Il quadro clinico delle infezioni batteriche che giungono all’osservazione dei Medici di Continuità Assistenziale e di Emergenza-Urgenza Dott. Vito Borzì Dipartimento delle Medicine Generali Az. Osp. Univ. “V. Emanuele – Ferrarotto – S. Bambino” Catania

Nelle strutture di Continuità Assistenziale e di Emergenza-Urgenza Patologia infettiva Frequente accesso Frequente necessità di ricovero Dipendenza da buona integrazione ospedale -territorio Catania – 21 Giugno 2008

Nelle strutture di Continuità Assistenziale e di Emergenza-Urgenza Patologie prevalenti bronchite acuta polmoniti e broncopolmoniti BPCO (riacutizzazione) Catania – 21 Giugno 2008

Progetto Minerva FADOI- a cura P. Bellis, 2004 Malattie Polmonari CATEGORIE DIAGNOSTICHE MAGGIORI (M D C)

Polmoniti e broncopolmoniti Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive in Italia e la 6° causa di morte in assoluto. Le polmoniti acquisite in comunità causano circa 600.000 ricoveri annui in Italia (costo medio per episodio 4.000 - 5.000 €). Esistono linee guida (ATS-IDSA-BTS-CIDS/CTS) diverse per stratificazione dei pazienti, schemi terapeutici, indicazione al ricovero, indagini diagnostiche ecc Catania – 21 Giugno 2008

Polmonite nosocomiale Polmonite acquisita in comunità infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti. Polmonite nosocomiale infezione del parenchima polmonare acquisita in ambito ospealiero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero o entro 7 giorni dalla dimissione quando il ricovero ha avuta una durata minima di 3 giorni. Polmonite associata al ventilatore polmonite che insorge 48-72 ore dall’intubazione endotracheale. Catania – 21 Giugno 2008

POLMONITI Acquisita in comunità Nosocomiale Immunocompromesso Tipica Atipica Manovre Strum.chir Personale sanitario Contaminaz. ambientale Strep.pneumoniae H. influenzae Moraxella cat. Myco. pneumoniae Chlam. pneumoniae Pseudomonas aer Bacilli Gram - Legionella pneumophila Staph.aureus Pneum.carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp Candida spp. M.tuberculosis Catania – 21 Giugno 2008

DIAGNOSI DIFFERENZIALE CAP Polmonite Polmonite batterica atipica Esordio improvviso graduale Tosse produttiva secca Brividi frequenti incostanti Cefalea incostante marcata Dolore pleurico comune infrequente Dispnea comune assente Temperatura elevata non elevata Leucocitosi comune assente Radiologia : Opacità densa disomogenea Distribuzione spesso lobare ilofugale Vers. pleurico frequente poco frequente Catania – 21 Giugno 2008

CAP – EPIDEMIOLOGIA 90% delle polmoniti trattate in ospedale 3.7% dei ricoveri totali Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni Tasso di mortalità 12 casi /100.000 (70/100.000 nell’anziano) Oltre 500 milioni di euro di spesa per i ricoveri a carico del SSN Catania – 21 Giugno 2008

Eziologia polmoniti comunità (CAP) Catania – 21 Giugno 2008

Catania – 21 Giugno 2008

Perché abbiamo le linee guida? Situazioni cliniche comuni Svariate malattie con eziologie differenti Mancanza di gestione clinica condivisa per ciascuna situazione Evidenza che la gestione “ordinaria” è spesso non conforme a standard condivisi La gestione inadeguata può provocare danni (individuali - morbidità, morte; sociali - resistenza) Troppe pubblicazioni per una valutazione individuale In estrema sintesi, le linee guida sono un “riassunto” ragionato di quanto pubblicato in letteratura; servono quindi a gestire l’enorme massa di informazioni disponibili. Catania – 21 Giugno 2008

