Modelli per la sanità e metodologie di simulazione Facoltà di Economia Torino, 10 ottobre 2003 Reingegnerizzare i processi nelle Aziende Sanitarie Antonio DI LEVA Università di Torino - Dipartimento di Informatica C.so Svizzera 185 - 10149 TORINO (tel. 011/6706759 - email: dileva@di.unito.it fax.011/751603)

I Processi Aziendali - Catena del valore un’azienda può essere letta secondo una prospettiva di processo: catena del valore di Porter l’azienda è vista come una successione di attività finalizzate a produrre valore per il cliente il valore è misurato dal prezzo che il cliente è disposto pagare per il prodotto o servizio ricevuto Processi “di supporto” Þ gestire il ciclo di vita di una risorsa: es., per la risorsa personale: pianificazione: dell'organico (generale per settore aziendale), della formazione e dell'addestramento; acquisizione: selezione, assunzione e formazione iniziale; gestione: assegnazione alle attività, valutazione, avanzamenti e rotazioni, adeguamento dei salari,aggiornamento professionale Gestione materie prime Trasformazione Marketing & vendite Distribuzione Post-vendita primari Buy side In side Sell side processi Approvvigionamenti (procurement) Sviluppo delle tecnologie Gestione delle risorse Infrastrutture di supporto

Classificazione dei Processi: Esempio Sanitario (*) Processi di supporto 3. Supporto gestione generale e ospedaliera a. gestione delle convenzioni b. pianificazione operativa c. approvvigionamenti generici d. gestione farmacia e materiale sanitario e. gestione del personale sanitario f. gestione del personale amministrativo g. amministrazione e controllo 4. Processi collaterali alla gestione ospedaliera a. servizi generali (energia, elaborazione dati, riscaldamento, pulizia, altri) b. manutenzione (manutenzione impianti sanitari, generali, edifici civili) c. servizi alberghieri (gestione camere, mensa...) d. gestione del patrimonio Processi primari 1. Gestione generale (ASL o Enti Territoriali) a. prevenzione (gestione fattori negativi per salute e incolmità fisica dei cittadini) b. gestione del contatto con il cliente (rilascio autorizzazioni, pareri, certificazioni, prenotaz.) c. assistenza socio-sanitaria 2. Gestione ospedaliera a. pronto soccorso b. accoglimento (rapporti coi clienti, es. triage, accettazione, prenotazione visite) c. diagnosi (individuazione di stati patologici) d. cura (riportare il paziente nelle condizioni di salute antecedenti alla patologia) (*) tratto da: Bracchi, Francalanci, Motta "Sistemi informativi e aziende in rete" McGraw-Hill (2001)

Classificazione dei Processi: Esempio Sanitario la classificazione è usata nelle prime fasi d’analisi dei processi per accelerare: la rilevazione dei processi esistenti, il confronto con aziende concorrenti e fra le divisioni della stessa azienda la definizione degli obiettivi di reingegnerizzazione i processi primari comprendono due catene del valore: gestione generale della salute (include la gestione del contatto con il cliente in quanto questa dovrebbe essere un'attività di vendita) ciclo di ricovero ospedaliero (per il contatto con il cliente comprende prenotazioni e accettazione) i processi di supporto sono divisi in: supporto all'attività caratteristica delle gestioni generale e ospedaliera collaterali in quanto non legati alla missione aziendale primaria Þ possibile outsourcing (appaltabili a terzi) l'obiettivo di un eventuale progetto di reingegnerizzazione sarà massimizzare la qualità del servizio (e quindi il valore per il cliente) minimizzando i tempi di servizio e abbattendo i costi (inclusi quelli di transazione che il cliente deve sopportare per accedere al servizio)

