“WELFARE DAY” II° edizione Roma, 5 giugno, 2012 “I fondi sanitari integrativi: analisi comparativa Europa-America” Dott.ssa Grazia Labate, ricercatore in economia sanitaria, YorK, U.K.

Cosa è successo in Europa dalla scorsa edizione del Welfare day? La spesa sanitaria globale ha continuato a crescere, superando la crescita economica. La bassa crescita del vecchio continente, in alcuni paesi la recessione, il forte peso dei debiti pubblici, ha reso inevitabile procedere a tagli consistenti e politiche di cost sharing per la parte di spesa pubblica, per rispettare i vincoli del patto di stabilità e i programmi di convergenza. Non sono solo i PIGS (Grecia, Irlanda, Portogallo, Spagna, Italia) a ridimensionare la spesa sanitaria pubblica con abbattimenti dell’ordine di 10 miliardi a valere sul 2012, fino a 20 miliardi di euro entro il 2014, ma anche l’U.K. ha previsto un risparmio di 20 miliardi di sterline entro il 2014. Germania, Francia, Svezia, Olanda, Belgio prevedono interventi di contenimento dei costi. Per l’Italia, 8 miliardi di tagli al fondo sanitario nazionale, previsioni di aumento dei tickets e spending review sulla produttività del sistema pubblico dei servizi sanitari, con particolare attenzione alla voce di costo beni e servizi.

Le spending review e i programmi di convergenza europei (1) I documenti ufficiali, pubblicati nei siti web dei diversi dicasteri dell’Economia e Bilancio dei paesi dell’UE, per la parte relativa alla Sanità, danno conto dei provvedimenti che si sono assunti. Quasi tutti i paesi adottano misure di razionalizzazione e contenimento dei costi in ordine a: Aumento della prescrizione di farmaci generici fino a raggiungere il 50% delle prescrizioni rispetto ai brand: (Belgio, Spagna, U.K., Svezia, Norvegia, Danimarca) Ampliamento dei copayments a più servizi e ad ausili e presidi sanitari: (U.K. Danimarca, Norvegia e paesi ex Somansko) Taglio delle ore di lavoro straordinario del personale medico e paramedico: (Svezia, U.K., Germania, Austria, Belgio).

Le spending review e i programmi di convergenza europei (2) Riduzione dei costi della voce beni e servizi del 12% entro il 2012 ed un ulteriore 10% entro il 2014: (Spagna, Francia, Germania, Olanda, Belgio, Norvegia, Italia). Ristrutturazione degli assetti ospedalieri, con affidamento della gestione a gestori privati profit e non profit entro il 2014: (Germania, Francia, Svezia). Implementazione delle ICT e dei controlli informatizzati per rendere i sistemi sanitari meno burocratizzati, dialoganti in rete tra professionisti della salute e cittadini, meno costosi dal punto di vista amministrativo: (Tutti i paesi dell’Eurozona). Aumento dei contributi delle assicurazioni sociali su imprese e lavoratori di uno 0,5% entro il 2012 e di un 0,7% nel 2014: ( Germania, Francia, Belgio, Olanda, Austria). Affidamento dei servizi e delle prestazioni per cure di LTC ad associazioni ed imprese del mercato sociale: ( Francia, Belgio, Germania, Austria, U.K., Svezia).

Il Documento della Commissione Europea: “Assessement of the 2012 National Reform Programmes and Stability Programme for the member states” Sottolinea che: La situazione economica si è deteriorata in modo significativo nel corso del 2011 e permane nel 2012. Il rapporto debito pubblico/PIL ha raggiunto l’87,2%. SUGGERISCE che: Occorre affrontare le implicazioni finanziarie dell’invecchiamento della popolazione come questione fondamentale per la sostenibilità della finanza pubblica. Mentre sono stati compiuti progressi per quanto riguarda la riforma delle pensioni, le riforme sanitarie sono in ritardo. La sfida è la ricerca di un giusto equilibrio tra la necessità di protezione universale e nuove modalità per garantire cure di lunga durata, sfida che richiede riforme profonde.

