.. problemi semplici, complicati e complessi I problemi semplici, come fare una torta, sono appunto, semplici. Trovate una buona ricetta e la seguite. Non è necessariamente facile, ma è semplice. I problemi complicati sono ad esempio mandare un razzo alla luna, sono molto più complicati, difficili, ma per definizione risolvibili. Una semplice ricetta non è sufficiente, dovete avere formule esatte. Ma i problemi complessi, come per esempio crescere di un bambino, sono completamente differenti. Le ricette, le formule, hanno un'applicazione molto limitata. Glouberman S, Zimmerman B. Complicated and complex systems: what would successful reform of Medicare look like? Commission on the Future of Health Care in Canada, 200 2 http://www.healthandeverything.org/pubs/Glouberman_E.pdf

Rilevanza e inquadramento del problema, fattori di rischio La depressione post-partum: anche il pediatra se ne deve occupare ? Torino 31 marzo 2007 Rilevanza e inquadramento del problema, fattori di rischio Dante Baronciani

blues,depressione, psicosi …. e altro disordini della relazione madre- bambino anche in assenza di depressione astio e rifiuto nei confronti del bambino che se non adeguatamente trattati possono risolversi in forme di abuso disordine da stress post-traumatico il parto e la nascita di un bambino con problemi possono innescare il processo di ricordo/evitamento con conseguenti fenomeni di ipereccitabilità e aumentata risposta disordine da ansietà specifici del puerperio eccesso di ansia nei confronti della salute del bambino con, ad esempio, una necessità di “vigilare continuamente di notte” ossessione di far male al bambino Brockington I. Postpartum psychiatric disorders. Lancet 2004;363:303-10

clinica, DSM IV .. e test di screening complessità clinica classificazione secondo numero dei sintomi e durata episodio depressione maggiore, minore e distimia DSM IV sulla base della presenza di sintomi e “stati d’animo” definisce una condizione di “vulnerabilità” senza distinguere la gravità della condizione test di screening American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition (DSM IV). Washington DC; 1994

.. i sintomi “somatici” il 69% dei pazienti con depressione maggiore che afferiscono alle cure primarie presenta “solo” sintomi somatici (mal di testa, mal di schiena, ….) la comorbidità di disordini somatoformi e disordini ansioso depressive è 3.3 volte maggiore dell’atteso quanto la risposta a tale modalità di presentazione è attribuibile al “non riconoscimento” e quanto ai modelli organizzativi delle “cure” ? Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M, Fullerton C, Ormel J. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med. 1999;34; 1329-35 de Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA, van Hemert AM. Somatoform disorders in general practice: prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J Psychiatry. 2004;184:470-6.

… sintesi dal punto di vista clinico si deve parlare di depressioni …. le classificazioni semplificano ma mantengono una distinzione secondo la gravità (sottovalutazione sintomi somatici) i test di screening non forniscono informazioni sulla gravità …… quanto più ci si allontana dalla diagnosi clinica del tipo di depressione tanto meno si può comprendere: la reale frequenza dell’evento l’efficacia degli interventi

prevalenza puntuale (depressione maggiore o minore) Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health and Human Services. Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening Outcomes - 2005 www.ahqr.gov

prevalenza puntuale (depressione maggiore) Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health and Human Services. Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening Outcomes - 2005 www.ahqr.gov

tenere presente che …. la storia naturale della depressione vede nella maggior parte dei casi una remissione spontanea nell’arco di 4-6 mesi. la gravidanza non svolge un ruolo “protettivo” rispetto al rischio di “ricadute”. La sospensione della terapia in gravidanza aumenta la frequenza di ricadute (OR 5.0; IC 95% 28-9.1) non ci sono differenze nella modalità di presentazione della depressione nel postpartum rispetto ad altri periodi della vita Cooper C, Juner L. Clinical presentationof postnatal and non-postnatal depression espisodes. Psychol Med 2007;1-8 Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA. 2006;295:499-507

… sintesi se la frequenza della depressione è costante nei diversi periodi della vita, il periodo perinatale costituisce una “finestra temporale” in cui osservare l’evento non esiste un’entità nosologica “depressione post-partum” ma una fase della vita in cui si manifestano specifici fattori di rischio una peculiarità della depressione in epoca perinatale è la possibilità, sul piano diagnostico-terapeutico, di prendersi cura di un’ampia proporzione della popolazione.

etiologia e patogenesi allo stato attuale non sembra che alcuna teoria sia in grado di chiarire le cause della depressione, si tratta probabilmente di un’eziologia polifattoriale con componenti genetiche, ormonali ed ambientali la storia naturale del disturbo mentale nel periodo perinatale non è caratterizzata né da un continuum (dal post-partum blues, alla depressione minore, alla maggiore, alla psicosi..) né si può parlare di entità rigidamente separate … a cosa è associata la depressione ? National Collaborating Centre for Mental Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Depression: Management of depression in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline. 2004 URL: http//www.nice.org.uk/CG023NICEguideline