Ristrutturazione dei processi BPR - Business Process Reengineering è la riprogettazione radicale dei processi d'impresa ("business process"), in grado di condurre a miglioramenti sostanziali delle prestazioni l'oggetto di intervento sono i processi, e quindi le componenti organizzative che lo gestiscono; il tipo di intervento è quello della riprogettazione radicale (ridefinire completamente i processi che sono oggetto dell'intervento; il risultato atteso è un miglioramento di tipo discontinuo rispetto ai livelli di prestazione precedenti; i risultati per il miglioramento discontinuo sono ottenuti principalmente grazie all'introduzione di tecnologie ICT avendo cura però di non limitarsi a automatizzare l'esistente ma di sfruttare le potenzialità della tecnologia solo dopo aver ripensato e ridisegnato radicalmente i processi Miglioramento continuo (CPI - continuous process improvement) sviluppato soprattutto nel movimento della Qualità Totale tempo prestazioni intervento BPR CPI

Obiettivo di un progetto di reingegnerizzazione nell’ambito di un’azienda sanitaria massimizzare la qualità del servizio (e quindi il valore per il cliente) minimizzando i tempi di servizio e abbattendo i costi (inclusi quelli di transazione che il cliente deve sopportare per accedere al servizio).   Buy side In side Sell side scopi trasformazione del processo nelle varie fasi di ricerca del bene e del fornitore, definizione di prezzi e condizioni, ordinazione, ricezione dei beni e servizi ordinati miglioramento della qualità del prodotto e del servizio al cliente migliorare la percezione del prodotto da parte dal cliente benefici potenziali diminuzione del costo di transazione e dei costi di acquisto e trasporto dei materiali riduzione costi di funzionamento e durata dei processi riduzione dei costi di transazione strumenti infrastrutture Internet di supporto per sistemi di e-procurement e ai mercati elettronici aziendali e/o interaziendali (reti Business to Business) infrastrutture Intranet di supporto a sistemi di gestione infrastrutture Internet di supporto ai clienti (prenotazioni, certificati, tele-medicina,…)

Metodologia di Reingegnerizzazione La metodologia è articolata in tre fasi: ·       Fase 1: definizione del campo di applicazione della reingegnerizzazione. Questa fase ha l'obiettivo di comprendere il campo di applicazione e il relativo contesto in cui deve essere applicata la reingegnerizzazione dei processi, e di definire gli obiettivi strategici del BPR in relazione alle ragioni che hanno portato a tale scelta, alle opportunità e ai vincoli (normative, tecnologie, esigenze dei diversi attori coinvolti nel processo); questa fase della metodologia rappresenta il collegamento tra il BPR e la pianificazione strategica delle amministrazioni. ·       Fase 2: diagnosi delle criticità e delle priorità. Questa fase ha l'obiettivo di individuare, attraverso l'analisi della situazione attuale e la modellizzazione dei processi da reingegnerizzare, le principali differenze (gap) rispetto alle esigenze dei fruitori e le priorità di intervento. In questa fase assume rilievo particolare la definizione di metriche orientate al risultato e al servizio. ·       Fase 3: riprogettazione dei processi. Questa fase ha l'obiettivo di arrivare a formulare il nuovo disegno dei processi, attraverso l'applicazione della batteria di strumenti (toolkit) tipici della reingegnerizzazione dei processi; in questa fase deve essere compiuta anche la riprogettazione dei sistemi di monitoraggio e controllo del processo. In questa fase assume grande importanza la preparazione della gestione del cambiamento, cioè la messa a punto di tutte le precondizioni e gli interventi necessari a passare dalla riprogettazione - che resta un'attività pianificatoria - alla realizzazione del nuovo processo e del sistema informatico, e quindi all'attuazione vera e propria del cambiamento organizzativo. L'output della fase 3 costituisce l'output complessivo della reingegnerizzazione dei processi

CASO - Centro Trapianti - Molinette - Day Hospital e Day Service Servizio di Day Hospital: ricovero giornaliero durante il quale il paziente viene sottoposto ad esami, visite e/o terapie; il servizio è gratuito per il paziente, che vi accede tramite una richiesta del medico specialista Þ il Day Hospital incide pesantemente sul bilancio dell’Azienda Ospedaliera Servizio di Day Service: pazienti “occasionali” che devono controllare il proprio stato di salute Þ solo attività diagnostica Þ al paziente è richiesto il pagamento di un ticket attività Þ sono divisibili in: diagnostiche/terapeutiche: vi rientrano tutte le attività relative al paziente; in tale categoria troveremo quindi i prelievi del sangue e delle urine, le terapie, le visite e i controlli degli esami svolti. amministrative: vi rientrano tutte le attività di carattere gestionale del paziente, come prenotazioni e archiviazioni, e le attività che medici ed infermieri svolgono ogni giorno per preparare il lavoro dei giorni e delle settimane successive. Risorse personale impiegato nella gestione dei servizi: Due medici strutturati - Tre medici specializzandi Tre infermiere professionali Strutture impiegate per le attività: Una sala con due posti letto e due postazioni per i prelievi Una sala amministrativa per le prenotazioni e le attività di sportello Una sala amministrativa per le prenotazioni degli esami in Day Service Una sala medici per le riunioni

