Grazie per aver scelto di utilizzare a scopo didattico questo materiale delle Guidelines 2011 libra. Le ricordiamo che questo materiale è di proprietà dell’autore e fornito come supporto didattico per uso personale.

PRIMA RIUNIONE DEL BOARD RESPIRATORIO FADOI Bologna, Planning, 7 Febbraio 2011, 14-17 COMPOSIZIONE DEL BOARD        Partecipanti: Carlo Nozzoli (Presidente FADOI)                     Leonardo Fabbri   e  Francesco Sgambato (Moderatori)        Antonelli Incalzi Raffaele   Boni  Fabrizio  De  Matthaeis  Giuseppe Greco Antonio Politi  Cecilia Potena Alfredo Sacchetta   Antonio Salvati  Filippo Torta   Francesco    Diabetes Intervention Study (1) L’importanza della glicemia postprandiale come fattore di rischio cardiovascolare è stata dimostrata anche per i pazienti diabetici Tipo 2 in questo studio condotto in 1139 pazienti diabetici di Tipo 2 di nuova diagnosi.

Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna INTRODUZIONE   BPCO COMPONENTE POLMONARE DEL PAZIENTE CRONICO DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DELLA COMPONENTE POLMONARE BPCO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON BPCO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DEGLI EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI IN PAZIENTI CON BPCO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CRONICO CON RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI ASSOCIATI A INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Diabetes Intervention Study (1) L’importanza della glicemia postprandiale come fattore di rischio cardiovascolare è stata dimostrata anche per i pazienti diabetici Tipo 2 in questo studio condotto in 1139 pazienti diabetici di Tipo 2 di nuova diagnosi.

Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna TRATTAMENTO DELLE COMPORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE COMORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO E MALATTIE CRONICHE COMPLESSE RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZIALE PER INTENSITÀ DI CURA PER PAZIENTI CON BPCO E/0 MALATTIE CRONICHE COMPLESSE ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE   Diabetes Intervention Study (1) L’importanza della glicemia postprandiale come fattore di rischio cardiovascolare è stata dimostrata anche per i pazienti diabetici Tipo 2 in questo studio condotto in 1139 pazienti diabetici di Tipo 2 di nuova diagnosi.

Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna Iter di realizzazione TRATTAMENTO DELLE COMPORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE Testo definitivo 15.5.2011, Congresso FADOI, Firenze 4. Processo di revisione 1. Primo draft: 2.3.2011 Libra Modena 2. Secondo draft: 15.4.2011, incorporante i commenti ricevuti a Modena e sollecitati successivamente 3. Testo definitivo Estate 2011 4. Presentazione/Discussione Convegno Monotematico, da tenersi nell’autunno 2011, ed al quale invitare circa 50 opinion leaders nazionali FADOI e/o pneumologi, identificati come i potenziali docenti di 8 Corsi macroregionali da svolgersi nel 2012 5. Implementazione 2012 8 corsi macroregionali Diabetes Intervention Study (1) L’importanza della glicemia postprandiale come fattore di rischio cardiovascolare è stata dimostrata anche per i pazienti diabetici Tipo 2 in questo studio condotto in 1139 pazienti diabetici di Tipo 2 di nuova diagnosi.

Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna INTRODUZIONE   BPCO COMPONENTE POLMONARE DEL PAZIENTE CRONICO DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DELLA COMPONENTE POLMONARE BPCO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON BPCO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DEGLI EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI IN PAZIENTI CON BPCO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CRONICO CON RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI ASSOCIATI A INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Diabetes Intervention Study (1) L’importanza della glicemia postprandiale come fattore di rischio cardiovascolare è stata dimostrata anche per i pazienti diabetici Tipo 2 in questo studio condotto in 1139 pazienti diabetici di Tipo 2 di nuova diagnosi.

Inquadramento BPCO nell’ambito delle malattie croniche Raffaele Antonelli Incalzi

Complessità della BPCO funzione di Variabilità fenotipica Età e sesso Comorbilità Fattori sociali Insufficienza respiratoria Qualità di cura Possibili esempi di variabilità fenotipica: Enfisematoso vs bronchitico Con riacutizzazioni frequenti In base al pattern radiografico Forme misconosciute: paucisintomatiche

Riconoscimento BPCO come malattia principale: resa problematica da.. Fonte e qualità dell’informazione Underreporting (deficit di valutazione clinica e spirometrica) vs overreporting (basato su rx torace) Tipo di valutazione Interpretazione patogenetica dei sintomi in presenza di più malattie Presentazione clinica della BPCO variabile con il fenotipo e l’età

Dalla comorbilità alla multimorbilità Se è difficile identificare la malattia principale, cioè quella primariamente responsabile della compromissione dello stato di salute, è logico sostituire il concetto di comorbilità con quello di multimorbilità. Multimorbilità: aggregazione frequente di patologie croniche che variabilmente concorrono al determinismo dello stato di salute. L’adozione del concetto di multimorbilità permetterebbe di svincolare la nostra intelligenza della BPCO dalla preventiva e spesso fallace identificazione della stessa BPCO quale malattia principale.

