Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria La formazione nelle professioni sanitarie: una rivoluzione possibile? Il caso della Medicina durgenza - Istituto Superiore di Sanità, 12 Giugno 2007 Integrazione di percorsi fra territorio e ospedale La continuità del processo come fattore determinante della qualità dellassistenza Alessandro Bussotti Medico di Medicina Generale, Firenze Centro per la Ricerca e lAlta Formazione in Medicina Generale Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Firenze

J Fam Pract Dec;53(12): Does continuity of care improve patient outcomes? Cabana MD, Jee SH. Cabana MDJee SH Continuity: processo di cura condotto nel tempo da un singolo professionista sanitario o da un team di professionisti mediante una efficace e prolungata comunicazione di informazioni sanitarie Continuity il paziente viene seguito dallo stesso medico da una visita alla successiva Longitudinality il paziente ha una relazione stabilizzata e di lunga durata con un medico

2) Il MMG fa un uso efficiente delle risorse sanitarie coordinando le cure, lavorando con altri professionisti nel contesto tipico delle cure primarie e gestendo linterazione con altre specialità anche assumendo, quando necessario, il ruolo di difensore dellinteresse dei pazienti Definizione della Medicina Generale / Medicina di Famiglia WONCA Europe 2002

4) si avvale di un processo di consultazione esclusivo che permette di stabilire una relazione articolata nel tempo attraverso una comunicazione efficace tra medico e paziente Definizione della Medicina Generale / Medicina di Famiglia WONCA Europe 2002

5) ha la responsabilità di fornire cure con una continuità longitudinale in base alle necessità dei pazienti Definizione della Medicina Generale / Medicina di Famiglia WONCA Europe 2002

1.Gestione delle cure primarie (1,2) 2.Cure centrate sulla persona (3,4,5) 3.Abilità specifiche nel problem solving (6,7) 4.Approccio integrato (8,9) 5.Orientamento alla comunità (10) 6.Utilizzo di un modello olistico (11) Core competences della Medicina Generale / Medicina di Famiglia WONCA Europe 2002

Anni Intensità assistenziale Cure primarie Cure specialistiche

PubMed - MeSH Continuity of Patient Care 8705 lavori 400 nellultimo anno

Ministero della Salute – Presentazione della Finanziaria 2007 Continuità assistenziale (Patto per la Salute - punto 4.2) Per rendere effettivo il diritto alla salute saranno realizzati interventi per garantire la continuità assistenziale dallospedale al domicilio del cittadino/paziente; oltre a generalizzare le già consolidate forme aggregative presenti sul territorio con le Unità Territoriali di Assistenza Primaria, saranno promosse ulteriori forme e modalità erogative dellinsieme delle cure primarie, attraverso lintegrazione dei medici di famiglia tra di loro e con la realtà distrettuale, con i medici della continuità assistenziale e con i medici del 118, anche allo scopo di migliorare le varie forme di assistenza domiciliare.

Cure Primarie 1 – Il MMG è abitualmente il primo punto di contatto medico con il sistema sanitario; fornisce un accesso aperto e senza limitazioni ai suoi utilizzatori; tratta tutti i problemi di salute senza tener conto di età, sesso o qualsivoglia altra caratteristica delle persone che decidono di accedervi (WONCA Europe 2002) Medicina di attesa

Cure Primarie Cure Specialistiche (Ospedale) 1 – Gestione delle piccole urgenze (triage delle Cure Primarie?) 2 – Ricoveri programmabili 3 – Problemi diagnostici complessi che non richiedano un ricovero 4 - Pazienti che si presentano direttamente al DEA a – non ricoverati b - ricoverati

Cure Primarie 2 – Il MMG deve sempre più confrontarsi con la cura delle Malattie Croniche, vera emergenza della sanità dei prossimi anni Medicina di iniziativa (Chronic Care Model)

Cure Primarie Cure Specialistiche (Ospedale) 1 - Gestione del malato stabile: intervento coordinato Specialista – Cure Primarie 2 – Gestione dei momenti critici 3 - Pazienti che si presentano direttamente al DEA

Cure Primarie Cure Specialistiche (Ospedale) Dimissione - necessità di programmare la dimissione fino dai primi momenti del ricovero - Triage per lingresso nel Sistema delle Cure Primarie - Particolare cura nei confronti dei problemi e desideri del paziente

PAZIENTE Forse ne dovrei parlare prima con la mia famiglia Potrò guidare/ lavorare/ accudire la mia famiglia dopo? Se avessi bisogno di aiuto quanto mi costerebbe e come farei a trovarlo? Come posso fare ora la spesa? Come mi aiuterebbe? Come posso utilizzare il bagno visto che è al piano di sopra? Non ho la stanza per lattrezzatura- ne ho bisogno e come posso utilizzarla? Cosa pensano che io abbia? Potrò prendere i mezzi di trasporto per andare lì? Quali sono i rischi ed i benefici delle alternative? Quanto tempo dovrò stare in ospedale? Modificato da: Discharge from hospital: pathway, process and practice – Department of Health, NHS, dh.gov.uk/as setRoot/04/ 11/65/25/ pdf