Definizione di polmonite contratta in comunità “severa” I A-Criteri clinici 1 - Frequenza respiratoria uguale o maggiore di 30 resp/min 2 - Frequenza cardiaca uguale o maggiore di 120 b/min 3 - PAS uguale o minore di 90 mmHg, PAD uguale o minore di 60 mmHg 4- Confusione mentale di recente insorgenza La presenza di 2 o più criteri clinici definisce la polmonite come severa Catania – 21 Giugno 2008

Definizione di polmonite contratta in comunità “severa” II B-Criteri strumentali 1-Presenza radiologica di interessamento polmonare bilaterale o multilobare. 2-PaO2< di 60 mmHg. La presenza di uno o più criteri strumentali rafforza la diagnosi ma non costituisce elemento pregiudiziale ai fini della definizione. Catania – 21 Giugno 2008

Polmoniti Acquisite in Comunità (CAP) Gestione in funzione della severità Incidenza Mortalità Trattamento lieve ambulatoriale moderata ospedale severa terapia intens. Risparmio Fare attenzione Salva vita Catania – 21 Giugno 2008

CAP - Priorità decisionali La scelta del luogo di cura è la prima e più importante decisione che il medico deve assumere nei confronti del paziente con polmonite acquisita in comunità (CAP) Catania – 21 Giugno 2008

Triage Prima valutazione del paziente attraverso anamnesi ed esame obbiettivo Valutazione dei parametri vitali: P.A., F.C., F.R., Sat. O2 Attribuzione codice di gravità Catania – 21 Giugno 2008

Sala di visita Continuità Asssistenziale e P.S Anamnesi: •        patologie preesistenti •         caratteristiche della dispnea •         sintomi associati •         farmaci assunti a domicilio Rivalutazione parametri vitali Esame obiettivo: •        stato di coscienza •         polipnea •         ottusità e rantoli crepitanti con o senza sfregamento pleurico •         (edemi declivi) Catania – 21 Giugno 2008

Sala di visita Continuità Assistenziale e P.S inoltre:… Esami di laboratorio: EGA (pH, PaO2, PCO2, lattati) PaO2/FiO2 emocromo -> Hb, Ht, GB elettroliti, glicemia, AST, ALT azotemia, creatininemia  ECG B.B.Dx tachicardia sinusale aritmie (segni di sovraccarico) Rx torace AP e LL Catania – 21 Giugno 2008

CAP - Priorità decisionali Livelli di gravità nelle polmoniti comunitarie Nel corso degli ultimi 10 anni sono stati definiti i principali fattori di rischio responsabili di un decorso complicato delle CAP - BTS- CURB 65 1987 - ATS 1993 - PORT 1997 ATS 2001 (Ewig 1998) La loro precoce identificazione orienta sulla gravità dell’episodio e quindi sulla necessità o meno del ricovero ospedaliero. Catania – 21 Giugno 2008

CAP - Priorità decisionali Livelli di gravità nelle polmoniti comunitarie Nel corso degli ultimi 10 anni sono stati definiti i principali fattori di rischio responsabili di un decorso complicato delle CAP - BTS- CURB 65 1987 - ATS 1993 - PORT 1997 ATS 2001 (Ewig 1998) La loro precoce identificazione orienta sulla gravità dell’episodio e quindi sulla necessità o meno del ricovero ospedaliero. Catania – 21 Giugno 2008

«Pneumonia Severity Index» È un punteggio predittivo di mortalità a 30 giorni delle PAC nei pazienti ricoverati. Pubblicato nel 1997, aveva per scopo la ricerca di variabili predittive di mortalità. È stato validato in studi successivi. L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una coorte «Pneumonia PORT» ( Patient Outcome Research Team ) di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata. I pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,5% del totale. Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a 19 variabili. Secondo il numero di punti, sono state differenziate cinque classi di rischio di mortalità alla 30a giornata Le classi di rischio vanno da I a V, ma solamente le classi da II a V si vedono attribuire dei punti, (la classe di rischio I per definizione è quella per cui non è stato riscontrato alcun fattore di rischio). Catania – 21 Giugno 2008

«Pneumonia Severity Index» I Step «Pneumonia Severity Index»