Yule’s similarity measures The concept of multimorbidity: clustering of chronic diseases in Swedish people over 74 y (Marengoni A et al. JAGS 2009; 57:225) -1 -0.5 0.5 1 Yule’s similarity measures Hypertension Atrial fibrillation Diabetes Thyroid disease CHD Hearing impairment Cancer Hip fractur e Depression COPD CHF CVD Anemia Dementia Visual impairment

La BPCO: un esempio di patologia marker di fragilità, definita secondo due modalità Un’eccessiva vulnerabilità agli stress, con ridotta capacità di mantenere o recuperare l’omeostasi dopo un evento destabilizzante (Walston J et al JAGS 2006; 54: 991) Una condizione di rischio per perdita dell’autonomia o per ulteriore declino dell’autonomia.

Conclusioni La complessità è caratteristica parte intrinseca alla BPCO e parte condizionata da variabili non respiratorie Una valutazione multidimensionale strutturata può consentire un inquadramento del malato, più che della malattia, tenendo conto dei molteplici fattori che ne condizionano la salute Uno screening di minima delle più comuni malattie associate con la BPCO meriterebbe di essere concordato e sistematicamente applicato Probabilmente la stessa BPCO potrebbe essere oggetto di screening non solo in presenza di fattori di rischio canonici, ma anche di fragilità

Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna INTRODUZIONE   BPCO COMPONENTE POLMONARE DEL PAZIENTE CRONICO DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DELLA COMPONENTE POLMONARE BPCO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON BPCO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DEGLI EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI IN PAZIENTI CON BPCO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CRONICO CON RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI ASSOCIATI A INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Diabetes Intervention Study (1) L’importanza della glicemia postprandiale come fattore di rischio cardiovascolare è stata dimostrata anche per i pazienti diabetici Tipo 2 in questo studio condotto in 1139 pazienti diabetici di Tipo 2 di nuova diagnosi.

PRIMA RIUNIONE DEL BOARD RESPIRATORIO FADOI Bologna, Planning, 8 Febbraio 2011, 14-17 Aggiornamento sulle linee guida relative alla BPCO come componente polmonare Modena Reggio Emilia Leonardo M. Fabbri Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio Azienda Ospedaliero-Universitaria - Policlinico di Modena

 Aggiornamento concetti generali sulla componente respiratoria della BPCO Leonardo M. Fabbri DEFINIZIONE Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common preventable and treatable disease. It is characterized by chronic respiratory symptoms, particularly dyspnea and persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response of the airways and the lung to cigarette smoke and/or other noxious particles or gases. Exacerbations, significant extrapulmonary effects and concomitant disorders contribute to the overall severity in individual patients. Bologna 8 Febbraio 2011

Spirometric Classification of Airflow Limitation in COPD Based on Post-Bronchodilator FEV1 Spirometric classification of airflow limitation in COPD GRADE I: Mild FEV1/FVC < 0.70 FEV1 > 80% predicted GRADE II: Moderate FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80% predicted GRADE III: Severe FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% predicted GRADE IV: Very Severe FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% predicted

Therapy at Each Stage of COPD I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Severe FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% predicted FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% predicted FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed) This provides a summary of the recommended treatment at each stage of COPD. Add one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments 19

GOLD spirometric grade RISK IN COPD: Placebo-limb data from TORCH120*, Uplift119† and Eclipse121≠ GOLD spirometric grade Exacerbations (per year)*†≠ 3-year Mortality (TORCH data only)*† Grade I: Mild ? Grade II: Moderate 0.7 - 0.9 11%*† Grade III: Severe 1.1 - 1.3 15%* Grade IV: Very severe 1.2 – 2.0 24%*

Medical Research Council dyspnoea scale for grading the degree of a patient's breathlessness score Not troubled by breathlessness except on strenuous exercise 1 Short of breath when hurrying or walking up a slight hill 2 Walks slower than contemporaries on the level because of breathlessness, or has to stop for breath when walking at own pace 3 Stops for breath after about 100 m or after a few minutes on the level 4 Too breathless to leave the house, or breathless when dressing or undressing

 Aggiornamento concetti generali sulla componente respiratoria della BPCO Leonardo M. Fabbri Bologna 8 Febbraio 2011

 Aggiornamento concetti generali sulla componente respiratoria della BPCO Leonardo M. Fabbri Bologna 8 Febbraio 2011

Therapy at Each Stage of COPD I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Severe FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% predicted FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% predicted FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed) This provides a summary of the recommended treatment at each stage of COPD. Add one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments 24

 Aggiornamento concetti generali sulla componente respiratoria della BPCO Leonardo M. Fabbri Bologna 8 Febbraio 2011

(Oral steroids/antibiotics/ Patient-Centred Management of Stable COPD in Primary Care SYMPTOMS? BREATHLESSNESS Short acting bronchodilators (beta agonist/antimuscarinic) for relief of symptoms. PERSISTENT SYMPTOMS See NICE pharmacotherapy* Algorithm PRODUCTIVE COUGH Consider mucolytics FUNCTIONAL LIMITATION ? MRC score > 3 Optimise pharmacotherapy (see NICE algorithm)* Offer pulmonary rehabilitation Screen for anxiety/depression EXACERBATIONS? (Oral steroids/antibiotics/ Hospital admissions) Optimise pharmacologic therapy Discuss action plans i including use of standby oral steroids and antibiotics HYPOXIA? Oxygen saturation < 92% at rest in air,) FEV-1 < 30%Predicted or presence of polycythaemia, or cor pulmonale Refer for oxygen assessment HOLISTIC CARE Check social Support (e.g. carers and benefits) Treat co-morbidities. Consider Palliative therapy or secondary Care referral for Resistant symptoms Refer to specialist Palliative care teams For end-of-life care. All PATIENTS Smoking cessation advice Patient education/self management Assess co-morbidity ASSESS BMI: Dietary Advice >25 , Specialist Dietary Referral if BMI <20 Exercise promotion Pneumococcal vaccination Annual influenza vaccination

