La terapia antibiotica Risorse non rinnovabili? in età pediatrica Lo stato dell’arte ? Risorse non rinnovabili? Antonio Boccazzi Clinica Pediatrica Milano

Increase in antibiotic use Increase risk of inappropriate use Limited treatment alternatives more antibiotics increased mortality Increase in resistant strains Increased hospitalisation more antibiotics Ineffective empiric therapy increased morbidity more antibiotics

Strategies for empirical outpatient antibacterial therapy Unnecessary and inappropriate use of antibacterials contributes to resistance To minimize the threat of resistance, the right drug should be administered at the right dose and duration Antibacterials should rapidly eradicate the infecting pathogen at the site of infection Appropriate use may increase the use of some ‘optimal’ agents, but will decrease the use of ‘sub-optimal’ agents Emerging scientific principles (PK/PD) should be applied to all new and existing antibacterials Adapted from: Ball et al. J Antimicrob Chemother 2002; 49:31–40

Problemi aperti e di gravità in peggioramento: Meticillino-R Vanco-I vanco-R Penicillino-R Comparsa di ESBL Resistenza ai macrolidi

Quali patologie comportano un elevato utilizzo di antibiotici nell’ambulatorio Del Pediatra di Famiglia (spesso non giustificato) Faringotonsillite OMA Influenza e sindromi influenzali Bronchiolite Bcp Sindromi febbrili

1a causa di consumo di antibiotici FARINGOTONSILLITE EPIDEMIOLOGIA ITALIA 18.000.000 pazienti/anno 50% età pediatrica (5-15 aa.) 1a causa di consumo di antibiotici Mazzaglia G. e coll.; 1999

Per OMA: utilizzo della vigile attesa Per FGT: attenzione alla identificazione dei casi ad etiologia streptococcica Terapie brevi

Antibioticoterapia della FTA Terapia breve mancata giorni eradicazione Cefuroxime axetil (Mehra, 1998) 5 12,0% Cefaclor (Catania, 1999) 5 9,3% Cefprozil (Doyle, 1992) 5 10,9% Cefpodoxime proxetil (Portier, 1994) 5 4,0% Cefixime (Adam, 1995) 5 15,9% Ceftibuten (Boccazzi, 1999) 5 13,8% Amoxicillina (Cohen, 1996) 6 16,3%

For -lactams, a serum concentration profile with a ‘Time above MIC’ 40% is required to achieve 85% bacteriological cure -lactams macrolides trimethoprim/ sulphamethoxazole Green = S.pneumoniae-associated AOM Orange = H. influenzae- associated AOM Bacteriological cure (%) 20 40 60 80 100 ‘Time Above MIC’ (% of dosing interval) Craig & Andes. Pediatr Infect Dis J 1996;15:255–259

Ricordare: L’impiego della switch therapy parenterale-orale nelle BCP

Caveat: La terapia di associazione macrolide+beta lattamico nelle Bcp

Progetto Arno 2003

Antimicrobici generali per uso sistemico

Valutazione prescrizioni ASL MILANO Valutazione prescrizioni 2004 e 2005

Distribuzione pezzi prescritti in ordine decrescente - 2004 – ASL Milano - età 0-14 anni gruppo Bambini trattati pezzi Pezzi/ assistiti N % Antimicrobici uso sistemico Sistema respiratorio Sistema nervoso centrale Preparati ormonali Apparato gastrointestinale Sangue o organi emopoietici Sistema cardiovascolare Farmaci antineoplastici Organi di senso Antiparassitari TOTALE 41447 13455 640 695 1000 649 465 119 388 420 60007 69.0 22.4 1.1 1.2 1.7 0.8 0.2 0.6 0.7 100.0 105351 24983 6038 4135 4093 3833 2028 870 726 607 154195 68.3 16.2 3.9 2.7 2.5 1.3 0.5 0.4 2,5 1,9 9,4 5,9 4.1 5.9 4.4 7.3 1,4 2,6