Il quadro europeo della crisi Il PIL europeo è sceso del 4% nel 2011 e le previsioni per il 2012, non sono migliorative. La produzione industriale è tornata a livello degli anni ’90 e 23milioni di persone sono attualmente disoccupate. Le finanze pubbliche hanno subito un forte deterioramento, con deficit medi pari al 7% del PIL e livelli di debito superiori all’85% del PIL La popolazione attiva dell’UE, comincerà a diminuire dal 2013/2014. Il numero degli ultra-sessantacinquenni aumenterà ad una velocità doppia rispetto a prima del 2007: circa 2 milioni in più ogni anno, rispetto al milione in precedenza.

I sistemi sanitari europei che reggono meglio l’impatto della crisi Francia, Germania, Belgio, Olanda, Svizzera, Danimarca, Norvegia, Svezia. Dunque quelli sostenuti da assicurazioni sociali e coassicurazioni complementari, o da assicurazioni private obbligatorie, o con fiscalità generale piuttosto elevata e basso tasso di evasione. Regge bene la Svezia, con fiscalità generale piuttosto elevata: 57,3% di pressione fiscale, che negli ultimi 5 anni ha avviato la libera scelta dei cittadini verso i medici specialisti, mettendo in atto meccanismi di concorrenza amministrata e sperimentando a Goteborg e a Stoccolma la gestione privata dei 2 più grandi ospedali dello Stato.

La spesa privata Nonostante la crisi, la spesa privata nell’eurozona, mantiene la sua caratteristica di incidenza intorno al, 2,5% per tutto il 2011, con tendenza all’aumento intorno al 2,7% , in previsione dell’applicazione delle spending review entro il 2012 e fino al 2014, soprattutto per quei paesi che adottano misure di maggiore cost sharing e copayments e quindi di coassicurazione. L’out of pocket è indirizzato soprattutto alle spese per farmaci, visite specialistiche e cure domiciliari di lunga durata. Nel 2011/2012 continua la tendenza del Welfare contrattuale, soprattutto in Irlanda, U.K., Portogallo, Spagna e Italia, con un aumento rispetto ai dati dell’anno scorso, del 2,3%. Le coperture contrattuali riguardano soprattutto prestazioni sanitarie rivolte ad una maggiore attenzione verso la prevenzione, gli screening antitumorali, il miglioramento degli stili di vita, cure odontoiatriche, visite specialistiche.

Nonostante la crisi, Fondi sanitari negoziali, mutualità, e coassicurazioni crescono Cresce il Welfare aziendale in Europa, soprattutto in Irlanda, Portogallo, Regno Unito, Finlandia, Repubbliche baltiche, repubblica Ceca, Croazia ed anche da noi; in Italia a ben guardare i rinnovi contrattuali 2011, ( artigianato e piccole e medie imprese, metalmeccanici, COLF) e quello del gennaio 2012, relativo al comparto della cooperazione sociale, e Bracco farmaceutici e ricerca, che entreranno in funzione nel 2013, prevedono tutti accordi di sanità integrativa.* Cresce la mutualità soprattutto in Francia, Harmonie mutuelle passa da 4 milioni di iscritti nel 2010 a 4,500.000, così pure le mutue del Belgio e le sparkassen tedesche**. Le coassicurazioni si incrementano dello 0.5% in Francia, 0,7% in Germania, 0,6% in Olanda. *Fonte: Mercer employee and benefits in Europe 2011 ** Fonte: AIM Europa

Cresce la Mutualità Il rapporto THE ROLE OF MUTUAL SOCIETES IN THE 21° Century, della Commissione Affari Economici e Sociali, inviato al Parlamento Europeo, che sarà discusso il prossimo16 giugno per formulare lo Statuto della Mutualità europea, indica che le Mutual Benefit e le Mutual Insurance europee, offrono coperture sociali e sanitarie a 230 milioni di cittadini europei, rappresentano 180 miliardi di quote associative, con cui direttamente o indirettamente forniscono ai propri soci e ai loro familiari servizi, prestazioni, copertura delle diverse forme di copayments. Nonostante la crisi reggono bene sul piano finanziario e gestionale data la loro finalità in assenza di lucro.