PRIMA RIUNIONE DEL BOARD RESPIRATORIO FADOI Bologna, Planning, 8 Febbraio 2011, 14-17 Aggiornamento sulle linee guida relative alla BPCO come componente polmonare Modena Reggio Emilia Leonardo M. Fabbri Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio Azienda Ospedaliero-Universitaria - Policlinico di Modena

Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna INTRODUZIONE   BPCO COMPONENTE POLMONARE DEL PAZIENTE CRONICO DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DELLA COMPONENTE POLMONARE BPCO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON BPCO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DEGLI EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI IN PAZIENTI CON BPCO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CRONICO CON RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI ASSOCIATI A INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Diabetes Intervention Study (1) L’importanza della glicemia postprandiale come fattore di rischio cardiovascolare è stata dimostrata anche per i pazienti diabetici Tipo 2 in questo studio condotto in 1139 pazienti diabetici di Tipo 2 di nuova diagnosi.

Percorso diagnostico terapeutico del paziente con insufficienza respiratoria cronica Alfredo Potena OSSIGENOTERAPIA L’efficacia dell’Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine è stata dimostrata nei pazienti BPCO affetti da insufficienza respiratoria cronica stabilizzata che presentino queste caratteristiche: L’OLT è in grado di ridurre la mortalità nei pazienti più gravi con FEV1 < 30% pred e ipossiemia a riposo ≤ 55 mmHg è possibile estendere le indicazioni a valori di PaO2 PaO2 > 55 < 60 mmHg quando siano presenti Cor pulmonale cronico, cardiopatia ischemica, poliglobulia, segni di ipossia cerebrale La somministrazione di OLT non deve essere inferiore alle 15 ore al dì. Non è ancora stata accertata l’efficacia del trattamento con OLT durante la deambulazione per i pazienti che desaturano durante lo sforzo fisico

Percorso diagnostico terapeutico del paziente con insufficienza respiratoria cronica OSSIGENOTERAPIA Una volta identificato e verificate le indicazioni all’OLT, il paziente dev’essere inviato ad un centro specialistico che sulla base di indicazioni del Servizio Sanitario Regionale o le strutture di competenza amministrativa dovrebbe verificare la persistenza delle indicazioni dopo tre mesi di trattamento ed adottare protocolli per il controllo periodico del paziente. Il paziente dovrebbe ricevere indicazioni ed una educazione all’impiego per poter trarre i maggiori vantaggi dall’uso dell’ossigeno. Gli aspetti della malattia che traggono maggior vantaggio dall’OLT sono relativi ad un miglioramento della sopravvivenza, dei parametri emodinamici polmonari,delle caratteristiche ematologiche, della capacità di esercizio fisico, della meccanica polmonare e della lucidità mentale. Le fonti di somministrazione dell’ossigeno possono essere di tipo gassoso, liquido o concentratori di O2 dall’aria ambiente ed il metodo di somministrazione avviene di solito con un flusso continuo impiegando una mascherina o occhialini nasali.

Percorso diagnostico terapeutico del paziente con insufficienza respiratoria cronica OSSIGENOTERAPIA Raccomandazione: I pazienti affetti da BPCO con insufficienza respiratoria cronica ipossiemico normocapnica devono essere sottoposti ad una Ossigeno Terapia a Lungo Termine se i valori di PaO2 sono < 55 mmHg oppure tra 55 e 60 mmHg in presenza di Cor pulmonale cronico, cardiopatia ischemica, poliglobulia o segni di ipossia cerebrale. L’ossigeno va assunto per almeno 15 ore al giorno impiegando il flusso minimo che consenta di raggiungere una SaO2 > 93%

Percorso diagnostico terapeutico del paziente con insufficienza respiratoria cronica VENTILAZIONE NON-INVASIVA e SETTING DI CURA La Ventilazione non-invasiva a pressione positiva va impiegata all’interno di strutture ospedaliere per il trattamento della Insufficienza Respiratoria Acuta secondaria a riacutizzazione di BPCO. E’ una procedura salvavita ed è supportata da solide evidenze che ne sottolineano l’efficacia nel migliorare lo scambio dei gas diminuire il lavoro respiratorio alleggerire il carico dei muscoli respiratori La ventilazione non-invasiva a pressione positiva, nei pazienti con BPCO riacutizzata ed insufficienza respiratoria ipossiemica ipercapnica o meno ha dimostrato la sua efficacia soprattutto se applicata nelle fasi precoci della riacutizzazione, prima che si instauri un’acidosi severa, riducendo significativamente il rischio di insuccesso terapeutico, di intubazione tracheale e di exitus nel paziente.