Processo principale: iter di un paziente Simulatore M*Process

Azioni caratteristiche di Reingegnerizzazione COSA? perchè viene fatto quello che stiamo facendo? quali sono gli obiettivi dell'azienda? Þ identifica e analizza i processi di base legati a tali obbiettivi COME? perchè viene fatto in questo modo? Þ pensare nuovi processi Þ euristiche: 1 combinare attività preesistenti in attività in cui i lavoratori possano assumere decisioni 2 ottimizzare il processo favorendo i “percorsi” più frequentati 3 introdurre nuove tecniche informatiche, hardware (reti, multimedialità,...) e software (tecnologie ad oggetti, sistemi distribuiti, architetture client/server,...) Þ favorire le comunicazioni esterne ed interne all'organizzazione (internet - intranet) 4 modificare l'organizzazione, creando strutture orientate ai processi Þ "gruppi di gestione di processo" responsabilizzati collettivamente Þ strategia di "apprendimento continuo" da parte dei suoi membri (manager non sono più controllori ma "allenatori"). CHI? chi deve fare quello viene fatto? Þ euristiche di schedulazione lavori e allocazione risorse 1 ridurre il numero di persone implicate nell'esecuzione delle attività Þ si riducendo i problemi di comunicazione e "passaggio di consegne" 2 equilibrare la complessità delle attività Þ attività troppo semplici rendono complesso il controllo e "disincentivano" gli esecutori 3 equilibrare centralizzazione (del controllo) e decentralizzazione (delle responsabilità) Þ unità organizzative più autonome nel loro lavoro

CASO - Centro Trapianti - ristrutturazione integrazione dei servizi di Day Hospital e Day Service con il Centro Prelievi, ipotizzando una condivisione dei locali e delle risorse umane Centro Prelievi: componente dell’ambulatorio che effettua i prelievi ematici e delle urine; usufruiscono del servizio pazienti del post-trapianto e pazienti esterni che vi accedono tramite richiesta del medico di base (prenotazione al Centro Prelievi con impegnative mutualistiche) le risorse umane impiegate nel processo reingegnerizzato sono: Risorsa Numero Pianificazione Medico specializzando 2 dal lunedì al venerdì 9.00 – 15.30 Segretaria 1 dal lunedì al venerdì 7.30 – 15.30 2 dal lunedì al venerdì 7.30 – 12.30 Infermiera professionale 1 dal lunedì al venerdì 7.15 – 15.15 1 dal lunedì al venerdì 7.30 – 15.30 1 lunedì, mercoledì, venerdì 7.15 – 9.15 Ausiliaria 1 lunedì, mercoledì, venerdì 7.15 – 11.15 d’accordo con i medici si è deciso di aumentare i pazienti in Day Service e diminuire quelli in Day Hospital. Motivazioni: 1) ticket nel Day Service 2) ridurre le code su visite e terapie (medici specializzandi da tre a due)