Il mercato assicurativo in campo sanitario L’Annual Report 2011/2012 di INSURANCE EUROPE (ex CEA) per il settore Health Insurance Europe, vede Olanda e Germania rappresentare rispettivamente il 36 ed il 31% del mercato delle assicurazioni per la salute, seguite da U.K. e Francia con il 18% del mercato. Vi è stato un aumento del 2% rispetto al 2010 e se si considerano i dati relativi a 46 assicuratori in Germania, 30 nei Paesi Bassi, 27 nel Regno Unito e 16 in Francia, si può evincere un trend in aumento anche per il 2012. 84 milioni di cittadini europei sono coperti da assicurazione privata, la quota maggiore riguarda i cittadini tedeschi con 22,3 milioni, seguiti dall’Olanda con 16,2 milioni, dalla Svizzera e dalla Francia con il 93% della popolazione coperte da assicurazione obbligatoria e complementare.

Riflettendo sul contesto Malgrado la crisi che i macrodati testimoniano, nei paesi europei si è aperta una riflessione sugli spazi di responsabilità individuale e collettiva per la tutela della salute, non solo favorendo forme individuali e collettive per la copertura dei costi di partecipazione ai diversi sistemi, soprattutto nel campo delle cure di lunga durata, ma anche attraverso l’adozione di tassazioni di scopo al fine di scoraggiare comportamenti dannosi alla salute. Ne sono esempio la maggiore tassazione sulle sigarette nell’Europa a 17, che in Svezia è arrivata a 8 euro al pacchetto. La tassazione sui cibi ad alto contenuto di grassi che è stata adottata dalla Danimarca e dall’Ungheria, convogliando le risorse attese alla lotta all’obesità e alle patologie correlate; La tassazione sulle bevande analcooliche con aggiunta di zuccheri adottata dalla Francia per la lotta all’obesità adolescenziale e al diabete di tipo 2.

U.S.A. La politica statunitense per la salute è ancora una volta il cuore del confronto- scontro dell’agenda politica verso le presidenziali di novembre. Entro giugno, la Corte Suprema dovrà pronunciarsi sulla costituzionalità dell’ACA, Affordable Care Act approvato nel marzo 2010, per onorare l’impegno della presidenza Obama di estendere la copertura sanitaria ai circa 50 milioni di americani esclusi dalla protezione del sistema vigente. Nell’agosto 2011 la Corte Federale di Atlanta, cui si erano rivolti 26 stati ed una associazione imprenditoriale aveva dichiarato che l’obbligo di acquistare una polizza, single mandate, fosse incompatibile con la carta costituzionale. Una precedente sentenza pronunciata dalla Corte Federale di Cincinnati aveva stabilito che il single mandate era invece assolutamente compatibile con la Costituzione. Il verdetto finale pertanto è passato alla Corte Suprema che dovrà pronunciarsi su questo quesito fondamentale e non tanto sul problema dei costi e cioè fino a che punto Washington possa imporre agli stati federali, sotto la minaccia di ridurre i contributi federali al Medic Aid, l’estensione della copertura sanitaria a coloro che ne sono sprovvisti.

U.S.A: un sistema sanitario, costoso dentro un mosaico complesso di fornitura del sistema di cure La recente pubblicazione di Stuart Altman e David Shachtman: “The inside story di una secolare battaglia” Prometheus Book 2011, è illuminante sui vari tentativi riformatori, ma soprattutto fa chiarezza con precise fonti documentali, di una serie di luoghi comuni sull’assistenza sanitaria americana, che spesso alimentano discussioni fuorvianti anche nel vecchio continente, circa la superiorità del “magico modello beverigeriano o bismarchiano” a tutela dell’universalità d’accesso, senza fare comparazioni benchmark sulla qualità delle cure e sugli esiti delle medesime. Come tutte le analisi, nell’epoca complessa della globalizzazione, le classiche variabili interpretative devono misurarsi con nuove variabili, non solo socioculturali, ma determinanti la salute, quali cause ed effetti paradosso dei processi di modernizzazione in atto dei progressi biomedici, soprattutto del fenomeno longevità, che imprime un’accelerazione a paradigmi interpretativi e alla ricerca di strumenti pubblici e privati congrui, nelle risposte all’invecchiamento e alla transizione epidemiologica così carica di cronicità, in un periodo di crisi economico finanziaria senza precedenti.

I macrodati del 2011 negli U.S.A. La crescita si manterrà fra il 2 e il 2,5% nel prossimo biennio (previsione 2012: 2,2%); Il tasso di disoccupazione è previsto fra l’8,5% e il 9% nel 2012; L’inflazione dovrebbe stabilizzarsi intorno al 2%; La correzione strutturale dei conti federali è rimandata a novembre dopo le elezioni presidenziali. La politica fiscale dovrebbe essere solo modestamente restrittiva con il deficit previsto a 1,2 trilioni di dollari (7,8% del PIL nel 2012).

