PROTOCOLLO PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA AIEOP RB 05 ANTONIO ACQUAVIVA DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA, OSTETRICIA E MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SIENA acquaviva@unisi.it A I E O P R B 5 CORSO DI AGGIORNAMENTO TEORICO-PRATICO DI OFTALMOLOGIA PEDIATRICA CATANIA 16-17 MARZO 2007 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 NEONATOLOGO -PEDIATRA DI FAMIGLIA PATOLOGO GENETISTA OCULISTA PAZIENTE PEDIATRA ONCOLOGO BIOLOGO MOLECOLARE Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore. EPIDEMIOLOGO NEURORADIOLOGO RADIOTERAPISTA

COORDINATORI DEL PROTOCOLLO PANEL OCULISTI PANEL CHEMIOTERAPISTI PANEL PATOLOGI PANEL EPIDEMIOLOGI & BIOSTATISTICI COORDINATORI DEL PROTOCOLLO PANEL NEURORADIOLOGI PANEL BIOLOGI MOLECOLARI PANEL RADIOTERAPISTI PANEL GENETISTI

PROGETTI & STUDI PREVISTI ASPETTI FUNDUSCOPICI& CLASSIFICATIVI LINK RIR & REMOTE DATA ENTRY SYSTEM BANCA MATERIALE BIOLOGICO CONSIGLIO GENETICO PROGETTI & STUDI PREVISTI STUDIO ESAMI PER IMMAGINI CENTRALIZZATI STUDIO MOLECOLARE MUTAZIONI RB1/Rb2/p130 PANEL RADIOTERAPISTI STUDI IN VITRO FARMACI DEMETILANTI

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 OBIETTIVI DELLO STUDIO Il protocollo RB 05 è finalizzato alla necessità di unificare e standardizzare criteri di diagnosi clinico-strumentali, di stadiazione clinica e anatomopatologica e di trattamento di tale neoplasia. Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA OBIETTIVI DELLO STUDIO Gli obiettivi più rilevanti del protocollo sono i seguenti: 1) Migliorare lo standard diagnostico e terapeutico per il retinoblastoma in Italia, avviando uno studio prospettico su una popolazione di pazienti omogenea per diagnosi, criteri di stadiazione, terapia e criteri di risposta alla terapia. 2) Verificare l’efficacia della chemioterapia antiblastica nel ritardare l’eventuale enucleazione e nel ridurre a) la percentuale di pazienti enucleati; b) la percentuale di metastasi tardive. A I E O P R B 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA OBIETTIVI DELLO STUDIO 3) Verificare il ruolo della chemioterapia nel prevenire metastasi nei pazienti enucleati con fattori istoprognostici ad alto rischio, confrontando i risultati con un gruppo storico di controllo. 4) Valutare l'importanza prognostica di fattori clinico-strumentali alla diagnosi. 5) Valutare i patterns oftalmoscopici di regressione neoplastica prospetticamente per perseguire migliore correlazione tra le morfologie osservate e le variabili: sede del tumore, dimensioni del tumore tipo ed entità del trattamento. A I E O P R B 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

*GENETICO: OGNI RB BILATERALE E OGNI RB UNILATERALE MULTIFOCALE RETINOBLASTOMA UNILATERALE 60% BILATERALE 40% MUTAZIONI GERMINALI 15 % MUTAZIONI SOMATICHE 85 % MUTAZIONI GERMINALI PREZIGOTICHE 90 % MUTAZIONI SOMATICHE POSTZIGOTICHE 10 % SPORADICO 85% FAMILIARE 15 % NON – GENETICO GENETICO* *GENETICO: OGNI RB BILATERALE E OGNI RB UNILATERALE MULTIFOCALE

La leucocoria o riflesso bianco o “fosforescente a occhio di gatto” é il riflesso nella pupilla dovuto alla crescita di una voluminosa massa neoplastica che si sviluppa nella zona papillo-maculare e/o che si sporge nel vitreo. Tale segno è stato segnalato da solo o associato ad altri segni e sintomi nel 60.2% dei pazienti bilaterali e nel 60.7% dei pazienti unilaterali reclutati nel RIR.

