BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dai risultati alle riflessioni: - Asthma Control Test - Algoritmo Gestionale - B.O.D.E. INDEX Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto L’asma è una patologia sottodiagnosticata Molti pazienti riportano sintomi respiratori frequenti, talora gravi, sonno disturbato e limitazioni alle attività quotidiane ma non sanno di essere asmatici BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto L’asma e’ una patologia scarsamente controllata Molti pazienti, seppur a conoscenza di essere asmatici ed in trattamento, riportano sintomi frequenti e limitazioni alle attività quotidiane in quanto il controllo della patologia non è ottimale BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto L’asma e’ una patologia scarsamente controllata Dei pazienti afferenti all’ambulatorio del Medico di Medicina Generale non ci sono dati in letteratura: sul livello di sottodiagnosi di asma sulla percentuale di asmatici in trattamento esclusivamente con CSI sul livello di controllo di questo gruppo di pazienti BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto L’asma e’ una patologia scarsamente controllata Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Valutazione del controllo dell’asma nei pazienti in trattamento con i soli glucocorticoidi per via inalatoria Con il patrocinio della SIMG, area pneumologica 2006 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Obiettivo Primario Valutare, il controllo o meno dell’asma nella popolazione di asmatici trattati negli ultimi 12 mesi (almeno 3 confezioni prescritte) con soli glucocorticoidi per via inalatoria in associazione o meno a beta 2 agonisti inalatori a breve durata d’azione Con il patrocinio della SIMG, area pneumologica 2006 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Obiettivo Secondario Valutare, i diversi livelli di controllo dell’asma nella popolazione di asmatici trattati negli ultimi 12 mesi (almeno 3 confezioni prescritte) con soli glucocorticoidi per via inalatoria in associazione o meno a beta 2 agonisti inalatori a breve durata d’azione Con il patrocinio della SIMG, area pneumologica 2006 1 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Obiettivo Secondario Valutare i diversi livelli di controllo dell’asma nella sottopopolazione di asmatici in trattamento continuativo nelle 4 settimane precedenti l’arruolamento nello studio Con il patrocinio della SIMG, area pneumologica 2006 2 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Obiettivo Secondario Valutare, la proporzione di pazienti, in trattamento continuativo e non nelle 4 settimane precedenti l’arruolamento, privi di una precedente diagnosi di asma ma risultati affetti da patologia asmatica sulla base delle risposte del questionario ECRHS (European Community Respiratory Health Survay) Con il patrocinio della SIMG, area pneumologica 2006 3 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Obiettivo Secondario Valutare, nella propolazione arruolata, ma anche nelle sottopopolazioni individuate, con riferimento ai 12 mesi precedenti l’arruolamento, l’entità di: accessi la pronto soccorso ricoveri in ospedale o nei reparti di terapia intensiva visite specialistiche (allergologiche e pneumologiche) riacutizzazione asmatica Con il patrocinio della SIMG, area pneumologica 2006 4 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Pazienti asmatici in trattamento Solo il 5% dei pazienti raggiunge il controllo dell’asma 95 A ben controllato B non ben controllato 5 Rabe et al. Eur Respir J, 2000 % A B BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Livello di controllo dell’asma nei pazienti asmatici nelle regioni del NORD ITALIA 54 A Completo 25 B Buono 21 C Scarso BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto % A B C Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Livello di controllo dell’asma nei pazienti asmatici nelle regioni del CENTRO ITALIA 57 A Completo 32 B Buono C Scarso 11 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto % A B C Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Livello di controllo dell’asma nei pazienti asmatici nelle regioni del SUD ITALIA 48 40 A Completo B Buono C Scarso 12 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto % A B C Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Asma: patologia scarsamente controllata I motivi dello scarso controllo dell’asma sono molteplici: diagnosi mancata o tardiva inadeguatezza della terapia prescritta bassa aderenza da parte del paziente alla terapia e al programma di follow up mancato monitoraggio del controllo inedeguata comunicazione medico-paziente BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST Si tratta di un questionario validato costituito da 5 domande ciascuna con 5 possibili risposte che ha come obiettivo la misurazione del livello di controllo dell’asma. Il controllo dell’asma viene misurato attraverso un punteggio indicativo del livello di controllo raggiunto. BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST Il test per il controllo dell'asma (ACT) è un test semplice per gli asmatici dai 12 anni d’età. Il risultato aiuta a stabilire il livello di controllo della propria asma e stabilire la scelta della terapia BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST 1 Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso l’asma le ha impedito di fare tutto ciò che avrebbe fatto di solito al lavoro, a scuola/università o a casa ? 1 2 3 4 5 Sempre Molto spesso A volte Raramente Mai Dott. Edoardo Di Maggio

