A. Campisi Il Paziente Diabetico: neuropatie e arteriopatie Ist. Teologico “S.Tommaso” 08/09/2007 “Ruolo del MMG, del Diabetologo, del Paziente, dell’Organizzazione Sanitaria” A. Campisi

La tecnica del disease management valuta il processo d’assistenza relativo ad una patologia nel suo complesso e non per singoli casi o per particolari settori di intervento o di costo (es. la spesa farmaceutica, i ricoveri, la qualità di vita). Esso, attraverso l’analisi di dati clinici, economici, sulla qualità di vita e sulla qualità percepita dell’assistenza, tende alla creazione di un modello dell’intero iter diagnostico-terapeutico e alla messa a punto di interventi sanitari capaci di ottimizzare i risultati clinici, la qualità dei servizi offerti al pazienti e i costi.

Ad ogni fase del processo, la valutazione di opportuni indicatori permette di identificare eventuali punti critici dell’assistenza e di intervenire con gli idonei correttivi.

· Numero di visite mediche presso il curante INDICATORI La valutazione dell’efficienza ed efficacia dell’intervento integrato può essere demandata alla raccolta ed alla elaborazione annuale dei seguenti indicatori: ·       Numero dei ricoveri ospedalieri per complicanze acute ·       Numero di visite mediche presso il curante ·       Numero di visite specialistiche diabetologiche ·       Numero di dosaggi di HbA1c ·       Numero di visite oculistiche per Foo ·       Numero dosaggi di creatininemia ·       Numero di dosaggi di microalbuminuria ·       Numero di pazienti che hanno praticato autocontrollo ·       BMI ·       Valore medio della HbA1c sul valore di riferimento ·       Tipo di terapia ·       Questionario sulla soddisfazione dei pazienti (da definire)

Le tecniche del disease management si prestano molto ad essere applicate alla gestione delle malattie croniche e quindi e soprattutto alla gestione del Diabete Mellito, perché si tratta di patologie molto complesse che richiedono l’intervento di molti operatori sanitari i quali devono operare in stretta “integrazione” e comunicazione tra loro.

Diagnosi precoce della malattia Tappe del percorso sanitario “ ideale” che ogni paziente diabetico dovrebbe seguire dalla diagnosi di malattia in poi: Diagnosi precoce della malattia -Gestione del paziente dopo la diagnosi di diabete -Follow-up (controllo clinico periodico). -Situazioni nelle quali è opportuno inviare il paziente al Centro di Diabetologia o in ricovero. -Indicatori coi quali monitorare l’efficacia del processo assistenziale.

In pratica, il percorso prevede interventi prevalentemente assegnati al MMG ed altri specifici del Centro Diabetologico, coi punti “critici” nei quali il paziente è inviato agli uni o agli altri a seconda il momento dell’iter diagnostico, la situazione metabolica e la presenza di complicanze acute o croniche.

Medicina Generale e CD lavorano, dunque, con obiettivi generali comuni e cercano di applicare le stesse linee guida comportamentali. L’obiettivo è quello di migliorare l’assistenza al paziente diabetico ed ottimizzare le risorse umane ed economiche, attraverso l’offerta di un monitoraggio attivo da parte del MMG, attuato in stretta collaborazione trai Medici di Famiglia e i CD.

E’ dimostrato, infatti, che la gestione del paziente diabetico non può prescindere da una stretta collaborazione ed integrazione tra MMG e il CD e che le complicanze del diabete mellito sono in parte prevenibili e riducibili con un attento programma di monitoraggio e di cura della malattia.

Una gestione non coordinata è fonte di innumerevoli problemi per tutti gli attori coinvolti nel processo d’assistenza: duplicazione di interventi,talvolta ricoveri evitabili, difficoltà all’accesso ai servizi da parte dei diabetici, carico di lavoro per i medici Specialisti del CD, aumento dei costi,risultati clinici spesso deludenti, difficoltà da parte dei MMG a gestire un paziente con molte patologie e/o gravi complicanze, assistenza non omogenea sul territorio.