«Pneumonia Severity Index» II Step Catania – 21 Giugno 2008

Oltre al PORT vi è il Punteggio CURB-65 (BTS) Lo compongono sei elementi raccolti durante l'ammissione all'ospedale: confusione mentale urea ematica superiore a 7 mmol/ l frequenza respiratoria superiore o uguale a 30/ min pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o diastolica inferiore o uguale a 60 mmHg età superiore o uguale a 65 anni Ogni elemento forma l'acronimo del punteggio. La mortalità è dello 0,7% per un punteggio 0, del 3,2% per un punteggio di 1, del 13 % per un punteggio di 2, del 17% per un punteggio di 3, del 41,5% per un punteggio di 4 e del 57% per un punteggio di 5. Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003 ;  58 : 377-382   Catania – 21 Giugno 2008

Dati combinati di PSI e CURB-65: ottenere il meglio dai due sistemi Il PSI è stato sviluppato per definire i pazienti a BASSO RISCHIO, e spesso SOTTOSTIMA la necessità di ricovero in ospedale o UTI Il CURB-65 è utile per evitare di sottovalutare la malattia grave, Ma può essere limitato negli anziani e nei pazienti con comorbidità Suggerimento: utilizzarli ENTRAMBI. Entrambi possono definire il basso rischio (PSI I-III, CURB-65 0-1). Se si usa il PSI, valutare anche i segni vitali e la gravità; se si usa il CURB-65, aggiungere anche le comorbidità e la loro condizione di stabilità. Aggiungere anche i fattori sociali per entrambi Per questi motivi, il suggerimento delle nuove linee guida ATS/ISDA sarà di utilizzare entrambi gli score. Catania – 21 Giugno 2008 Niederman MS, et al. Eur Resp J 2006;27: 9-11

Algoritmo decisionale Età ≥ 65 anni e/o presenza di almeno una delle seguenti condizioni: frequenza respiratoria > 30/min frequenza cardiaca ≥ 125/min pressione sistolica < 90 mm Hg stato confusionale SI Rischio alto: Ricovero ospedaliero NO rischio basso: trattamento domiciliare NO,SI, in buon compenso Presenza di comorbidità rischio medio: ricovero o trattamento domiciliare secondo valutazione del MMG SI, ma scompensate Catania – 21 Giugno 2008

LO SCORE PUÒ AIUTARE IL MEDICO NELLA DECISIONE MA NON SOSTITUIRSI AL GIUDIZIO CLINICO GLOBALE !!!! Catania – 21 Giugno 2008

RIACUTIZZAZIONE DI BPCO: DIAGNOSI Importante considerare: gravità della BPCO, presenza di comorbidità, storia di precedenti riesacerbazioni L’esame obiettivo deve valutare gli effetti dell’episodio sulle condizioni emodinamiche e sull’apparato respiratorio Nelle riacutizzazioni di pazienti con BPCO molto severa il segno più importante di riacutizzazione grave è una modificazione del sensorio Catania – 21 Giugno 2008

Catania – 21 Giugno 2008

CLASSIFICAZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCO Non vi è una classificazione standardizzata delle riacutizzazioni. Utile una stratificazione ai fini della gestione del paziente e della previsione di outcome dell’episodio: Livello I: trattamento domiciliare Livello II: richiede ricovero Livello III: porta ad insufficienza respiratoria Catania – 21 Giugno 2008

INDICAZIONI AL RICOVERO O ALLA VALUTAZIONE SPECIALISTICA IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO (GOLD, 2005) marcato aumento dell’intensità dei sintomi (es. comparsa di dispnea a riposo) riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave(III) comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc) o instabilità emodinamica o aritmie di nuova insorgenza dubbio diagnostico età avanzata comparsa di disturbo del sensorio (confusione mentale, letargia, coma) non autosufficienza, compromissioni della normali attività e/o mancato supporto familiare Peggioramento dell’ipossia (PaO2<40 mm Hg) e/o dell’ipercapnia (PaCO2>60 mm Hg) e/o acidosi respiratoria grave/ingravescente (pH< 7.25)