Percorso diagnostico terapeutico del paziente con insufficienza respiratoria cronica VENTILAZIONE NON-INVASIVA e SETTING DI CURA Le attrezzature impiegate per il monitoraggio ed il trattamento di tali pazienti sono: Elenco di apparecchiature per reparto che impiega la Ventilazione non-invasiva a Pressione Positiva  1) ventilatori in PSV, BiLevel (eventualmente con madalità Volume e Pressione controllata), per ventilazione non invasiva con maschera facciale/nasale  2) pulsossimetri da tavolo con possibilità di memorizzare dati numerici (Fc, SaO2) e di riversare i dati su pc per stampa.  3) pulsossimetri portatili 4) 1 monitor cardiopolmonare per misurazione SaO2, Fc, Fr, traccia ECG, PA

Percorso diagnostico terapeutico del paziente con insufficienza respiratoria cronica Indicazioni al ricovero in ospedale Riacutizzazione della malattia di base non controllabile a domicilio Insufficienza respiratoria acuta su cronica (PaO2 in AA < 60 mmHg + PaCO2 > 45 mmHg + pH < 7.35) Deterioramento progressivo e necessità di attivare indagini complesse Impossibilità da parte del paziente di utilizzare a domicilio dispositivi o risorse per la gestione del suo stato di invalidità Valutazione e training per ventilazione domiciliare

Percorso diagnostico terapeutico del paziente con insufficienza respiratoria cronica Ventilazione domiciliare La ventilazione domiciliare è stata indicata come supporto in grado di conferire ulteriori vantaggi se usata in aggiunta alla OLT. Nella BPCO grave è possibile che si manifestino alterazioni della ventilazione notturna così marcate da causare uno squilibrio dei gas nel sangue progressivamente peggiorano divenendo a loro volta causa del peggioramento clinico di questi pazienti. I benefici maggiori sono stati ottenuti sulla riduzione dell’ipercapnia pazienti ipercapnici, clinicamente stabili, sottoposti il più precocemente possibile alla VNI, prima che la malattia inizi rapidamente a degenerare con un peggioramento dello stato dei gas nel sangue. Spesso la VM viene prescritta con finalità preventive a pazienti domiciliari risultando vantaggiosa sui risultati clinici e la compliance rispetto alla sua applicazione negli stessi pazienti all’interno di strutture ospedaliere. Gli obiettivi della ventilazione meccanica domiciliare sono: Controllare l’ acidosi respiratoria, Migliorare gli scambi gassosi diurni e nel sonno, Ridurre il lavoro respiratorio, Riventilare le zone polmonari atelettasiche In ogni caso molti studi sulla VMD hanno evidenziato risultati contrastanti dai quali, ad oggi, non è possibile trarre indicazioni certe.

nel paziente BPCO riacutizzato, con pH tra 7.30 e 7.35 la VMNI Raccomandazione: nel paziente BPCO riacutizzato, con pH tra 7.30 e 7.35 la VMNI va applicata il più precocemente possibile, impiegando ventilatori bi-level e monitorando i risultati precoci sui parametri fisiologici con Emogasanalisi e SaO2. Se entro due ore non si registra un miglioramento del pH è necessario trasferire il paziente in ambiente specialistico (o in terapia sub-intensiva o intensiva)

Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna INTRODUZIONE   BPCO COMPONENTE POLMONARE DEL PAZIENTE CRONICO DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DELLA COMPONENTE POLMONARE BPCO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON BPCO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DEGLI EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI IN PAZIENTI CON BPCO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CRONICO CON RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI ASSOCIATI A INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Diabetes Intervention Study (1) L’importanza della glicemia postprandiale come fattore di rischio cardiovascolare è stata dimostrata anche per i pazienti diabetici Tipo 2 in questo studio condotto in 1139 pazienti diabetici di Tipo 2 di nuova diagnosi.

Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna INTRODUZIONE   BPCO COMPONENTE POLMONARE DEL PAZIENTE CRONICO DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DELLA COMPONENTE POLMONARE BPCO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON BPCO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DEGLI EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI IN PAZIENTI CON BPCO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CRONICO CON RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI ASSOCIATI A INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Diabetes Intervention Study (1) L’importanza della glicemia postprandiale come fattore di rischio cardiovascolare è stata dimostrata anche per i pazienti diabetici Tipo 2 in questo studio condotto in 1139 pazienti diabetici di Tipo 2 di nuova diagnosi.

2° incontro Board Respiratorio MODENA, 1-3 MARZO 2011 Dr. Francesco Sgambato 2° incontro Board Respiratorio MODENA, 1-3 MARZO 2011 “ Percorso diagnostico terapeutico del paziente con sintomi respiratori acuti ” U. O. Complessa di Medicina Interna Ospedale “Fatebenefratelli” – Benevento sgambatof@gmail.com www.incontrifatebenefratelli.it

CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Sgambato, 1996

FIBROSI INTERSTIZIALE DISPNEA ACUTA CARDIACA METABOLICA RESPIRATORIA NEUROLOGICA ASMA BPCO RIACUTIZZATA VERSAMENTO PLEURICO PNEUMO TORACE EMBOLIA POLMONARE FIBROSI INTERSTIZIALE

SPIROMETRIA STATICA - DINAMICA DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE DISPNEA ACUTA D – DIMERI ANAMNESI ENZIMI CARDIACI ESAME OBIETTIVO PULSO OSSIMETRIA EMOGAS ANALISI FATTORI NATRIURETICI ECG ECOCARDIO RX- TORACE TAC SPIRALE ANGIO-TAC SPIROMETRIA STATICA - DINAMICA DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE

Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna TRATTAMENTO DELLE COMPORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE COMORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO E MALATTIE CRONICHE COMPLESSE RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZIALE PER INTENSITÀ DI CURA PER PAZIENTI CON BPCO E/0 MALATTIE CRONICHE COMPLESSE ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE   Diabetes Intervention Study (1) L’importanza della glicemia postprandiale come fattore di rischio cardiovascolare è stata dimostrata anche per i pazienti diabetici Tipo 2 in questo studio condotto in 1139 pazienti diabetici di Tipo 2 di nuova diagnosi.