USA: qual’è il sistema sanitario (1) Secondo i dati OECD 2011, gli Stati Uniti hanno speso il 17,4 % del PIL per l’assistenza sanitaria, un costo superiore a qualsiasi altra nazione sviluppata. Il CBO (Congressional Budget Office) ha stimato che l’incidenza di spesa sul PIL entro il 2025 potrebbe arrivare al 25%, per il peso delle cure di lunga durata e se non dovesse entrare in funzione la nuova legge federale di riforma. Un’analisi compiuta a novembre da Kaiser Foundation evidenzia che i premi assicurativi per la salute da parte dei datori di lavoro e dei lavoratori sono aumentati nell’ultimo decennio del 114%.

USA: qual’è il sistema sanitario (2) Secondo la USA Chamber of Commerce l’assistenza sanitaria è il benefit più costoso pagato dai datori di lavoro statunitensi, che vedono solo le grandi imprese capaci di garantirlo, mentre le piccole imprese potrebbero non essere in grado di fornire assicurazione sanitaria come benefit, se non vi sarà maggiore crescita per fronteggiare la crisi. A giugno 2011, uno studio pubblicato sul Journal Health Service Resource, rivela che i settori che hanno un buon livello di copertura per l’assistenza sanitaria sono quelli delle telecomunicazioni, istruzione, finanza, energia biocompatibile, grandi complessi industriali come General Motors e la Chrisler appena ristrutturata a Detroit

USA: qual’è il sistema sanitario (3) La spesa sanitaria, attualmente è quasi equamente bipartita tra sistema pubblico e privato: 9,4% spesa pubblica, 8% spesa privata. Il sistema è un complesso mosaico che comprende ospedali for profit e non profit, di proprietà del Governo o gestiti da esso, studi medici privati e centri sanitari pubblici, cliniche private e cliniche pubbliche, centri sanitari federali dei singoli stati e centri sanitari gestiti dai vari culti religiosi o da società filantropiche. Le fonti di finanziamento sono molteplici: fiscalità generale per i programmi pubblici Medicaid per i meno abbienti e Medicare per i cittadini al di sopra dei 65 anni d’età e dei disabili di tutte le età. Ad oggi i 2 programmi coprono circa 110 milioni di cittadini. Il terzo programma pubblico è Children Medicare, che tutela circa 6 milioni di bambini, provenienti da famiglie il cui reddito supera quello base per adire a Medicare, ma non è sufficiente ad acquistare una polizza anche a basso costo.

USA: qual’è il sistema sanitario (4) La maggior parte dei cittadini è coperta da assicurazioni private contratte sul posto di lavoro con pagamento dei premi condivisi tra datore di lavoro e lavoratore. 177 milioni di lavoratori I lavoratori autonomi ed i liberi professionisti sono coperti da assicurazione individuale. 27 milioni di cittadini. Società filantropiche, culti religiosi, Charities, finanziano ospedali, cliniche centri di cura di comunità. Altri programmi federali finanziano popolazioni specifiche come i veterani di guerra, i nativi americani, alcune etnie di minoranza attraverso i Community center.

Le coperture assicurative Le coperture assicurative variano notevolmente. I datori di lavoro cercano di negoziare piani assicurativi a premi ragionevoli per i loro dipendenti, ma non sempre questi ultimi possono scegliere fra diverse opzioni. Le polizze che coprono qualsiasi spesa sanitaria sono molto elevate. Il premio annuale medio legato al posto di lavoro, secondo i dati 2010 della Chamber of Commerce era di circa 14.800$ annui a famiglia (2 genitori +2 figli). E’ anche possibile scegliere una polizza a costi inferiori, pagando poi di tasca propria i servizi di routine. Vi sono inoltre gli Health Service Account, che consentono ai cittadini di finanziare le proprie cure accantonando denaro, dedotto dalle tasse, per pagare le proprie spese sanitarie di routine e di acquistare assicurazioni a prezzi più bassi, deducibili, per coprire le principali spese mediche. Infine i datori di lavori cercano programmi sanitari innovativi per coinvolgere molto di più i propri dipendenti nella responsabilità della propria salute e richiedono sempre più polizze assicurative trasparenti nei prezzi, qualità e gestione delle cure efficiente, in modo da poter scegliere dentro una sana concorrenza dei premi assicurativi, soprattutto nel campo delle polizze collettive.