3 revisioni sistematiche fattori di rischio associazione forte o moderata con depressione postnatale storia pregressa di psicopatologia e disturbi psicologici in gravidanza storia pregressa di psicopatologia e disturbi psicologici in gravidanza basso supporto sociale 3 revisioni sistematiche Livello evidenza 1+ cattiva relazione con il partner eventi di vita negativi “baby blues” “baby blues” ? debole associazione con complicanze ostetriche, storia di abuso, basso reddito familiare e basso livello occupazionale. 3 non sono diversi da quelli rilevati per la depressione in generale Scottish Intercollegiate Guidelines Network – Postnatal depression and puerperal psycosis – 2002 www.sign.ac.uk

fattori di rischio studi osservazionali hanno evidenziato associazione con: 2+ mancato allattamento al seno gravidanza non desiderata disoccupazione coping style depressione del padre bassa qualità supporto sociale primipare o pluri (>3) labilità emotiva nel baby blues diversa sensibilità ai cambiamenti ormonali? (risposta alla riduzione dei livelli plasmatici di steroidi gonadici) 1 lo stato di salute del bambino può influenzare la salute mentale della madre (nato morto, SIDS, grave pretermine,..) 2+ Scottish Intercollegiate Guidelines Network – Postnatal depression and puerperal psycosis – 2002 www.sign.ac.uk

… il modello interazionale Genetica Basso supporto sociale Eventi di vita negativi Malattie psichiatriche Parità …. vulnerabilità Cambiamenti gravidanza Andamento parto Cambiamenti post-partum Relazione coniugale amplificazione Positività relazioni familiari Rete di amici o parentale Buona autostima e autonomia Capacità di rielaborare esperienze negative contenimento Di Blasio P. La prevenzione della violenza all’infanzia tra fattori di rischio e fattori protettivi. in “La Prevenzione del disagio nell’infanzia” Istituto degli Innocenti, 2002 (www.minori.it)

… riclassificare il rischio distinguere i fattori di rischio associati alla: vulnerabilità (sociali, ambientali, individuali, familiari) che possono agire indipendentemente dal periodo di osservazione amplificazione (eventi negativi associati alla gravidanza, al parto e alla nascita). distinguere depressione e stress post-traumatico importante distinguere la pregressa storia di disturbi mentali (analisi della ricorrenza) dai fattori di rischio.

fattori di rischio: gravidanza, parto, puerperio l’accettazione dei cambiamenti del proprio corpo cambiamenti della vita sessuale preoccupazioni rispetto al parto insoddisfazione rispetto alla conduzione del parto alterazione delle proprie abitudini di sonno problemi legati all’allattamento al seno cambiamenti nella relazione coniugale e sociale …………………………..

… sintesi la storia naturale della malattia: elementi da chiarire sull’etiologia difficoltà nello stabilire la predittività in presenza di fattori di rischio differenziare fattori di rischio e ricorrenza di episodi depressivi difficoltà nel definire la fase latente o precoce della depressione evoluzione a breve termine dell’insorgere e risoluzione della depressione

effetti sulla salute fetale ed infantile abortività spontanea parto pretermine basso peso per età gestazionale aumentata incidenza * effetti negativi sullo sviluppo cognitivo, specie per i maschi e nelle fasce di popolazione con svantaggio socioeconomico effetti negativi sullo sviluppo emozionale, con disturbi dell’attaccamento a 18 mesi e maggiore incidenza di disturbi comportamentali nei maschi a 5 anni gli esiti negativi della depressione materna sono da attribuirsi a disturbi dell’interazione madre-bambino * dati di studi osservazionali che necessitano di conferma Henry Al et al. The fetus and maternal depression: implications for antenatal treatment guidelines. Clin Obstet Gynecol. 2004;47:535-46 Murray L et al. Effects of postnatal depression on infant development. Arch Dis Child. 1997;77:99-101

effetti sulla salute fetale ed infantile interventi di counselling non direttivo, terapia cognitivo-comportamentale e terapia psicodinamica evidenziano benefici significativi sul racconto materno di precoci difficoltà di relazione con il bambino i trattamenti non hanno un significativo impatto sulle competenze materne nella gestione dei problemi comportamentali, né sulla sicurezza dell’attaccamento, né sullo sviluppo cognitivo quando misurati a distanza di tempo (18 e 60 mesi) Murray L, Cooper PJ, Wilson A, Romaniuk H. Controlled trial of the short- and long-term effect of psychological treatment of post-partum depression: 2. Impact on the mother-child relationship and child outcome. Br J Psychiatry. 2003;182:420-7

capacità di “proteggere” il bambino il nodo degli esiti sul bambino tipo depressione ? terapia ? esiti terapia ? durata episodio ? validità e riproducibilità test (patologie o rischi?) altri episodi ? depressione paterna ? episodio depressivo esito bambino capacità di “proteggere” il bambino le carenze nella descrizione delle “storie” e della reale “esposizione” rendono difficile la valutazione della “forza” dell’associazione causale