CLASSIFICAZIONE A B C GRUPPI A - C : TUMORI A PROGNOSI FAVOREVOLE GRUPPO A : tumori piccoli < 3 mm e a distanza di < 2 dp dal disco o dalla fovea e con seeding vitreale assente. GRUPPO B: focolai senza seeding o localizzazione vitreale; Non DR a < di 5 mm da base della Neoplasia; GRUPPO C: fine diffuso seeding vitreale DR maggiore del gruppo B o totale DR Diametro tumorale > 15 mm GRUPPI D - E : TUMORI A PROGNOSI SFAVOREVOLE GRUPPO D: massivo seeding vitreale o subretinico; DR maggiore del gruppo B o totale DR Tumore che occupa oltre il 50% della superficie retinica GRUPPO E: nessuna possibilità di visus residuo oppure presenza di uno o più dei seguenti quadri clinici: tumore in camera anteriore; glaucoma secondario con neovascolarizzazione emorragia intravitrea occhio ftisico o preftisico ipoema o pseudoipopion con impronta sull’endotelio corneale pseudo-cellulite orbitaria tumore a livello della membrana jaloidea anteriore DR : Distacco Retinico Dp: diametro papillare ( = 1,5 mm)

CLASSISIFICAZIONE DI REESE-ELLSWORTH GRUPPO I a) Tumore unico di diametro < 4 dp, all’equatore o dietro b) Tumori multipli di diametro < 4 dp, all’equatore o dietro GRUPPO II a) Tumore unico di diametro tra 4-10 dp, all’equatore o dietro b) Tumori multipli di diametro tra 4-10 dp, all’equatore o dietro GRUPPO III a) Ogni tumore anteriore all’equatore b) Tumore unico di diametro > 10 dp, dietro all’equatore GRUPPO IV a) Tumori multipli, alcuni di diametro >10 dp b) Ogni tumore che si estende anteriormente all’ora serrata GRUPPO V a) Tumori massivi che coinvolgono più della metà della retina b) disseminazione nel vitreo 1 diametro papillare (dp) = 1,5 mm

Shields CL, Mashayekhi A Shields CL, Mashayekhi A., Demirci H, Meadows AT, Shields J A:“ The Philadelphia Classification for Retinoblatoma:Application to Current Therapy” International Symposium on Retinoblastoma–Paris 2003 A I E O P R B 5

TNM CLASSIFICATION FOR RETINOBLASTOMA ( AJCC/UICC TNM, 6th edition January 2003) PRIMARY TUMOR (pT) ___ pTX: Primary tumor cannot be assessed ___ pT0: No evidence of primary tumor ___ pT1: Tumor confined to the retina, the vitreous, or subretinal space. No optic nerve or choroidal invasion pT2: Minimal invasion of the optic nerve and/or optic coats ___ pT2a: Tumor invades optic nerve up to, but not through, the level of the lamina cribrosa ___ pT2b: Tumor invades choroid focally ___ pT2c: Tumor invades optic nerve up to, but not through, the level of the lamina cribrosa and invades the choroid focally pT3: Significant invasion of the optic nerve and/or optic coats ___ pT3a: Tumor invades optic nerve through the level of the level cribrosa but not to the line of resection. ___ pT3b: Tumor massively invades the choroid ___ pT3c: Tumor invades the optic nerve through the level of the lamina cribrosa but not to the line of resection and massively invades the choroid ___ pT4: Extraocular tumor extension that includes any of the following: invasion of optic nerve to the line of resection; invasion of orbit through the sclera; extension both anteriorly or posteriorly into the orbit; extension into the brain; extension to, but not through, the chiasm; extension into the brain beyond the chiasm REGIONAL LYMPH NODES (pN) ___ pNX: Regional lymph nodes cannot be assessed ___ pN0: No regional lymph node metastasis ___ pN1: Regional lymph node metastasis DISTANT METASTASIS (pM) ___ pMX: Cannot be assessed pM1: Distant metastasis ___ pM1a: Bone marrow ___ pM1b: Other sites *Specify, if known: _______________________ MARGINS ___ Cannot be assessed ___ No tumor at margins ___ Tumor present at surgical margin of optic nerve ___ Extrascleral extension (for enucleation specimens)

CLASSIFICAZIONE OFTALMOSCOPICA E BIOMICROSCOPICA PROTOCOLLO AIEOP RB 05: CLASSIFICAZIONE OFTALMOSCOPICA E BIOMICROSCOPICA GRUPPO I - TUMORI PICCOLI ( a 3 mm) a) tumori piccoli ( a 3 mm) dell’estrema e media periferia b) tumori piccoli ( a 3 mm) del polo posteriore GRUPPO II - TUMORI MEDIO-PICCOLI (> 3 < 6 mm) a) senza seeding vitreale b) con seeding vitreale focale GRUPPO III - TUMORI MEDIO-GRANDI (  6  10 mm) GRUPPO IV - TUMORI GRANDI ( > 10 mm) senza seeding vitreale e/ o sottoretinico con seeding vitreale focale e/ o sottoretinico focale con seeding vitreale massivo e/ o sottoretinico con distacco retinico satellite