Introduzione di nuove tecnologie: Palm-PC introduzione di nuovi dispositivi informatici mobili e leggeri > Palm-PC ( piccolo computer tascabile con un’interfaccia a penna capace di connettersi e di scambiare dati con un desktop computer) vantaggi: non misurabili in termini di riduzione dei tempi delle attività, ma: la cartella clinica informatizzata può essere visionata da parte di più utenti contemporaneamente e in qualunque luogo (diversi reparti dell’ospedale); si riducono le possibilità di errore ed i rischi di incomprensione nella trascrizione dei dati clinici dalla cartella cartacea al PC; la cartella clinica cartacea non è più necessaria eliminando così il problema di archiviazione di una grossa mole di documenti e qualunque possibilità di smarrimento lo scenario di utilizzo è il seguente: ad inizio mattina la segretaria verifica quali sono i pazienti prenotati per quel giorno ed effettua il download delle loro cartelle cliniche dal sistema centralizzato al Palm-PC. i medici utilizzano il Palm-PC per annotare i dati clinici durante la visita. Per i pazienti in terapia oltre ai dati della visita si annoteranno eventuali modifiche nella somministrazione dei farmaci. al termine della giornata la segretaria si occuperà di effettuare l’upload dei dati dal Palm-PC

Simulatore M*Process

Risultati delle simulazioni In questa tabella possiamo vedere un confronto fra i tempi di attesa sulle principali attività nel processo attuale e in quello ristrutturato. I miglioramenti più significativi si verificano sulle attività di terapia ed esami Day Hospital e Day Service. I risultati dipendono da una migliore distribuzione delle risorse e dei pazienti lungo la settimana. Bisogna precisare che anche se nelle altre attività non ci sono miglioramenti sostanziali questo è da considerarsi un risultato positivo. Infatti per le attività di sportello, cioè prenotazioni e ritiro esiti, occorre considerare il maggiore afflusso di pazienti portato dal Centro Prelievi. Tale carico ricade sulla segretaria in quanto risorsa condivisa. Nel caso dell'attività di visita bisogna tener presente che si ha a disposizione un medico specializzando in meno. Riduzioni significative per le attività di Terapia ed Esami

Risultati delle simulazioni In questa tabella vediamo un confronto sul numero di pazienti che è possibile gestire ogni settimana. Nel processo reingegnerizzato diminuiscono i pazienti di Day Hospital per i motivi che abbiamo già esposto, mentre nel Day Service si ha un consistente aumento. Un maggior utilizzo del Day Service a scapito del Day Hospital si traduce in minori costi per l’ospedale. E nel complesso è possibile accettare 11 pazienti in più a settimana. Nel complesso 11 pazienti in più a settimana (+25%) Diminuzione del 25% attesa tra prenotazione ed effettuazione della prestazione ( da 4 a 3 settimane) Maggior utilizzo Day Service = Diminuzione costi

Schema del Processo Risorse presenti: 11 Medici 4 Infermiere Caso di studio: il Servizio Ortopedia Schema del Processo Ambulatori nominativi: visita ortopedica, visita ortopedica di controllo, controllo esami ortopedia Risorse presenti: 11 Medici 4 Infermiere Infiltrazioni: iniezione di sostanze terapeutiche Controlli P.S.: visita ortopedica o visita ortopedica di controllo Ortopedia Sportiva: visita traumatologica Ortopedia Divisionale: visita ortopedica o medicazione Sala Gessi: rimozione gesso e/o visita di controllo

Caso di studio: il Servizio Ortopedia Verifica foglio prenotazione: Cognome, Nome, Azienda Sanitaria Locale di residenza, numero di impegnativa medico curante Impegnativa del Servizio Sanitario Nazionale Ricevuta pagamento ticket Compilazione referto: Patologia individuata, terapia da seguire, date di eventuali o successive visite di controllo, richiesta ulteriori accertamenti diagnostici Verifica foglio prenotazione tramite codice a barre: Cognome, Nome, Azienda Sanitaria Locale di residenza, numero di impegnativa medico curante Compilazione automatica del referto: Patologia individuata, terapia da seguire, date di eventuali o successive visite di controllo, richiesta ulteriori accertamenti diagnostici

Processo reingegnerizzato Caso di studio: il Servizio Ortopedia Processo reingegnerizzato

Introduzione nuove risorse informatiche Caso di studio: il Servizio Ortopedia Introduzione nuove risorse informatiche 4 Personal Computer 4 Stampanti Laser 4 Lettori Ottici

Comparazione dati ottenuti Caso di studio: il Servizio Ortopedia Comparazione dati ottenuti Processo attuale Processo reingegnerizzato Periodo di simulazione: 6 mesi