IRC e AUMENTO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE CON BPCO BPCO E NEFROPATIE CRONICHE MESSAGGI CHIAVE   EPIDEMIOLOGIA la BPCO è ormai tra le patologie più frequenti nella popolazione ed è destinata a diventare una delle prime cause di mortalità nei prossimi anni . Per l’insufficienza renale vi è invece spesso una sottostima sia in termini di prevalenza che di incidenza. In realtà dati del NHANES dimostrano una ampia diffusione della malattia renale cronica. LA CREATININA NORMALE NASCONDE IRC INAPPARENTE Il paziente affetto da BPCO presenta frequentemente. malnutrizione.La conseguente riduzione della massa magra comporta una minore concentrazione di creatinina serica a parità di velocità di filtrazione glomerulare.Questi pazienti spesso presentano creatinina serica normale con VFG<60ml/min : è la cosiddetta insufficienza renale inapparente IRC e AUMENTO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE CON BPCO   L’associazione di BPCO e IRC comporta un rischio cardiovascolare e di mortalità aggiuntivo legato alla alterazione vascolare (esempio calcificazioni) e alla disfunzione endoteliale tipiche della IRC , che si sovrappone al rischio di mortalità già elevato nei pazienti con BPCO. IRC E BPCO CAUSANO SPESSO QUADRI EMOGASANALITICI MISTI Sul piano metabolico e biochimico, l’insufficienza renale determina, specie negli stati avanzati, delle importanti alterazioni. Si accresce il rischio di acidosi metabolica a gap anionico aumentato,con quadri emogasanalitici misti,talora di non facile interpretazione .

Aumentato rischio di infezione tubercolare. ULTERIORI COMPLICANZE LEGATE ALLA COMORBIDITA’   Aumentato rischio di infezione tubercolare. Al disturbo ventilatorio ostruttivo si può aggiungere anche un disturbo restrittivo dovuto al sovraccarico del circolo polmonare .L’alterazione degli scambi è ulteriormente peggiorata nei pazienti in emodialisi con membrane non biocompatibili, verosimilmente a causa dell’instaurarsi di una fibrosi polmonare sostenuta dall’attivazione del complemento . La popolazione con BPCO e insufficienza renale si caratterizza per una elevata prevalenza di diabete mellito e di malattie muscolo-scheletriche (elevato rischio di osteoporosi,aggravato dalla coesistente IRC) . BPCO-IRC E ANEMIA   Nonostante la BPCO sia tradizionalmente associata a policitemia, l’anemia è una importante complicanza in questi pazienti (dal 10% al 23%, a seconda dei criteri diagnostici usati e della gravità dell’ostruzione ). Se è vi è nefropatia diabetica come comorbidità, si può instaurare una carenza di eritropoietina già per una GFR <60 ml/min . IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE NEL PAZIENTE CON COMORBIDITA’ BPCO-IRC   La alterata funzione renale in corso di BPCO comporta un maggiore rischio di reazioni avverse a farmaci a eliminazione prevalentemente renale (ACE Inibitori, Digossina,Glibenclamide,Metformina, molti antibiotici, ecc).E’ sempre utile misurare oltre la creatinina sierica anche la clearance o far ricorso alle formule di Cockroft o MDRD.

CONSIDERAZIONI CLINICO-TERAPEUTICHE CONCLUSIVE Il trattamento dei pazienti con comorbilità BPCO-IRC deve prima di tutto tenere conto delle modifiche posologiche dei farmaci legate alla diminuita escrezione renale secondo la farmacocinetica specifica di ogni singola molecola. La accelerata aterosclerosi che si accompagna alla IRC impone in questi pazienti un rigoroso approccio di prevenzione del rischio cardiovascolare. L’eventuale alterato equilibrio acido-base deve essere trattato tenendo conto dei frequenti quadri misti . La malnutrizione va assolutamente evitata. La anemia che si associa alla IRC va trattata con eritropoietina umana ricombinante con un target di emoglobina secondo le recenti linee guida. Per le altre eventuali patologie che si aggiungono alla BPCO in corso di IRC, come l’iperparatiroidismo secondario, occorre seguire lo stesso approccio terapeutico validato per i pazienti con IRC. La ventilazione non invasiva (NIV) quando necessaria non è controindicata in presenza di IRC.  

BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2 FADOI Consensus Document on Management of Chronic Comorbidities of COPD BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2 Giovanni Gulli, Valerio Miselli Secondo le Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030, BPCO costituirà la quarta causa di morte nel mondo, preceduta da cardiopatia ischemica, malattia cerebrovascolare, HIV/AIDS Per il 2015, la WHO stima che 2.300.000.000 individui di età superiore a 15 anni saranno in sovrappeso e almeno 400.000.000 saranno obesi Obesità addominale, ipertrigliceridemia, ridotta concentrazione di HDL, elevati valori di pressione arteriosa, elevata glicemia a digiuno (100 mg/dl) determinano la sindrome metabolica (SM). La prevalenza complessiva di SM è risultata, negli USA, pari al 40%, percentuale non dissimile da quella documentate in Italia Circa 194 milioni di persone, in tutto il mondo, sono affette da diabete mellito tipo 2 (DMT2). Il DMT2 sta assumendo caratteristiche di epidemia in paesi in via di sviluppo ed in nazioni da poco industrializzate, e le proiezioni depongono per il raddoppio del numero mondiale di casi entro il 2030 Obesità, SM, DMT2 e BPCO condividono una delle principali cause di morte, ovvero la cardiopatia ischemica

BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2 FADOI Consensus Document on Management of Chronic Comorbidities of COPD BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2 Giovanni Gulli, Valerio Miselli 6. La prevalenza e l’incidenza di BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono globalmente in aumento e concorrono alla determinazione della mortalità cardiovascolare complessiva 7. BPCO, Obesità, SM e DMT2 si manifestano in uno stesso individuo con una frequenza superiore di quanto atteso dal caso 8. BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono caratterizzate da una condizione di flogosi sistemica e da un pattern citochinico comune 9. La presenza di una di queste condizioni mediche richiede un adeguato studio per la diagnosi precoce delle altre 10. La terapia di ognuna di queste condizioni è necessaria per modificare in senso favorevole la storia naturale di ciascuna di esse 11. Il paziente affetto da BPCO è un paziente complesso e richiede un approccio olistico Modena 1-3 Marzo 2011

BPCO E MALATTIE DIGESTIVE BPCO e malattie dell’esofago Studi epidemiologci osservazionali longitudinali hanno dimostrato che la BPCO è fattore di rischio (RR=1.6)per la malattia da reflusso gastro-esofageo(MRGE) Anche se non è stato dimostrato un aumento del rischio di BPCO nei soggetti con MRGE gli episodi di reflusso gastro-esofageo possono avere un ruolo causale nelle riacutizzazioni della broncopneumopatia Quantunque sia stato ipotizzato che l’uso degli inibitori di pompa protonica (PPI) sia un fattore favorente le infezioni respiratorie, questi farmaci possono avere un ruolo nei pazienti con BPCO e MRGE nel prevenire le riesacerbazioni reflusso-indotte. Nei pazienti con BPCO e MRGE la terapia inalatoria con beta-2-agonistie e con metil-xantine non ha dimostrato un incremento significativo degli episodi di reflusso e pertanto questi farmaci non hanno controindicazioni assolute. F. Cipollini

BPCO e malattie dello stomaco L’ulcera peptica ed in particolare quella gastrica,hanno una incidenza maggiore nei soggetti con BPCO rispetto alla popolazione generale.Questa aumentata incidenza è stata in parte ascritta a condizioni favorenti presenti nei pazienti con broncopneumopatia quali l’abitudine tabagica e la terapia steroidea. E’ stata riscontrata , quale ulteriore fattore di rischio per ulcera peptica nei pazienti con BPCO, una sieroprevalenza per gli anticorpi anti-Helicobacter Pylori superiore alla popolazione di controllo Nei pazienti con BPCO in trattamento corticosteroideo per via sistemica è più elevata l’incidenza di complicanze di ulcera peptica quali perforazione ed emorragia.In questi casi la mortalità risulta più elevata rispetto ai controlli Gli steroidi per via inalatoria presentano un minimo rischio di gastrolesività ( gastrite erosiva); il rischio è significativamente ridotto utilizzando devices distanziatori . F. Cipollini

BPCO e malattie dell’intestino Nei pazienti con BPCO l’incidenza di sindrome del colon irritabile è risultata significativamente superiore (14%) rispetto alla popolazione generale Nei pazienti con M. di Crohn ,ma non in quelli con colite ulcerosa,l’associazione con BPCO aumenta il rischio di mortalità di oltre tre volte F. Cipollini

BPCO e malattie del fegato L’epatite cronica HCV correlata si associa ad un deterioramento della funzionalità respiratoria nei soggetti con BPCO La BPCO ha una prevalenza superiore rispetto alla popolazione generale nei soggeti con epatopatia cronica Nella cirrosi epatica il rilievo di una ipossiemia è frequente L’alterazione meccanica legata all’ascite è condizione fisiopatologica corelata alla riduzione dei volumi respiratori e della conseguente ipossiemia. Nei soggetti in cui coesiste BPCO e cirrosi epatica di qualsiasi etiologia (alcoolica,epatitica) l’insorgenza di sindrome epato-polmonare (HPS) ed ipertensione porto-polmonare(POPH) è di due/tre volte superiore rispetto ai cirrotici senza broncopneumopatia. La sindrome epato-polmonare (HPS) e l’ipertensione porto-polmonare(POPH) sono condizioni che inducono nella cirrosi epatica associata alla BPCO il deterioramento della funzione respiratoria F. Cipollini