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST 2 Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso ha avuto il fiato corto ? Più di una volta Una volta Da 3 a 6 volte 1 o 2 volte 1 2 3 4 5 Mai al giorno al giorno al giorno la settimana Dott. Edoardo Di Maggio

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST 3 Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso i sintomi dell’asma (fischio, tosse, fiato corto, costrizione o dolore al petto) l’hanno svegliata di notte o più presto del solito al mattino ? 4 o più notti la Da 2 a 3 notti la 1 volta la 1 2 3 4 5 Mai settimana settimana setimana 1 o 2 volte Dott. Edoardo Di Maggio

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST 4 Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso ha usato il farmaco di emergenza per inalazione ? 3 o più volte 1 o 2 volte 2 o 3 volte 1 volta la 1 2 3 4 5 Mai al giorno al giorno la settimana settimana o meno Dott. Edoardo Di Maggio

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST 5 Nelle ultime 4 settimane, quanto crede di aver tenuto sotto controllo la sua asma ? Per niente Scarsamente Abbastanza Bene Completamente 1 2 3 4 5 sotto controllo sotto controllo sotto controllo sotto controllo sotto controllo Dott. Edoardo Di Maggio

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST Punteggio Nelle ultime 4 settimane la tua asma è stata Non hai sintomi, né limitazioni dovute all’asma. Consulta il tuo Medico se si verificano dei cambiamenti 25 completamente sotto controllo controllo Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST Punteggio Nelle ultime 4 settimane probabilmentela tua asma è stata Il tuo Medico potrebbe aiutarti a tenerla Da 20 a 24 ben sotto controllo ma non completamente sotto controllo controllo controllo completamente sotto controllo Dott. Edoardo Di Maggio

BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST Punteggio Nelle ultime 4 settimane probabilmentela tua asma Il tuo Medico può consigliarti un programma terapeutico per aiutarti a migliorare il controllo meno di 20 non è stata sotto controllo controllo http://www.asthmacontrol.com BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

Gruppo di studio del Progetto Condivisione BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Algoritmo gestionale della riacutizzazione infettiva in pazienti con diagnosi e stadiazione di BPCO già noti Gruppo di studio del Progetto Condivisione Dott. Giovanni Apolone, Istituto Mario Negri, Milano Dott. Stefano Ausili, METIS Dott. Antonio Brambilla, METIS Prof. Silvano Esposito, Clinica di Malattie Infettive, II Università di Napoli Dott. Walter Morrocco, METIS Prof. Luca Richeldi, Clinica di Malattie dell`Apparato Respiratorio, Università di Modena e Reggio Emilia Il progetto si è svolto in collaborazione con la Direzione Medica di GlaxoSmithKline SpA, Verona

Di cosa si tratta… L`algoritmo gestionale (AG) costituisce una sintesi delle linee guida internazionali e nazionali sulla gestione clinica della riacutizzazione infettiva di BPCO

Scopo dell`AG L`AG si propone come guida per un percorso diagnostico e terapeutico della riacutizzazione infettiva di BPCO SPECIFICAMENTE PENSATO PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG)

Campo di applicazione L`AG può trovare applicazione nei pazienti ai quali sia già stata posta diagnosi di BPCO e definita la stadiazione della gravità (spirometria, FEV1)

A chi non si applica l’AG L`AG non trova applicazione nei pazienti con sospetto o diagnosi di BPCO in corso di riacutizzazione che però non siano corredati di esame spirometrico recente (ovvero non antecedente ad 1 anno) La situazione familiare, le condizioni socio-economiche, il setting assitenziale del paziente concorrono alla valutazione generale del caso

Strumentazione necessaria Per mettere in pratica l`AG sono necessari i comuni mezzi diagnostici (es fonendoscopio). E` fortemente suggerito l`impiego del pulso ossimetro (per la determinazione della saturazione plasmatica di O2) poiché consente una valutazione più oggettiva della gravità della condizione clinica.

