Riconoscere le mamme depresse; è utile lo screening ? La depressione post-partum: anche il pediatra se ne deve occupare ? Torino 31 marzo 2007 Riconoscere le mamme depresse; è utile lo screening ? Dante Baronciani

obiettivo ridurre l’impatto della depressione superando il divario esistente tra l’esistenza di trattamenti efficaci e l’ampio numero di soggetti che non ricevono gli stessi perché questo divario? scarse motivazioni del paziente nel cercare assistenza (sottovalutazione dei sintomi, sensazione di potercela fare da solo, timori relativi alla stigmatizzazione sociale…), attitudine del professionista nel riconoscere la condizione carenze nella rete assistenziale … National Collaborating Centre for Mental Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Depression: Management of depression in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline. 2004 URL: http//www.nice.org.uk/CG023NICEguideline

la scelta della strategia ridurre l’impatto della depressione superando il divario tra l’esistenza di trattamenti efficaci e l’ampio numero di soggetti che non ricevono gli stessi identificare precocemente i soggetti con disturbi depressivi o depressione e garantire la loro adesione ad un trattamento appropriato ed efficace uno screening di massa ? UK National Screening Committee. Criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme. March 2003. URL: http://www.nsc.nhs.uk/pdfs/criteria.pdf

criteri e appropriatezza dello screening Frequenza, gravità e impatto sociale Modificabilità storia naturale Esistenza terapia che modifica storia naturale Test valido, riproducibile, non invasivo. Organizzazione: massima efficacia pratica rispetto alla attesa. Rapporto costi-benefici o costo-efficacia UK National Screening Committee. Criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme. March 2003. URL: http://www.nsc.nhs.uk/pdfs/criteria.pdf

.. riassunto della relazione precedente elevata frequenza (qualche limite nella definizione delle depressioni) rilevante l’impatto sociale (gravità) storia potenzialmente modificabile (diagnosi precoce) anche se è difficile individuare la fase latente .. anticipazione sulla prossima efficacia (relativa) delle terapie farmacologiche e non

Vulnerabili Non Depresse … un altro elemento di conoscenza non vulnerabili 57% Vulnerabili Non Depresse 37.0 % Vulnerabili Depresse 6.0 % 8 sett. postpartum 32 sett. e.g. 32 sett. postpartum 18 sett. e.g 34.8 % 2.2 % 8.2 % 6.0 % 36.5 % 33.4 % 3.1% 6.5 % 1.4 % 5.1 % 37.6% 36.5% 1.1% 5.4 % Edimburgh Postnatal Depression Scale: depressione per punteggio >12 Fergusson DM et al. Changes in depression during and following pregnancy. ALSPAC Study Team. Study of Pregnancy and Children. Pediatrics and Perinatal Epidemiology 1996;10:279-93

.. cosa significa sul piano degli interventi ? la storia naturale delle malattie genetiche: il rischio di malattia è uguale per sempre screening una volta nella vita la storia naturale di malattie in cui è conosciuto il tempo di latenza screening periodico nel caso della depressione l’esito negativo dello screening non significa che la donna non possa svilupparla nei mesi seguenti ?

il test: Scala di Edimburgo Sono stata in grado di ridere e vedere il lato divertente delle cose Mi sono posta in modo positivo verso gli eventi Mi sono sentita colpevole senza motivo quando le cose non andavano bene Sono diventata ansiosa o preoccupata senza motivo Mi sono sentita spaventata o nel panico senza un buon motivo Mi sono sentita sopraffatta dalle cose che accadevano Sono così infelice che ho difficoltà a dormire Mi sono sentita triste o avvilita Sono così infelice che ho pianto Il pensiero di farmi del male mi è venuto in mente 0 Come al solito 1 Non proprio come al solito 2 Assolutamente come al solito 3 No, per niente Edizione italiana: www.saperidoc.it

la validità del test quando il test è applicato ad una popolazione con 13% di depressione il valore predittivo positivo è <50% la sensibilità del test tende a essere più bassa allorché il test è utilizzato per screenare la depressione minore l’utilizzo di diversi cut-off e le diverse prevalenze determinano importanti variazioni del VPP non misura semplicemente la depressione ma include anche la misura dell’ansietà Boyd RC, Le HN, Somberg. Review of screening instruments for postpartum depression. Arch Womens Ment Health. 2005;8:141-53

.. l’accettabilità del test 39 donne, cui era stato somministrato il test di Edimburgo sono intervistate nel corso di interventi di counselling non direttivo 21 delle donne intervistate ritenevano scarsamente accettabile lo screening indipendentemente dal punteggio ottenuto il processo con cui è condotto lo screening l’intrusione personale la stigmatizzazione della malattia Shakespeare J et al. A qualitative study of the acceptability of routine screening of postnatal women using the Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Gen Pract. 2003;53:614-9.

