Dal wheezing all’asma: saturimetria e spirometria Marco Maria Mariani Referente reg.Toscana Rete Allergologia

L’asma in età pediatrica si può considerare un problema pertinente e rilevante?

I problemi respiratori in età pediatrica: Rendono conto di oltre il 50% di consultazioni Rappresentano il 20-33% dei ricoveri pediatrici “acuti” Sono la V causa di morte nei paesi occidentali L’asma bronchiale è la malattia cronica più frequentemente, causa di ricovero nei paesi occidentali La fibrosi cistica è la malattia genetica potenzialmente letale della razza caucasica

una relazione “pericolosa” tosse e wheezing: una relazione “pericolosa”

1° STOP il corretto inquadramento diagnostico del bambino che “fischia”

Cause di Respiro Sibilante in Lattanti e Bambini Piccoli COMUNI MENO COMUNI RARE Aspirazione (RGE o disfunz. deglutizione) Infezioni (pertosse, micoplasma, clamidia, tubercolosi) BPD Corpo estraneo Anafilassi Fibrosi cistica Anomalie vascolari Anomalie tracheo-bronchiali Masse mediastiniche Bronchiolite obliterante Immunodeficienza Discinesia ciliare Insuff. cardiaca Infezioni respiratorie virali Asma Avila PC. Lippincott’s Prim Care Pract 1998;2:559-77

Approccio Diagnostico Anamnesi attenta EO adeguato Uso giudizioso di ulteriori indagini

Anamnesi Familiarità per asma o atopia asma Storia perinatale e dei primi mesi prematurità dermatite atopica Età di insorgenza dei sintomi precoce: anomalie congenite

Modalità di insorgenza dei sintomi improvvisa: corpo estraneo sintomi dopo esercizio fisico notte e/o giorno difficoltà durante l’alimentazione vomito Continuità o periodicità dei sintomi intervalli liberi: asma sibilo persistente: anomalie congenite Risposta a farmaci (somministrati correttamente)

Sintomi Pochi sintomi per molte malattie tosse (produttiva, secca, metallica) (1) dispnea respiro “rumoroso” Difficoltà dei genitori nel distinguere fra sibili, stridore e rumori dal tratto nasofaringeo (2) Chang et al, Respir Res 2005;6:3-10 Elphick HE et al, Arch Dis Child 2001;84:35-39

Il Bambino con Wheezing: esame obiettivo E.O. spesso aspecifico Forma e mobilità del torace, ipo/iperfonesi Ronchi, rantoli, stridore, sibili, differenze regionali nella ventilazione Voce e/o pianto anormale Possibile ippocratismo digitale o cianosi Segni intermittenti nell’asma Scarsa crescita staturale e/o ponderale (da non sottovalutare)

Esame Obiettivo Stridore inspiratorio vie aeree extratoraciche Sibili polifonici ostruzione diffusa (vie aeree periferiche) Sibilo monofonico ostruzione localizzata (vie aeree centrali)

2° STOP Tra i bambini che “fischiano” chi diventerà asmatico?

(nei primi 6 anni di vita) Fenotipi di Sibilo (nei primi 6 anni di vita) Never wheezers mai sibilo Transient early wheezers sibilo nei primi 3 anni, no a 6 Late wheezers no sibilo nei primi 3 anni, sì a 6 Persistent wheezers sibilo 0-6 anni 51.5 % 19.8 % 15.0 % 13.7 % Martinez FD et al. N Engl J Med 1995;332:133-138 Stein RT et al. Thorax 1997;52:946-952

Fenotipi di Sibilo in età pediatrica Sibilo transitorio Sibilo soltanto durante i primi 2-3 anni di vita Sibilo non atopico Principalmente scatenato da infezioni virali e tende a sparire Asma persistente Sibilo associato a: Manifestazioni cliniche di atopia, eosinofilia (e/o IgE totali elevate) Sensibilizzazione IgE-mediata ad alimenti nei primi anni di vita e successivamente ai comuni inalanti Sensibilizzazione ad inalanti prima dei 3 anni di età Genitore/i con asma Sibilo grave intermittente Episodi di sibilo acuti ma non frequenti associati a: Morbidità minima al di fuori dei periodi di infezione respiratoria Caratteristiche di atopia PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34

Fenotipi di Sibilo in età pediatrica Illi S, et al. Lancet 2006;368:763-70 PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34

Misurazione della Funzionalità Polmonare 0-1 anni (lattanti) 2-5 anni (età prescolare) > 6 anni (età scolare)