Epidemiologia Diagnosi di TEP nei pazienti con BPCO BPCO e tromboembolismo venoso Pietro Roversi, Mauro Campanini Epidemiologia La BPCO è uno dei fattori di rischio per tromboembolia polmonare La TEP deve essere considerata tra le cause di riacutizzazione di BPCO e la sua frequenza varia in funzione della casistica studiata e del setting clinico, potendo arrivare fino al 25% dei casi La diagnosi è resa difficile dall’aspecificità dei sintomi e dalla possibile sovrapposizione con quelli di una riacutizzazione e la formulazione di uno score clinico di probabilità è utile sia per porre il sospetto sia per l’accuratezza diagnostica. Diagnosi di TEP nei pazienti con BPCO La performance clinica delle indagini diagnostiche, con eccezione per la scintigrafia polmonare perfusionale\ventilatoria, non è influenzata in modo significativo dalla presenza di BPCO. Lo studio del circolo polmonare arterioso con tomografia computerizzata (angioTC polmonare) è l’indagine di riferimento; un eccessivo impiego di esami TC con mezzo di contrasto può essere evitato escludendo i soggetti con score di probabilità medio-basso associato a D-dimero negativo.

Algoritmo decisionale per sospetta tromboembolia polmonare nella BPCO

La valutazione del rischio di morte (stratificazione del rischio con ricerca dei segni di disfunzione ventricolare destra ) è utile a fini prognostici e terapeutici La maggior parte della casistica esaminata negli studi riportati si riferisce agli anni antecedenti il 2001 (quindi non valutati secondo linee guida GOLD) pertanto con accuratezza non ottimale sia in termini diagnostici che di definizione dello stadio di gravità (bassa percentuale di diagnosi supportate da spirometria) Molte delle raccomandazioni contenute nelle principali linee guida sul TEV si riferiscono a studi condotti su casistica non selezionata. Ciò costituisce una limitazione oggettiva e rende auspicabile che per il futuro siano condotti ulteriori studi per valutare le indicazioni diagnostiche e terapeutiche in popolazioni selezionate

Le infezioni come comorbidità della BPCO  Fabrizio Luppi, Bianca Beghè e Pietro Roversi Il polmone normale presenta diversi meccanismi di difesa – facenti parte dell’immunità innata - nei confronti dei microrganismi che colonizzano le vie aeree. In assenza di patologie bronco-polmonari, le infezioni delle basse vie aeree sono di solito molto rare nei soggetti sani rispetto alla frequenza con la quale insorgono a carico delle alte vie aeree. Nei pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l’aumentata frequenza rispetto ai soggetti sani di infezioni prevalentemente batteriche a carico del polmone profondo è spesso conseguenza di un’alterata funzionalità del sistema immune. Poiché la comparsa di infezioni in pazienti affetti da BPCO contribuisce in modo significativo al decorso clinico della malattia, incrementando l’entità della flogosi a livello broncopolmonare e quindi potenzialmente collaborando a determinare l’ostruzione bronchiale - esse costituiscono un’importante comorbidità della BPCO.

Le infezioni come comorbidità della BPCO  Fabrizio Luppi, Bianca Beghè e Pietro Roversi Si ritiene che le infezioni acute causate da patogeni batterici e/o virali siano correlate alla comparsa di episodi di riacutizzazione della malattia, che come tali – in particolar modo quando insorgono con elevata frequenza – possono influire negativamente sulla storia naturale della malattia. E’ a tutt’oggi motivo di dibattito se gli steroidi inalatori – che possono essere indicati anche nella malattia in fase di stabilizzazione clinica della malattia - favoriscano l’insorgenza di polmoniti in pazienti affetti da BPCO. Il ruolo delle infezioni batteriche croniche nella genesi della flogosi broncopolmonare - che costituisce l’elemento patogenetico fondamentale nell’insorgenza della malattia - costituisce a tutt’oggi un’importante area di ricerca clinica.

POLICRONICITÀ E POLITERAPIA IN FASE CRONICA E DI RIACUTIZZAZIONE L’alta prevalenza di patologie croniche favorisce un elevato consumo di farmaci nella popolazione anziana Nei soggetti affetti da BPCO, in particolare le comorbilità metaboliche, cardiovascolari e l’ipertensione arteriosa condividono il terreno comune dell’infiammazione L’utilizzo di statine, ACE inibitori e sartani può essere però favorevole nei BPCO, soprattutto nel cuore polmonare Maggiore il numero dei farmaci, minore l’aderenza del paziente alla terapia e più probabili le reazioni avverse (ADR) Antonio Sacchetta* e Pietro Marino** *Medicina Conegliano (TV) **Medicina d’Urgenza Fatebenefratelli Milano

POLICRONICITÀ E POLITERAPIA IN FASE CRONICA E DI RIACUTIZZAZIONE Conoscere la farmacocinetica dei farmaci utilizzati, in particolare le interazioni a livello dei citocromi epatici Non privare a priori il paziente con BPCO del b-bloccante, ma verificare la reversibilità dell’ostruzione (FEV1<200 ml e/o <12%) Nelle riacutizzazioni è critica l’interazione con antibiotici e steroidi sistemici Alerts informatici ed ampio uso degli "smart phone”, ma soprattutto la diffusione della farmacogenomica ci daranno un aiuto concreto a districarci nel labirinto della polifarmacologia di questi pazienti Antonio Sacchetta* e Pietro Marino** *Medicina Conegliano (TV) **Medicina d’Urgenza Fatebenefratelli Milano

Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna TRATTAMENTO DELLE COMPORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE COMORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO E MALATTIE CRONICHE COMPLESSE RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZIALE PER INTENSITÀ DI CURA PER PAZIENTI CON BPCO E/0 MALATTIE CRONICHE COMPLESSE ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE   Diabetes Intervention Study (1) L’importanza della glicemia postprandiale come fattore di rischio cardiovascolare è stata dimostrata anche per i pazienti diabetici Tipo 2 in questo studio condotto in 1139 pazienti diabetici di Tipo 2 di nuova diagnosi.