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 CLASSIFICAZIONE ISTOPATOLOGICA STADIO I A C0 = non invasione coroidea C1 = infiltrazione superficiale focale o diffusa di coroide CC0 = non infiltrazione del corpo ciliare e/o dell’ iride CA0 = non interessamento della camera anteriore ON0 = non invasione del nervo ottico ON1 = invasione del n. ottico - lamina cribrosa esclusa V0 = non seeding vitreale  STADIO I B C2 = infiltrazione a tutto spessore della coroide S1 = infiltrazione della metà interna della sclera S2 = infiltrazione a tutto spessore della sclera CC1 = infiltrazione del corpo ciliare e/o dell’ iride CA1 = cellule libere in camera anteriore (pseudoipopion) CA2 = infiltrazione del trabecolato ON2 = invasione n. ottico – lamina cribrosa compresa (linea di resezione libera) ON3 = invasione n. ottico oltre la lamina cribrosa (linea di resezione libera) V1 = seeding vitreale focale V 2 = seeding vitreale massivo STADIO II ON4: invasione del n. ottico fino alla trancia di sezione. ON5: invasione delle guaine del nervo ottico. LCR indenne. P1 : invasione dei vasi penetranti STADIO III O1: diffusione ai tessuti orbitari N1: diffusione ai linfonodi loco-regionali ON6 : pleiocitosi neoplastica liquorale ON7 : localizzazione al chiasma ottico ON8 : metastasi encefalica   M1 : metastasi linfoematogene A I E O P R B 5 Rischio Nullo Rischio standard Rischio medio Rischio alto

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Le finalità del trattamento del retinoblastoma sono le seguenti: 1) Preservazione della vita; 2) Conservazione dell'occhio; 3) Mantenimento della funzione visiva, anche se minima; 4) Conseguimento di una buona cosmesi. Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Negli ultimi 15-20 anni la prognosi del retinoblastoma è notevolmente modificata: la mortalità è passata dal 100% a meno del 10% nei paesi industrializzati. In Europa in una studio condotto da EUROCARE è stata stimata una sopravvivenza globale a 5 anni dalla diagnosi del 93%. l progressivo miglioramento dei risultati nel trattamento sono dovuti anche alla modifica dell’approccio terapeutico avvenuto nelle passate decadi: dall’enucleazione sistematica e dalla radioterapia esterna si è passati a terapia focali e all’impiego dei farmaci citostatici. Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

A I E O P R B 5 Finora non sono stati eseguiti studi randomizzati PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA A I E O P R B 5 Finora non sono stati eseguiti studi randomizzati per stabilire la più corretta strategia terapeutica per i vari stadi di progressione della neoplasia. Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 CHEMIOTERAPIA : BACKGROUND DELLA LETTERATURA La chemioterapia ha assunto negli ultimi 15 anni un ruolo progressivamente più rilevante. Molteplici le ragioni di ciò: La disponibilità di nuovi farmaci che hanno dimostrato di superare la barriera emato-oculare; La dimostrata possibilità di conservare l’occhio e la visione. La sempre maggiore evidenza del rischio di tumori radioindotti induce a preferire la chemioterapia. Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

La strategia terapeutica per il retinoblastoma deve tener conto di età del paziente, volume tumorale, sede ed estensione retinica, eventuale diffusione extraoculare, interessamento di uno o entrambi gli occhi, eventuale coesistente familiarità e rischio di sviluppo di secondo tumore. A I E O P R B 5

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA Il trattamento del tumore intraoculare è molto complesso e oggi richiede un’attenta valutazione di rischi e benefici di terapie spesso combinate: chemioterapia (primaria o neoadjuvante) , radioterapia esterna , brachiterapia , terapia focale: A) laserterapia , B) crioterapia , C) TermoTerapiaTranspupillare [TTT] , D) TermoChemioTerapia [TCT] . La scelta e l’applicazione di tali interventi terapeutici richiedono notevoli e non comuni experties. I singoli trattamenti sono impiegati per ridurre il volume tumorale fino alla sua completa inattività. A I E O P R B 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA Posta la diagnosi di retinoblastoma, la strategia terapeutica prevista è la seguente: Nelle forme intraoculari eleggibili per modalità terapeutiche focali si prevede trattamento conservativo consistente in terapia focale (fotocoagulazione, criocoagulazione, radioterapia stereotassica o brachiterapia con placche di rutenio) +/- chemioriduzione della neoplasia retinica. Nelle forme avanzate intraoculari senza possibilità di mantenere un visus utile e/o con rischio di diffusione metastatica della neoplasia si prevede l’enucleazione +/- chemioterapia e/o radioterapia (se presenti fattori istoprognostici sfavorevoli). A I E O P R B 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA La decisione di enucleare un occhio è sempre molto difficile per la particolare e insostituibile funzione svolta dall’organo visivo. Indicazioni all'enucleazione: bulbo con glaucoma secondario; bulbo in ftisi; RB unilaterale con interessamento massivo della retina (>50%) e senza possibilita’ anche di minimo residuo visivo RB unilaterale con seeding vitreale o sottoretinico massivo RB con interessamento della camera anteriore; persistenza di malattia dopo ogni trattamento conservativo. A I E O P R B 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Sono attualmente considerati come fattori istoprognostici sfavorevoli i seguenti: Invasione del nervo ottico oltre la lamina cribrosa; Interessamento a tutto spessore della coroide diffuso; Invasione delle arterie penetranti; Invasione della sclera Interessamento della camera anteriore con infiltrazione dell’iride, dell’angolo irido-corneale o del trabecolato. Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