… sintesi se l’obiettivo era quello di rilevare tutti i casi per assicurare un adeguato trattamento, un test con scarsa sensibilità è accettabile ? se la depressione, forma di malattia mentale, risente dell’elemento stigmatizzazione, è ipotizzabile identificarla attraverso un test autosomministrato? quali sono gli esiti di un test autosomministrato allorché si tiene conto delle diseguaglianze esistenti (minore etniche, bassa scolarità,..) ?

un principio dello screening se lo screening è efficace l’anticipazione della diagnosi migliora gli esiti (non riduce l’incidenza ma la gravità) diagnosi clinica non vi sono studi che valutino gli esiti confrontando le donne sottoposte (e positive) al test rispetto alle altre (diagnosi su base clinica) gli studi confrontano gli esiti tra donne positive al test sottoposte o meno al trattamento specifico Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health and Human Services. Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening Outcomes - 2005 www.ahqr.gov

alcune riflessioni sullo screening vi è una sostanziale evidenza che la somministrazione routinaria dei questionari per la depressione ha un minimo impatto sulla rilevazione, trattamento ed esiti linee guida o raccomandazioni che adottino una politica di screening dovrebbero essere contrastate un modello a “due stadi” potrebbe risultare efficace ma sono necessari studi (cluster RCT) Gilbody S, House AO, Sheldon TA. Screening and case finding instruments for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.

… le criticità la proposta di una serie di domande relative al benessere mentale richiede l’instaurarsi di una relazione tra professionista e donna un punteggio elevato del test richiede la capacità di proporre un iter diagnostico abbiamo la necessità di confrontarci con il sistema valoriale della donna, di conoscere i suoi atteggiamenti e quelli di chi le è vicino rispetto al tema della depressione, di raccogliere la sua storia l’acquisizione di abilità alla comunicazione non è solo necessaria in terapia ma è essenziale nella fase di rilevazione.

… sintesi troppi gialli !!! l’analisi dei criteri relativi all’appropriatezza non validano lo screening come strumento di politica sanitaria le criticità emerse: chi e come deve garantire una costante attenzione a rilevare sintomi riferibili a una possibile depressione ? Quali conoscenze ed abilità sono necessarie ? chi e come può operare la selezione dei casi: quelli che abbisognano di una facilitazione e quelli in cui è necessario un trattamento specialistico quali le caratteristiche della rete assistenziale ?

qualche dubbio sulla “qualità” della comunicazione … le domande raccomandate “durante l’ultimo mese è stata spesso preoccupata dal fatto di sentirsi giù, depressa o o dall’avere una perdita di speranza ?” “durante l’ultimo mese è stata spesso preoccupata dall’avere poco interesse o piacere nel fare le cose ?” “c’è qualcosa che lei sente, o necessita o vuole come un bisogno di aiuto? “ qualche dubbio sulla “qualità” della comunicazione National Institute for Health and Clinical Excellence.Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. London. NICE URL: http://guidance.nice.org.uk/CG45#documents

le difficoltà per il pediatra la mancanza di tempo: 74.5% lunghe liste di attesa per valutazione specialistica: 64% .. il tempo le domande sulla salute materna non fanno parte della valutazione del benessere del bambino? Acquisire abilità nella comunicazione può “far impiegare meglio il tempo. trattamento lo spazio assicurato alla psicoterapia in ambito pubblico è marginale, già insufficiente rispetto alla domanda attuale * inchiesta con limiti metodologici Horwitz SM, Kelleher KJ et al. Barriers to the identification and management of psychosocial issues in children and maternal depression. Pediatrics 2007; 119:e208-17