La cartella clinica Prof. Giancarlo Nivoli UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI SASSARI CLINICA PSICHIATRICA Scuola di Specializzazione in Psichiatria Dir. Prof. Gian Carlo Nivoli La cartella clinica Prof. Giancarlo Nivoli

La cartella clinica È una raccolta di informazioni finalizzata all’assunzione di decisioni, che fornisce una base informativa per attuare scelte razionali e per garantire la continuità assistenziale. Consente la tracciabilità delle azioni clinico-diagnostiche e delle responsabilità. Costituisce una fonte informativa per obiettivi di ricerca, formazione ed amministrazione.

Scrivere tutto anche l’inopportuno Scrivere quello che serve evitando l’inopportuno

Essere incomprensibile = Essere lasciato in pace

Le correzioni fatte ora Per cancellare l’errore fatto allora

Non scrivere = Aver fatto

I testimoni si tolgono le responsabilità I testimoni dicono la verità I testimoni si tolgono le responsabilità

La realtà della documentazione La realtà del caso clinico La realtà della documentazione

Scrivere nella cartella clinica la propria imputazione e condanna

Cartella esistente Cartella inesistente

Le autoaccuse dettagliate della propria criminalità in cartella della propria criminalità

Non scrivere in modo adeguato di aver informato

Non saper gestire i problemi emotivi

Non saper diagnosticare i pretesti per le “Madri di tutte le vendette”

Lasciare in cartella le richieste inevase

a chi dice di aver diritto Non credere a chi dice di aver diritto alla cartella clinica senza controllare

Consegnare la cartella clinica a chi ne ha diritto

La cartella clinica Legge n.675/96 per la tutela della riservatezza. Art.81 e 82, Dlgs 30 giugno 2003, n.196 (Trattamento dei dati personali)

Legge n.675/96 per la tutela della riservatezza. La cartella clinica Legge n.675/96 per la tutela della riservatezza. “L’illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica può condurre a conseguenze di ordine penale per la violazione del segreto professionale o di quello d’ufficio e a censure a carico del proprio ordine o collegio professionale per violazione del segreto professionale.”

La cartella clinica art.92 Dlgs n° 196 del 30/06/03 Deve essere assicurata la comprensibilità dei dati; Devono essere distinti i dati relativi al paziente da quelli eventualmente riguardanti altri interessati, ivi comprese informazioni relative a nascituri.

La cartella clinica art.92 Dlgs n° 196 del 30/06/03 Eventuali richieste di presa visione (…) da parte di soggetti diversi dall'interessato devono essere giustificate dalla necessità: di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria, o di tutelare una situazione giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile.

Aumento della sinistrosità

Le discipline più interessate

Responsabilità professionale Norme giuridiche Norme etico-deontologiche SPAZIO TERAPEUTICO Norme cliniche 7

Norme giuridiche Violazione della privacy (L n°675, 31-12-96) Rifiuto di atti d’ufficio (C.P. art. 328) Omissione di soccorso (C.P. art.593) Abbandono di incapace (C.P. art.591) 3

1. Responsabilità diretta Reato commesso ai danni del malato   1.1. Abuso di mezzi di correzione 1.2. Violazione di segreto professionale 1.3. Imposizione arbitraria di TSO 1.4. Rifiuto (omissione) di atti d'ufficio 1.4.1. - visita, presa in carico 1.4.2. - proposta/convalida di TSO 1.4.3. - continuità intra-extraospedaliera 1.4.4. - sorveglianza 1.5. Abbandono di incapace

2. Responsabilità indiretta   Violazione di regole cautelari (errore professionale) cui si collega eziologicamente un evento dannoso commesso dal paziente su se stesso o su altri e che viene imputato allo psichiatra a titolo di colpa o dolo, per non impedimento.

3. Responsabilità della Pubblica Amministrazione

Abuso di mezzi di contenzione Reati ipotizzabili   Reati ipotizzabili violenza privata (art. 610 c.p.) sequestro di persona (art. 605 c.p.) abuso di mezzi di correzione (art. 571 c.p.)

Imposizione arbitraria di Trattamenti Sanitari Reati ipotizzabili Sequestro di persona (art. 605 c.p.) Falso ideologico (artt. 480, 481 c.p.)

Rifiuto (omissione) di atti d'ufficio Rifiuto (Omissione) di visita, presa in carico Rifiuto (Omissione) di continuità di assistenza intra-extraospedaliera Rifiuto (Omissione) di proposta/convalida di TSO Reati ipotizzabili Rifiuto di atti d'ufficio (art. 328 c.p.), per operatori del Servizio Pubblico, reato doloso Omissione di soccorso (art. 593 c.p.), per professionisti privati

Abbandono di incapace Reato ipotizzabile   Reato ipotizzabile Abbandono di incapace (art. 591 c.p.)

Norme etico deontologiche Rispetto dell’autonomia del paziente Beneficialità Non maleficialità Riservatezza Verità … 4

Norme cliniche Stabilità della struttura terapeutica Neutralità Confidenzialità Astinenza Anonimato ... 5

Responsabilità professionale La colpa: GENERICA (negligenza, imprudenza, imperizia) b. SPECIFICA (inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline)

Responsabilità professionale La colpa: Omissione volontaria di atti che si ha il dovere di compiere Negligenza Omissione di dovute cautele o compimento di atti pericolosi Imprudenza Inettitudine materiale o intellettuale, al di sotto della comune capacità richiesta per l’esercizio della professione Imperizia

Rapporto di causalità art.40 c.p.: “…nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende l’esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione o omissione…”. Omissione: “…non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo…” (art. 40, I° cpv)

Rapporto di causalità Esclusione del rapporto causale (scientificamente l’ipotesi è impossibile) Esclusione del rapporto causale per insufficienza di dati a favore dell’ipotesi (è possibile ma improbabile o assai poco probabile) Rapporto causale incerto (l’ipotesi ha modesta probabilità) Rapporto causale molto probabile Rapporto causale sostanzialmente certo

Rapporto di causalità Teoria della sussunzione sotto legge (ragionamento controfattuale) Consiste nell’immaginare assente l’azione o omissione chiedendosi se quella conseguenza si sarebbe verificata o meno. Ipotesi che azione o omissione non sia stata compiuta Spiegazione dell’accadimento mediante leggi scientifiche che per lo più hanno una base probabilistica