Interrupter Technique (Rint) boccaglio filtro batterico Pmo valvola interruzione flussimetro computer Occlusione dura 100 ms Occlusioni innescate da PEF Eseguire 10 occlusioni con l’obiettivo di archiviarne almeno 5 accettabili Riportare la mediana di tutte le occlusioni tecnicamente accettabili L’algoritmo migliore per calcolare Pmo deve essere ancora stabilito (nel frattempo usare la “linear back-extrapolation”) Official ATS/ERS Statement: Pulmonary Function Testing in Preschool Children Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1304-45

Forced Oscillation Technique (FOT) Le frequenze ottimali sono nel range 4-8 Hz Un periodo di acquisizione deve coprire diversi cicli respiratori, durando solitamente 8-16 s Da 3 a 5 misurazioni I risultati devono essere riportati come media e coefficiente di variabilità Official ATS/ERS Statement: Pulmonary Function Testing in Preschool Children Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1304-45

la spirometria

Utilità delle PFR nella diagnosi di Patologia Respiratoria Dimostrazione di ostruzione/restrizione Sede dell’ostruzione exp insp Risposta al salbutamolo Test di provocazione bronchiale (nei casi dubbi)

Altre Indagini Strumentali Emocromo (eosinofilia) Test cutanei /RAST Screening immunologico Rx torace/Rx torace alta risoluzione Ph-metria (sospetto RGE) Ecocardio, Esofagogramma baritato, Angio-TC, Angio-RM (cardiopatia cong., vasi anomali) Test sudore (F.C.) FeNO Brushing nasale/bronchiale (discinesia ciliare) Polisonnografia (OSAS) Broncoscopia (malformazioni tracheobronchiali) Biopsia polmonare

Caso clinico Anamnesi: la mamma del piccolo Gavino di 20 mesi si presenta di buon mattino nell’ambulatorio del Dr. Argiolas perché il bimbo durante la notte si è svegliato ripetutamente a causa di una tosse stizzosa che non gli dava tregua; la signora, interrogata dal Dr. Argiolas, riferisce che da qualche giorno Gavino aveva manifestato raffreddore, tosse e febbre, associati a malessere generale e irritabilità.

Gavino si presenta scarsamente reattivo, sudato, pallido, tachicardico, tachipnoico e dispnoico E.O. : rinite mucopurulenta; faringe liev. arrossato; MMTT iperemiche, estroflesse con versamento endotimpanico; al torace ronchi e sibili diffusi, specie a carico dell’emitorace dx.; addome trattabile; non segni meningei.

Quali parametri deve monitorare obbligatoriamente il Dr Quali parametri deve monitorare obbligatoriamente il Dr. Argiolas per stabilire un eventuale ricovero in ospedale? Stato del sensorio Temperatura corporea Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Saturazione O2

Come gestiscono l’asma i Pediatri di Famiglia 3° STOP Come gestiscono l’asma i Pediatri di Famiglia

la saturimetria E' la valutazione transcutanea (senza puntura) della percentuale di emoglobina carica di ossigeno presente nel sangue capillare

pulsiossimetria Da anni La misurazione della saturazione di ossigeno viene segnalato come il 5° segno vitale (dopo frequenza cardiaca e respiratoria, colorito e comportamento generale) Pediatrics 1997;99;681-686 William R. Mower, Carolyn Sachs, Emily L. Nicklin and Larry J. Baraff Pulse Oximetry as a Fifth Pediatric Vital Sign

Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma National Asthma Education and Prevention Program No single measure is best for assessing severity or predicting hospital admission. • Lung function measures (FEV1 or PEF) may be useful for children <5 years of age, but these measures may not be obtainable during an exacerbation. • Pulse oximetry may be useful for assessing the initial severity; a repeated measure of pulseoximetry of <92–94 percent after 1 hour is predictive of the need for hospitalization. • Signs and symptoms scores may be helpful. Children who have signs and symptoms after 1–2 hours of initial treatment and who continue to meet the criteria for a moderate or severe exacerbation have a >84 percent chance of requiring hospitalization.

GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA’ PEDIATRICA Linea Guida SIP Raccomandazione 1 Per definire con precisione la gravità dell’attacco d’asma è necessario integrare il quadro clinico con rilevazioni oggettive quali la saturazione di ossigeno del sangue (SaO2) in aria, il picco di flusso espiratorio (PEF) o il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) ed eventualmente, nei casi gravi, la pressione parziale di CO2 nel sangue (PaCO2) Forza della Raccomandazione B - Livello di prova I e II

GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA’ PEDIATRICA Linea Guida SIP SATURIMETRIA • Metodo rapido ed affidabile per valutare lo stato di ossigenazione del paziente. • Utile non solo ai fini classificativi della gravità dell’ipossia (SaO2: forme lievi >95%; forme moderate 92-95%; forme gravi <92%), ma anche per fornire informazioni importanti sulla risposta al trattamento.