A I E O P R B 5 RETINOBLASTOMA: STRABISMO, LEUCOCORIA, ALTRO PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA RETINOBLASTOMA: STRABISMO, LEUCOCORIA, ALTRO OFTALMOSCOPIA IN NARCOSI RETINOBLASTOMA: STRABISMO, LEUCOCORIA, ALTRO A I E O P R B 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

GROSSO FOCOLAIO PARAMACULARE PRIMA E DOPO IL 1° CICLO DI CT

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 INTERESSAMENTO A TUTTO SPESSORE DELLA COROIDE; INTERESSAMENTO INIZIALE DELLA SCLERA; INTERESSAMENTO DELLA CAMERA ANTERIORE; INVASIONE DELL’IRIDE E DEI CAPILLARI; INVASIONE DEL NERVO OTTICO LAMINA CRIBROSA COMPRESA. Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

A I E O P R B 5 TERAPIA FOCALE CON LASER PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA A I E O P R B 5 RECIDIVE INTRAOCULARI FOCOLAI DI PICCOLE DIMENSIONI TERAPIA FOCALE CON LASER FINO A INATTIVAZIONE OFTALMOSCOPICA Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

A I E O P R B 5 + NUOVA TERAPIA FOCALE 4 CICLI DI JET PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA A I E O P R B 5 RECIDIVE INTRAOCULARI FOCOLAI DI DIMENSIONI MEDIO-PICCOLE NUOVA TERAPIA FOCALE + PZ TRATTATI PRECEDENTEMENTE CON JET 2 ( +/- 2) CICLI DI IVAd Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore. PZ NON TRATTATI PRECEDENTEMENTE 4 CICLI DI JET

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 RECIDIVE INTRAOCULARI FOCOLAI DI DIMENSIONI MEDIO-GRANDI A SECONDA DELLA SEDE: BRACHITERAPIA TCT + PZ TRATTATI PRECEDENTEMENTE CON JET 2 +/- 2 CICLI DI IVAd Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore. PZ NON TRATTATI PRECEDENTEMENTE 4 CICLI DI JET PER INTERESSAMENTO DELLA ZONA PAPILLO MACULARE : LA BRACHITERAPIA VA ESCLUSA

A I E O P R B 5 RECIDIVE INTRAOCULARI FOCOLAI DI GRANDI DIMENSIONI PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA A I E O P R B 5 RECIDIVE INTRAOCULARI FOCOLAI DI GRANDI DIMENSIONI PZ TRATTATI PRECEDENTEMENTE CON JET 2 +/- 2 CICLI IVAd PZ NON TRATTATI PRECEDENTEMENTE 6 CICLI DI JET Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore. CONSIDERARE LA POSSIBILITA’ DI TERAPIA STEREOTASSICA

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 RECIDIVE INTRAOCULARI CON SEEDING VITREALE FOCOLAIO CON SEEDING VITREALE EPITUMORALE BRACHITERAPIA FOCOLAI CON SEEDING VITREALE DIFFUSO RADIOTERAPIA ESTERNA Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

PROTOCOLLO AIEOP RB 05 PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DEL RETINOBLASTOMA 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !! B 5 Fin dagli anni 70, i pazienti in età pediatrica con neoplasia hanno beneficiato di protocolli multicentrici di diagnosi e terapia attivati dalla Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) ed utilizzati dapprima in pochi Centri specializzati, quindi nella quasi totalità dei Centri oncologici pediatrici italiani. L'apporto delle esperienze maturate negli anni e le nuove esigenze di tipo organizzativo-metodologico dovute all'incremento dei Centri coinvolti e delle sperimentazioni cliniche attivate ha portato, nel 1989, alla nascita della Forza Operativa Nazionale di Oncologia Pediatrica (FONOP), quale organismo coordinatore degli interventi a favore della popolazione pediatrica affetta da tumore. acquaviva@unisi.it