) Correla gravità del deficit funzionale (Burvill et al, 1997; Van de Weg 1999) Non esiste relazione con il lato e la localizzazione della lesione (Hermann et al, 1995, Berg et al 2001; Rao et al 2001)

Rientro in famiglia più frequente STROKE UNIT Recupero più rapido Migliore outcome Rientro in famiglia più frequente Maggiore professionalità del personale Riduzione danni secondari Addestramento familiari Presa in carico precoce Probabilmente i pazienti che beneficiano maggiormente del ricovero in SU sono quelli con maggiore disabilità

ALTRI FATTORI AFFIDABILI MAL. CEREBR-V: aumentano mortalità; prognosi sfavorevole fatta eccezione per i TIA (Pettersen et al, 2002; Henley et al, 1985) D. SENSIBILITA’: aumentano il deficit di controllo motorio SUPP. FAMILIARE: degenza più breve, migliore outcome, migliore reinserimento sociale RIAB. PRECOCE: accelera tempi di recupero, migliora outcome (Katrak et al, 1998) BARTHEL INDEX: correla positivamente con l’outcome, esistono scale più complete con stessa affidabilità (vedi FIM) DIST. COSCIENZA: correlano negativamente con l’outcome, aumentano la mortalità (Henon et al, 1999; Bushnell et al, 1999)

FATTORI CONTROVERSI SESSO : femmine maggior compromissione funzionale, degenza più lunga (Wyller et al., 1997 ; Sommerfeld et al., 2001) SCOLARITA’: influenza il recupero solo in associazione ad altri fattori sfavorevoli (Lehmann et al, 1975; Tatemichi et al, 1994) M. CARD-VASC: aumentano mortalità; ipertensione e fibrillazione atriale influenzano negativamente outcome (Leonardi-Bee et al, 2002; Lamassa et al., 2001) DISFAGIA: può aumentare mortalità, ma non è chiara la relazione con l’outcome OCULOMOZIONE: deviazione ipsilesionale influisce negativamente sull’outcome e la mortalità, solo uno studio a riguardo

CONCLUSIONI E’ fuori discussione l’utilità dei criteri predittivi del recupero funzionale Sono in corso studi per valutare la predittività di modelli di valutazione dell’outcome che includono solo alcuni criteri predittivi Sarebbe utile selezionare i criteri predittivi più affidabili per la creazione di scale di predittività di facile utilizzazione clinica