La continuità delle cure produce: -Miglioramento del grado di soddisfazione del paziente -Diminuzione dei ricoveri e degli accessi al Pronto Soccorso -Miglior recepimento degli interventi preventivi CONCLUSIONI: La continuità delle cure migliora la qualità dei servizi. Questo miglioramento è particolarmente evidente nei pazienti con malattie croniche. Programmi di promozione della continuità delle cure sarebbero particolarmente efficienti se focalizzati su pazienti portatori di problemi cronici. J Fam Pract Dec;53(12): Does continuity of care improve patient outcomes? Cabana MD, Jee SH. Cabana MDJee SH

-Una comunicazione diretta fra medici dellOspedale e delle Cure Primarie non è frequente (3-20%) -La disponibilità di una relazione alla prima visita dopo la dimissione non supera il 12-34% e dopo 4 settimane si raggiunge solo il 51-77%. Questo fatto peggiora la qualità della cura e contribuisce al burn out dei medici delle cure primarie JAMA 2007, 297, 831 Deficits in communication and information transfer between Hospital- based and Primary Care Physicians Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW

Le relazioni di dimissione sono spesso carenti di informazioni importanti: - risultati di test diagnostici (35-63%) - trattamenti durante il ricovero (7-22%) - terapie alla dimissione (2-40%) - test diagnostici in corso di refertazione (65%) - informazioni al paziente e ai parenti (90- 92%) - schemi per il follow up (2-43%) JAMA 2007, 297, 831 Deficits in communication and information transfer between Hospital- based and Primary Care Physicians Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW

Uomo di 88 anni Mielofibrosi Cardiopatia ischemica precariamente compensata BPCO Diabete scompensato

Viene ricoverato in un reparto di medicina per un peggioramento delle condizioni generali. Durante il ricovero viene diagnosticata una leucemia acuta, evoluzione della mielofibrosi. La situazione cardiovascolare, respiratoria e metabolica viene ricompensata e, dopo qualche giorno, il paziente viene dimesso con gli appuntamenti fissati per visite di controllo ematologica (2 mesi), cardiologica (20 giorni), pneumologica (1 mese), diabetologica (10 giorni).

Il Medico di Famiglia vede il paziente dopo due giorni (la dimissione era avvenuta di venerdi pomeriggio) e lo trova defedato, molto sofferente, anche se lucido nel chiedere di non essere di nuovo ricoverato. Un prelievo effettuato la mattina stessa di lunedi mostra una Emoglobina 9 g/l e una glicemia 480 mg/dl. Parla con i figli del paziente, che si dimostrano piuttosto agitati e si lamentano dello stato di abbandono in cui vedono lasciato il padre Il MMG, preoccupato sia dallo stato del paziente sia dalle rivendicazioni dei parenti, propone un nuovo ricovero, giustificandolo con limpossibilità di un corretto controllo laboratoristico e strumentale dello stato del paziente e della terapia.

Nelle facoltà mediche si insegna una medicina frammentata in un numero sempre maggiore di specialità e finalizzata alla cura del paziente acuto… …Punto debole: mancanza di collegamento e continuità fra le varie esperienze formative. NEJM 2007, 356, Continuity as an organizing principle for clinical education reform Hirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M Continuità della cura Continuità del curriculum Continuità della supervisione Centralità del paziente Centralità del discente

Continuità della cura Al fine di ancorare lapprendimento clinico al caregiving gli studenti devono avere un coinvolgimento importante con i pazienti nel luogo e nel momento della presa di decisione iniziale, prima che la diagnosi sia posta. Devono inoltre poter seguire i pazienti per tutta la durata di un episodio di malattia ed anche oltre, attraverso tutti i luoghi di cura… …gli studenti dovrebbero seguire i pazienti abbastanza a lungo per osservare tutto il decorso della malattia e tutta lesperienza di malattia vissuta dal paziente e dovrebbero vedere gli effetti delle loro decisioni. NEJM 2007, 356, Continuity as an organizing principle for clinical education reform Hirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M

Gli studenti entrano nelle Facoltà di Medicina con grandi ideali, pieni di valori di altruismo, empatia, umanesimo e servizio…valori quali leccellenza della comunicazione, la competenza, lattenzione alla giustizia sociale diminuiscono durante liter formativo. Lattenzione alla continuità formativa ha il potenziale di arrestare questa erosione. Gli scopi degli studenti e dei pazienti diventano allineati e gli studenti diventano gli avvocati naturali degli interessi ed i bisogni dei loro pazienti. NEJM 2007, 356, Continuity as an organizing principle for clinical education reform Hirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M