Riabilitazione Respiratoria Giuseppe de Matthaeis U.O. di Medicina e U.O. di Riabilitazione Respiratoria Casa di Cura « Villa Serena » Pescara

Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna TRATTAMENTO DELLE COMPORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE COMORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO E MALATTIE CRONICHE COMPLESSE RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZIALE PER INTENSITÀ DI CURA PER PAZIENTI CON BPCO E/0 MALATTIE CRONICHE COMPLESSE ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE   Diabetes Intervention Study (1) L’importanza della glicemia postprandiale come fattore di rischio cardiovascolare è stata dimostrata anche per i pazienti diabetici Tipo 2 in questo studio condotto in 1139 pazienti diabetici di Tipo 2 di nuova diagnosi.

Filippo Salvati , Cecilia Politi , Francesco Torta ORGANIZZAZIONE ASSISTENZIALE PER INTENSITA’ DI CURE PER PAZIENTI CON BPCO E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE Filippo Salvati , Cecilia Politi , Francesco Torta

di modello organizzativo troppo stringente. In particolare: T POSSIBILI MODELLI ORGANIZZATIVI C Considerare specificità e disomogeneità dei quadri organizzativi locali, che non permettono indicazione di modello organizzativo troppo stringente. In particolare: -       MODELLI DIVERSI PER AREA CRITICA ( PAZIENTI ACUTI)    Presenza o meno di Medicina d’Urgenza che gestisce il Pronto Soccorso e sia anche dotata di area semi-intensiva di ricovero -         o       U Presenza di UTIR (cioè semi-intensiva in ambito pneumologico..) Presenza di area semi-intensiva di ospedale (multifunzionale) con gestione almeno parziale degli intensivisti o      Presenza di area a più alta assistenza e intensità di cure (multifunzionale) all’interno del reparto internistico o dell’area dipartimentale A MODELLI DIVERSI PER AREA DI DEGENZA Presenza anche di reparto pneumologico con letti, Op Oppure area di degenza organizzata come area dipartimentale medica con gestione dei letti da specialisti diversi all’interno della stessa area di ricovero.  

Criteri per decisione di ricoverare in ICU Criteri per decisione di ricoverare in ospedale         criteri GOLD 2009        criteri NICE 2004/2010         criteri AGENAS   Criteri per decisione di ricoverare in ICU        indicazione attuale o potenziale (a breve termine) a IMV        indicazioni a IMV      criteri GOLD 2009       criteri NICE 2004/2010       criteri AGENAS Criteri per decisione di ricoverare in area attrezzata per praticare NIMV (o IMV in tracheostomizzati)         indicazione attuale o potenziale a breve termine a NIMV      criteri GOLD 2009       criteri NICE 2004/2010       criteri AGENAS       indicazione a monitoraggio per comorbilità cardiaca e in particolare presenza di aritmie        indicazione ad altre tecniche praticabili solo in aree a più alta assistenza ad es. ultrafiltrazione in pazienti con comorbilità cardiorenale)

  Requisiti appropriati per area attrezzata (AREA CRITICA) a gestire pazienti con AE-BPCO in NIMV e pazienti tracheostomizzati in ventilazione invasiva :        Requisiti strumentali e strutturali:        Maggiore o minore individualità/separatezza dell’area rispetto all’area ordinaria di ricovero      apparato centralizzato per O2 e per aria compressa       apparato per aspirazione a muro      monitoraggio pazienti:       monitor ECG      saturimetro      ETCO2?       incannulamento arterioso?        CPAP        Ventilazione:        ventilatori per NIPPV di tipo ospedaliero, con modalità PVS + PEEP o analoghi (IPAP-EPAP) ventilatori bi-level per adattamento a ventilazione domiciliare in cronico

Requisiti appropriati per reparto ospedaliero (Area di Degenza ) che cura AE-BPCO : -         saturimetri portatili e facile accesso all’EGA -         formazione e training del personale in particolare sull’O2 terapia controllata (inclusi i vari devices per somministrazione O2) -         ossigeno portatile (bombola di O2 liquido + alcuni stroller) -         sistema per nebulizzazione che non usi O2 come gas nebulizzante -         formazione e training del personale sull’uso dei devices per farmaci inalatori -         check-list per educazione terapeutica del paziente con AE-BPCO -         relazioni professionali con pneumologi o internisti dedicati all’area respiratoria per inquadramento diagnostico-funzionale e presa (o ri-presa in carico) per follow-up -         accessibilità alla spirometria -         accessibilità alla riabilitazione respiratoria

Requisiti personale dedicato Rapporto ottimale infermieri / pazienti Medico h24 ? Competenze cliniche, tecnico strumentali Competenze etico relazionali (situazioni difficili) Requisiti di formazione e training di medici e infermieri Relazioni interprofessionali e collegamenti con altri servizi Pianificazione della dimissione Rapporti Ospedale Territorio