USA: Affordable Care ACT (ACA) La riforma sanitaria approvata dal Congresso nel marzo 2010 (ACA) si concentra soprattutto sulla riduzione del numero dei circa 50 milioni di cittadini americani non assicurati. Proiezioni stimano che la riduzione interesserà circa il 60%, e cioè 32 milioni di non assicurati. Il CBO sostiene che la legge riuscirà a ridurre il deficit federale di 138 miliardi di dollari entro il 2019. Entro il 2014 la stragrande maggioranza dei cittadini americani dovrà avere la copertura sanitaria. Fatta eccezione per coloro i quali si trovino in gravi difficoltà finanziarie, gli obiettori per culto d’appartenenza, gli indiani d’America, persone che sono state assicurate per meno di tre mesi, coloro per i quali il piano sanitario a costo più basso supera l’8% del reddito, ed infine coloro il cui reddito individuale o familiare sia inferiore alla soglia fiscale di esenzione (9350$ individuale, 18.700$ per coppia coniugata). Tutti questi ultimi hanno già forme di copertura attraverso i programmi federali.

ACA (1) La Legge prevede una nuova disciplina dell’assicurazione privata e a partire dal 2014 la realizzazione di exchange insurances, una sorta di mercati organizzati a livello federale, con una governance e controlli da parte del Ministero della salute, ai quali si potrà accedere solo con polizze sanitarie certificate dall’autorità preposta, purchè rispettino i nuovi requisiti qualitativi imposti dalla normativa, di standardizzazione, trasparenza e comparabilità, oltre al superamento del cream skimming per età, genere, stato di malattia preesistente. Gli exchange dovrebbero servire da stimolo alla concorrenza e all’efficienza del mercato tra piani assicurativi offerti.

ACA (2) I buoni propositi della legge, che ha visto livelli successivi di mediazione non solo tra democratici e repubblicani, ma anche con le lobby più potenti del settore assicurativo, delle grandi case farmaceutiche, nonché di ampi ordini professionali, per poter essere approvata dal congresso nel marzo scorso, corrono rischi non indifferenti rispetto agli obiettivi che si vogliono perseguire. E’ possibile che si riesca a stimolare solo in modo marginale una dinamica concorrenziale, essendo molto concentrato in alcuni grandi gruppi il potere delle imprese assicuratrici. Il ruolo degli exchange, quali fautori di forze concorrenziali può essere compromesso dalla debolezza di alcune disposizioni normative poiché la loro estensione è prevista a livello degli stati federali e non a livello nazionale.

ACA (3) La vigilanza del settore assicurativo è lasciata agli organismi degli stati federali senza estendere le prerogative delle Autorità Antitrust Nazionali, con il rischio di forti disomogeneità nell’azione di controllo e costi duplicativi dei processi amministrativi. La separazione dei rami non group e small group, anziché disciplinarne la fusione in un unico bacino di assicurati, come nel più noto caso del MASSACHUSETTS, che ha raggiunto buoni risultati sia in termini di conncorrenza che di abbassamento dei costi, può pregiudicare la possibilità per gli exchange di coinvolgere una platea sufficientemente ampia di assicurati, innescando pericolosi meccanismi di selezione avversa. Infine, la mancata implementazione di una opzione pubblica, capace di determinare proprie tariffe ai provider, depriva il settore di una potenziale fonte di energia concorrenziale.

ACA (4) Il programma MEDICARE, come implementato a partire dal 2014, potrebbe rivelarsi fiscalmente insostenibile, a causa dell’aumento della popolazione anziana e dell’incremento della spesa sanitaria procapite, in costanza della crisi. Il costo di Medicare cresce più rapidamente dei redditi necessari per finanziare il programma, al punto che si stima che dal 2018 il Fondo di garanzia di Medicare avrà risorse insufficienti per pagare le spese ospedaliere per gli anziani ed entro il 2020 rappresenterà il 23% del Bilancio Federale, rappresentando l’incidenza di quasi 2 volte in più della quota attuale. Anche per MEDICAID la situazione non è facile, nel 2010 la quota di spesa del governo federale era pari a 302 miliardi di dollari e si stima che a fine 2012 possa raggiungere quota 308 miliardi.

