I programmi di screening citologico in Italia e nel Veneto: criticità e prospettive Marcello Vettorazzi Riunione annuale Screening Citologico - Padova 12 novembre 2008 Istituto Oncologico Veneto IRCCS

Diffusione dello screening organizzato in Italia (2006) Italia NordCentroSud e Isole % popolazione con screening organizzato % invitate % aderenti Sesto Rapporto ONS

Diffusione del Pap test in Italia Donne 25 – 64 anni 16 milioni Pap test totali /anno 5 – 6.5 milioni (ISTAT 2006) Pap test/anno screening 1.3 milioni Il 30 % delle donne dichiara di non aver mai fatto il Pap test Il 30 % delle donne dichiara di fare il Pap test ogni anno

Regione Veneto – Screening citologico estensione triennale corretta inviti ,4%

Pap test e periodicità* Veneto - PASSI 2007 (n=1344)

Lo screening spontaneo 10 ULSS Venete donne eleggibili per lo screening Sono stati fatti in un anno pap test, quasi sufficienti a coprire un terzo delle donne Ma meno della metà, , sono stati fatti per lo screening. competizione per la stessa popolazione

La situazione Disponibile un test molto protettivo – Pap test Si verificano tanti casi di cancro invasivo in popolazioni con screening quali persone colpisce? soluzioni proposte Gli screening organizzati, dopo tanti anni, raggiungono coperture insufficienti Prevale luso inappropriato del Pap test Disponibile il test HPV Disponibile il vaccino anti HPV

Caratteristiche dello screening opportunistico Intervalli irregolari tra i test (inappropriatezza) spesso è la persona interessata a porre lindicazione sulla base di messaggi confusi e contradditori, di percezioni eccessive del rischio di ammalarsi e del beneficio dello screening Basato sulleffettuazione di singoli test, non sempre su protocolli diagnostici e percorsi assistenziali definiti Di solito fuori da sistemi informativi gestionali che collegano i Centri coinvolti Organizzazione, Anatomia Patologica, GInecologia

… due richiami Qualità del Pap test intervallo corretto (numerosità) Cosa succede dopo un Pap test positivo?

…il vecchio non è morto e il nuovo non è ancora nato…

Area Dibattiti GISCi Integrazione screening spontaneo e organizzato Analizzare le criticità che favoriscono il perdurare di due attività parallele Valutare possibili strategie per risolvere le singole criticità Diffondere conoscenze delle esperienze già attive in questa direzione

Possibili spiegazioni Screening organizzato non ancora attivo o incompletamente attivo Screening organizzato poco affidabile (errori, ritardi, ecc.) Informazione distorta alla popolazione messaggi contradditori dei media insufficiente informazione da parte del programma Informazione distorta ai medici Vantaggio dellesame concomitante alla visita ginecologica (annuale) Lo screening non contempla situazioni particolari, personali Area dibattiti

Strategie essenziali Potenziamento dei programmi istituzionali Condivisione a livello istituzionale delle strategie di prevenzione del cervicarcinoma Informazione Formazione Ricondurre lo screening spontaneo in quello organizzato norme disposizioni amministrative (pagamento) soluzioni organizzative Area dibattiti

Documento congiunto GISCI – SIGO-AOGOI Lo screening organizzato del cervicocarcinoma: esigenze dei ginecologi coinvolti nello screening ed esigenze del programma di screening nei confronti dei ginecologi

Prospettive per lo Screening Citologico Accreditamento istituzionale Aree Vaste (test primo livello) Test HPV per triage e/o come test di screening

Regione Veneto Accreditamento Screening Citologico Indicatore Valutazione 100% Valutazione 60% Estensione triennale inviti 90 % 60 % Adesione grezza 50% 40%

Regione Veneto Accreditamento Screening Citologico Indicatore Valutazione 100% Valutazione 60% Tasso test inadeguati 3 % 5 % Compliance colposcopia per HSIL + 95% 90% Pap test/anno/Centro < CQ interlaboratorio Nuovi casi/anno colposcopia

Conclusioni - 1 I limiti importanti dello screening non sono dovuti al Pap test, ma a: 1.Insufficiente diffusione degli screening organizzati monitoraggio della qualità, meccanismi di sicurezza protocolli diagnostico-terapeutici 2. Uso inappropriato del Pap test inutilmente frequente in persone sane inadeguato management dei casi positivi, al di fuori di protocolli diagnostico-terapeutici e con insufficienti controlli di qualità

Conclusioni – 2 I limiti importanti dello screening con Pap test non sono dovuti ai limiti del test, e quindi non si eliminano cambiando il test di screening

Grazie e buona giornata

Pap test Un test importante e imperfetto In presenza di CIN2 + sensibilità specificità LSIL + 83 % 61 % HSIL + 58 % 89 % (metanalisi 45+ studi, in IARC, 2008) Aumentando la soglia delle alterazioni citologiche diminuisce la sensibilità e aumenta la specificità

Efficacia dello Screening Citologico: 1 69 casi di Cr squamoso invasivo Firenze ( ) 53 casinon partecipanti allo screening o > 5 anni dal test negativo alla diagnosi 12 casi rifiuto / inadeguatezza di diagnosi / trattamento 4 casi con pap test normali (falsi negativi) Ciatto et al. Tumori 1993

22 casi di Cr squamoso invasivo Svezia – Gaviesborg ( ) 12 casinon partecipanti allo screening 8 casicon pap test anormali senza follow up 2 casicon pap test normali (falsi negativi) Stenkvist – J.Med.Scr 1996 Efficacia dello Screening Citologico: 2

Efficacia dello Screening Citologico: 3 Programma Nazionale Olandese (20 anni) < 1996 invito ogni 3 anni anni da 1996 invito ogni 5 anni anni partecipazione > 70 % 700 casi/anno di carcinoma della cervice Analisi dei casi % nessuna citologia nei 6 anni precedenti 30 % mai invitate per età 7 % test negativo nei 6 anni precedenti Conclusione Aumentare la partecipazione può ridurre molto di più lincidenza, rispetto a ridurre lintervallo, aumentare le fasce detà, usare un test più sensibile Bos Int J Cancer 2006