In tutte le infezioni ambulatoriali (eccetto le IVU) non è possibile Identificare l’agente etiologico Approccio empirico al trattamento

Approccio empirico Disegnare il miglior trattamento in base a: Etiologia e meccanismi di R Caratteristiche pK-pD Rischio di induzione di R Tollerabilità Compliance Costo

S.pneumoniae (848) Trend of penicillin-resistance in Italy PROTEKT ITALY (2002) Felmingham et al., JAC, 1996; Felmingham et al., JAC, 2000; Marchese et al., MDR 2001; Marchese et al., SIM Congress, 2002; Schito et al., ICAAC, 2003

MAIN RESISTANCE OF AOM PATHOGENS IN ITALY Streptococcus pneumoniae = resistance to penicillin (15%) and macrolides (35%) Haemophilus influenzae = resistance to amoxicillin (20%) Moraxella catarrhalis = resistance to amoxicillin (80%) Streptococcus pyogenes = resistance to macrolides (20-30%)

Vaccino anti-pneumococco e modificazione dell’etiologia di OMA 1992-98 Pre-vax SP 2000-2003 Post-vax SP S.pneumoniae 48% 31% Pen-I 16% 13% Pen-R 9% 6% Vax-types 70% 36% Vax-related types 8% 32% H.influenzae 41% 56% B.la pos 64% Block S. Pediatr Infect Dis J sept. 04 pag.829

Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in S Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in S. pneumoniae penicillino sensibile (pen S) o penicillino intermedio (pen I) di vari antibiotici betalattamici orali Farmaco Dose  pen S MIC90(mg/L)/ T>MIC (%) Pen I Co-Amoxiclav Cefaclor Cefuroxime Cefixime Ceftibuten Cefpodoxime 500 mg x3 500mg x3 500 mg x2 400 x1 200x2   0.125/ 113.8 1/49.3 0.25/73.1 1/48.1 8/19.9 0.125/112.6 1/65 16/11.8 2/43.1 16/0 16/9.9 1/52.6 R Auckenthaler . JAC- 2000

Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in H Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in H. influenzae di vari antibiotici betalattamici orali Farmaco   Dose b-lattamasi + MIC90(mg/L)/ T>MIC (%) b-lattamasi - CoAmoxiclav Cefaclor Cefuroxime Cefixime Ceftibuten Cefpodoxime 500 mg x3 500mg x3 250 mg x2 400 x1 200x2 1/65 32/2.4 2/43.1 0.25/81.5 0.25/69.9 0.25/92.6 16/11.8 R Auckenthaler . JAC- 2000

Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in M Tempo in cui le concentrazioni rimangono sopra la MIC in M.catarrhalis di vari antibiotici betalattamici orali Farmaco   Dose b-lattamasi + MIC90(mg/L)/ T>MIC (%) Co-Amoxiclav Cefaclor Cefuroxime Cefixime Ceftibuten Cefpodoxime 500 mg x3 500mg x3 250 mg x2 400 x1 200x2 0.25/97.5 1/49.3 2/43.1 0.5/64.8 4/29.9 0.5/72.6 R Auckenthaler . JAC- 2000

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Dagan R et al, Lancet 2002

Amoxicillin and acute otitis media Effect of betalactamase production by H. influenzae on bacteriological failure rates Dagan R & Leibovitz E, The Lancet Infect Dis, 2002

Acute otitis media in children T > MIC and bacteriological eradication rates after 3-5 days of treatment Dagan R & Leibovitz E, The Lancet Infect Dis, 2002

take home message

COSA PORTARE CASA ? Usare pochi antibiotici Ricordare le terapie brevi No macrolidi se non strettamente indicati e necessari Amoxi da sola ? Cefaclor ? Cefalosporine orali di 3.gen ? Coprire sempre le beta-lattamasi