U.S.A – Europa la lezione che ne deriva (1) Il tendere alla copertura universale è certo un proposito grandemente meritevole di fronte al rischio malattia e alla maggiore aspettativa di vita che con l’invecchiamento della popolazione chiama in causa il rapporto stringente tra risorse e bisogni, per cui nessun individuo può essere lasciato solo. La comprensione dei costi del sistema è questione che sempre più deve entrare a far parte della coscienza individuale e collettiva di un paese, per un uso sempre più appropriato di servizi e prestazioni; ciò chiama in causa trasparenza e controllo dei sistemi, delle istituzioni a tutti i livelli, responsabilità delle competenze medico scientifiche, una concentrazione di sforzi sulla prevenzione soprattutto delle malattie croniche degenerative, l’innovazione in campo biomedico e tecnologico che superi la logica aggiuntiva, ma implementi quella sostitutiva basata sugli esiti, sulle evidenze per una migliore qualità di vita.

U.S.A – Europa la lezione che ne deriva (2) Che i modelli magici non esistono, se usciamo dal mero economicismo dell’oggi e ci impadroniamo di una visione più sistemica, ma al tempo stesso meno rigida nel valutare gli strumenti più appropriati per rispondere alla domanda di salute che è oggi molto più esigente e molto più avvertita di ieri, meno in preda alla famosa asimmetria informativa. Il tempo della rete accorcia distanze, saperi, conoscenze, ci fa più avvertiti sulle logiche dominanti ed autoreferenziali del mondo della medicina, degli apparati, delle strutture, ci consente di essere pazienti meno pazienti e più attenti a ciò che ci viene proposto per le nostre cure, nei tempi nei metodi nei rapporti relazionali. Le scelte da compiere chiamano in causa aggiustamenti continui per la ricerca di più stabili equilibri dei sistemi sanitari, nessuno strumento può essere a priori escluso in omaggio a storie passate, o in nome di striscianti sistemi di razionamento, di cost sharing incrementali o di formali equità. Sono convinta che le lezioni dall’Europa e dal mondo ci chiedono di ricostruire, nella grande crisi, un nuovo patto tra diversi soggetti per stabilizzare oggi e per il futuro il diritto universale alla salute come bene fondamentale dell’individuo.

La grande sfida: traghettare oltre la crisi Gli strumenti che i governi stanno usando per controllare la spesa pubblica, nel medio periodo, comprese tutte le misure di efficientizzazione e razionalizzazione del sistema, sono rivolti a preservare l’equità, far diventare i sistemi di protezione della salute più efficienti ed efficaci, implementare l’innovazione tecnologica, sviluppare ricerca e sviluppo in ambito biomedico, per non correre seriamente il rischio di deprimere il sistema, a fronte di una domanda pressante di salute, generata, dall’invecchiamento della popolazione e dalla transizione epidemiologica, con il suo carico di cronicità. Rigore, Equità e Crescita sono un trinomio inscindibile, vale per l’economia in generale, vale a maggior ragione per i sistemi di protezione sociale e della salute, quali fattori determinanti di coesione sociale e di sviluppo economico.

La grande sfida: traghettare oltre la crisi E’ tempo di aprire nel nostro paese un dibattito franco sulla sostenibilità del sistema, soprattutto per le cure di lunga durata. Un dibattito coerente con le nostre finanze pubbliche, se pur riviste e corrette, con un sistema fiscale da rimodulare, soprattutto a favore di famiglie ed imprese, recuperando quote consistenti di evasione ed elusione, innescando manovre virtuose per il lavoro e l’occupazione, chiamando tuttavia la responsabilità individuale e collettiva alla socializzazione del rischio, perché l’invecchiamento è problema non risolvibile con il solo pilastro pubblico. L’architrave del sistema di finanziamento della Sanità può essere puntellato con il federalismo ed un potenziamento dei fondi sanitari integrativi, conseguendo efficienza e sostenibilità senza danneggiare il nucleo solidaristico del SSN. Il tempo della non azione si ritorce contro e rischia di lasciarci soli nella longevità che pure abbiamo conquistato.