1. Diagnosi di riacutizzazione Valutare: Dispnea Tosse Quali/quantità dell`espettorato Nuovi rumori all`esame del torace Considerare l`esecuzione di Rx torace in sospetto di polmonite ma avviare comunque la terapia antibiotica

2. Valutazione della gravità della riacutizzazione di BPCO Valutare: Co-morbilità Variazione dello stato di salute precedente Obiettività Verificare: Precedente spirometria se valore di FEV1 compreso tra 70% e 50%: misurare saturazione di O2 (facoltativa migliorativa)

3.1 Scelta della sede di cura in base al valore di FEV1 e condizioni generali di salute (pulso ossimetro non disponibile) FEV1 > 70% FEV1 70 – 50 % FEV1 < 50% Buoni condizioni generali Peggioramento dello stato di salute domicilio* domicilio ricovero ricovero° *Solamente in caso di peggioramento dello stato di salute valutare il ricovero °In caso di buone condizioni generali valutare il domicilio con vigile attesa

3.2 Scelta della sede di cura in base al valore di FEV1 e condizioni generali di salute (pulso ossimetro disponibile) FEV1 > 70% FEV1 70 – 50 % FEV1 < 50% Buoni condizioni generali e saturazione di O2 > 90% Peggioramento dello stato di salute e saturazione di O2 < 90% domicilio* domicilio ricovero ricovero° *Solamente in caso di peggioramento dello stato di salute e/o saturazione di O2< 90% ricoverare °In caso di buone condizioni generali e saturazione di O2 > 90% valutare il domicilio con vigile attesa

Criteri generali di scelta della terapia antibiotica La terapia della riacutizzazione infettiva di BPCO è generalmente EMPIRICA In presenza di dati epidemiologici locali (es. nota resistenza alla penicillina in S. pneumoniae superiore alla media nazionale) o dati personali del paziente (disponibilità di un antibiogramma) si suggerisce di avviare una terapia antibiotica specifica In assenza di dati epidemiologici locali o personali del paziente l`AG fornisce degli indirizzi basati sulla probabile eziologia e grado di resistenza in vitro stabiliti in base alla letteratura internazionale e ai dati nazionali disponibili I diversi antibiotici ad oggi disponibili per la terapia della riacutizzazione di BPCO (previsti dall`AG) permettono di istituire monoterapie che includono (anche se non contemporaneamente) la gran parte dei potenziali patogeni respiratori. Pertanto, l`AG non prevede associazioni di due o più antibiotici almeno nella terapia di prima intenzione.

GRUPPO B GRUPPO A FEV1 > 70% FEV1 70 – 50 % FEV1 < 50% Suddivisione nei due gruppi di trattamento A e B in base al grado di compromissione funzionale e la conseguente probabile eziologia batterica FEV1 > 70% FEV1 70 – 50 % FEV1 < 50% Germi più probabili: H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae (S. aureus) (S. pyogenes) Germi più probabili: H. influenzae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. pneumoniae (M. catarrhalis) (S. pneumoniae) GRUPPO A GRUPPO B

3.1 Terapia : GRUPPO A (minore compromissione funzionale) durata 7- 10 gg Germi più probabili: H. influenzae S. pneumoniae* M. catarrhalis C. pneumoniae (S. aureus) (S. pyogenes) Terapia di supporto: steroide inalatorio Antibiotici: Penicilline protette (amoxicillina/acido clavulanico 1 g bid, etc..) Macrolidi (claritromicina 500 mg bid, etc…) Fluorochinoloni respiratori (levofloxacina 500 mg oad, moxifloxacina 400 mg oad, …) In casi selezionati**: Ceftriaxone 1 g im oad Cefotaxime 1 g im bid Ampicillina/sulbactam 1 g im bid

3.2 Terapia : GRUPPO B (maggiore compromissione funzionale) durata 7- 10 gg Germi più probabili: H. influenzae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. pneumoniae (M. catarrhalis) (S. pneumoniae) Terapia di supporto: valutare steroide inalatorio e/o sistemico Antibiotici: Fluorochinoloni (levofloxacina 500 mg oad, ciprofloxacina 750 mg bid) In casi selezionati*: Ceftazidime 1 g im bid Cefepime 1 g im bid Piperacillina/tazobactam 1 g im tid * Vedi indicazioni per terapia parenterale

indicazioni per la terapia parenterale ab initio pazienti con ridotto assorbimento a livello del tubo digerente dovuto a vomito o malassorbimento o diarrea clinicamente significativi o oggettive difficoltà nella deglutizione pazienti con ridotta funzionalità del tubo digerente dovuta a riduzione chirurgica Pazienti con BPCO laddove si documenti l`agente eziologico e questo rientri più efficacemente nello spettro delle cefalosporine di 3a generazione (es K. pneumoniae, S. marcescens, E. cloacae, P. aeruginosa resistenti ai fluorochinoloni)