Ipossemia Una diminuzione dell’ossigeno nel sangue arterioso determina – una diminuzione nell’ossigenazione cellulare – metabolismo anaerobico – una diminuita produzione di energia cellulare

Cause di ipossemia: Inadeguata respirazione esterna Diminuito carico di ossigeno a livello dei capillari polmonari Inadeguato trasporto dell’ossigeno Diminuita capacità di trasporto dell’ossigeno Inadeguata respirazione interna Diminuito rilascio di ossigeno a livello dei capillari cellulari

Inadeguata Respirazione Esterna diminuzione dell’ossigeno disponibile nell’ambiente inadeguata ventilazione meccanica dolore (fratture, pleurite) lesioni traumatiche ostruzione delle vie aeree superiori (epiglottite, croup, edema delle vie aeree-anafilassi) ostruzione delle vie aeree inferiori (asma, edema per inalazione sostanze tossiche) ipoventilazione (paralisi muscolare, lesioni midollari, overdose farmaci, lesioni dei centri respiratori) inadeguata diffusione dell’ossigeno (edema polmonare, polmonite, COPD)

Cos’è la saturazione d’ossigeno? L’ossigeno è trasportato nel sangue attaccato all’emoglobina. La saturazione d’ossigeno è la misura percentuale di quanto ossigeno è trasportato (come massimo trasportabile). Ogni molecola di emoglobina può trasportare fino ad un massimo di 4 molecole di ossigeno (se ne porta 3, ne sta trasportando i ¾ o il 75% del massimo trasportabile). La saturazione d’ossigeno viene pure definita come SpO2.

Perché usare il saturimetro La pulsiossimetria svela una condizione di ipossiemia più precocemente dell'osservazione diretta visiva (in quanto la cianosi non è riconoscibile fino a che la PaO2 cade a 60 mmHg e la SaO2 è al 90%, quando il margine di sicurezza è quasi nullo)

Inquadramento diagnostico I sintomi clinici si correlano poco con la gravità dell’ostruzione Valutazione oggettiva

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la spirometria

per cominciare … La Spirometria è un esame che permette di valutare la meccanica/dinamica respiratoria: in particolare consente una valutazione quantitativa dei volumi e dei flussi polmonari.

di cosa si tratta: esame semplice da eseguire e non invasivo consiste nel far effettuare un inspirazione massimale seguita da un’ espirazione forzata (di almeno 2-3 secondi) e rapida, fino allo svuotamento dei polmoni

da che età di norma dalla età scolare (6 anni) bambini di 4-5 anni, con personale esperto

una spirometria si può fare per: identificare la presenza di alterazioni della funzionalità respiratoria e quantificarne l’entità distinguere il tipo di deficit respiratorio (ostruttivo, restrittivo, misto) diagnosticare e monitorare l’asma monitorare la terapia antiasmatica ed apportare eventuali variazioni valutare l’eventuale coinvolgimento polmonare in corso di altre malattie croniche valutare il rischio di procedure diagnostiche o terapeutiche valutare la prognosi (scoliosi, distrofia muscolare) differenziare ostruzioni delle vie aeree centrali da ostruzioni dinamiche delle vie aeree periferiche.

indicazioni alla spirometria in età pediatrica (da ATS modificato) inquadramento di sintomi, segni clinici o test di laboratorio alterati misura dell’effetto di una malattia sulla funzione polmonare screening di soggetti a rischio per malattie polmonari valutazione della idoneità allo svolgimento di attività sportive

a proposito di spirometria cosa dicono le L.G.

oltre alla diagnosi il monitoraggio

lo strumento gli Spirometri si basano fondamentalmente su due sistemi di misura: misurazione del volume (sp. a campana ad acqua, a cilindro) uso ospedaliero misurazione del flusso, con estrapolazione del volume (pneumotacografo, sp. a turbina, flussimetro ad ultrasuoni, etc.) uso ambulatoriale

in particolare il pneumotacografo si basa sulla misura della caduta di pressione attraverso una resistenza; il flussimetro a turbina è costituito da una turbina bidirezionale e da un lettore per la misurazione delle interruzione dei raggi all’infrarosso, determinata dalla rotazione di una paletta all’interno della turbina; il flussimetro a caldo o anemometro, si basa sul raffreddamento di due filamenti caldi, da parte del flusso di aria che passa all’interno di esso e che ne modifica l’impedenza elettrica

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conclusioni Le malattie respiratorie costituiscono circa il 50% degli accessi in ambulatorio e circa 1/3 dei ricoveri ospedalieri; La valutazione dei principali parametri vitali rappresenta un dato fondamentale nel percorso diagnostico-terapeutico; La saturimetria e la spirometria sono esami diagnostici semplici e non invasivi; Gli strumenti sono di facile utilizzo e di costo accessibile.

grazie per l’attenzione