Ecco una serie di valori cui il diabetico deve prestare attenzione così come riportato dalle "Raccomandazioni 2005 dell'American Diabetes Association per i pazienti diabetici adulti in terapia insulinica", riprese anche dal Ministero della Salute italiano. - Controllo glicemico : Emoglobina glicata < 7%  Glicemia plasmatici capillare preprandiale 90-130 mg/dl   Glicemia plasmatica capillare postprandiale < 180 mg/dl - Lipidi: LDL-colesterolo < 100 mg/dl   Trigliceridi < 150 mg/dl   HDL > 40 mg/dl - Pressione arteriosa:  < 130/80 mmHg

Spesa annua in Italia in euro per paziente affetto da Malattia Diabetica: Diabete non complicato 2.301 Complicato da macroangiopatie 6.043            “          “   microangiopatie 8.023 Complicato da Macro e Microangiopatie 10.792

L’evento legislativo più importante, anche se quasi completamente disatteso, è stato la “legge 115/1987” “Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito”, voluto dalla FAND (Federazione Nazionale Associazione Diabetici) e supportato dalle Società Scientifiche Diabetologiche. Essa si prefiggeva di regolamentare ed organizzare il settore della diabetologia in Italia, istituendo i Servizi Specialistici di Diabetologia, attribuendo un grosso rilievo alla prevenzione e stabilendo la fornitura gratuita dei presidi diagnostici. La legge 115, inoltre, entrava nel merito della collaborazione con il MMG, figura d’importanza fondamentale nell’ “assistenza integrata” al diabetico.

Il 28 Agosto 1988 venne approvato e firmato l’atto di intesa Stato- Regioni che uniformava la disciplina trattata dalla legge 115 . Nell’allegato 2 sono specificati i criteri di istituzione delle strutture diabetologiche e i parametri organizzativi degli stessi.

a) Assistenza di base (MMG) Il sistema integrato di prevenzione ed assistenza risulta articolato nei seguenti servizi: a) Assistenza di base (MMG) b) Servizi specialistici ambulatoriali diabetologici c) Servizi di diabetologia pediatrici d) Servizi di diabetologia ospedalieri

· una corretta terapia che comprenda ACCORDO AMD SIMG 1995   Modello organizzativo per la collaborazione tra Medico di Medicina generale e Servizi di Diabetologia.   La cura del diabetico ha come fondamentali obiettivi il mantenimento dello stato di salute fisica, psicologica, e sociale del paziente. Questi obiettivi sono perseguibili e raggiungibili attraverso ·  la prevenzione primaria, ove possibile, ·       la diagnosi precoce. ·       una corretta terapia che comprenda ·       l’educazione e la responsabilizzazione del diabetico, ·       la prevenzione delle complicanze acute e croniche della malattia che sono oggi le maggiori determinanti dello scadimento della qualità di vita del diabetico e che rappresentano le principali generatrici degli elevati costi economici e sociali della malattia stessa.

La Regione Sicilia ha emanato un Decreto Presidenziale in data 11 maggio 2000, con il quale ha varato il Piano Sanitario Regionale. Tale documento al punto 3, paragrafo 5. indica la classificazione degli Ospedali e dei Dipartimenti Ospedalieri. In tale sede il documento recita: “ Al fine di consentire un adeguato sviluppo ed integrazione della rete diabetologica regionale, nonché per assicurare la collaborazione specialistica con i MMG e Pediatria di Base per i programmi di educazione all’autocontrollo domiciliare, e di consulenza specialistica per la prevenzione delle complicanze, i DDGG delle AASSLL organizzeranno l’attività di diabetologia territoriale con i compiti previsti dalla lettera a) dell’art.5 della legge 115/1987. Al punto 5, paragrafo 3, comma 19 evidenzia le patologie di particolare rilievo sociale e si riferisce in particolare al: “diabete mellito, patologia per la quale è necessario un continuo miglioramento e la costante verifica della qualità dell’assistenza, così come previsto nel PSN.

Compiti del Medico di Medicina Generale Aspetti organizzativi della gestione   Compiti del Medico di Medicina Generale     -  Prevenire la malattia diabetica : individuando i soggetti a rischio e predisponendo su di essi opportuni controlli. -  Porre la diagnosi di diabete mellito, anche tramite l’ausilio di opportuni supporti diagnostici di laboratorio. ·       - Programmare valutazione periodica clinica adeguata. Per il paziente affetto da diabete non insulino-trattato ·      -  Prescrivere la corretta terapia   -  Correggere i comportamenti alimentari errati.  - Sorvegliare gli effetti collaterali della terapia ipoglicemizzante e le interferenze con altre terapie in corso. ·        - Inviare il proprio paziente al Servizio di Diabetologia ·       per consulenza su specifici problemi ·       per particolari situazioni morbose.  -  Assicurare un'adeguata assistenza domiciliare al paziente diabetico non deambulante, potendo attivare l'assistenza domiciliare integrata (A.D.I.)  

Deve contenere specifici spazi per la reciproca comunicazione La cartella personale (cartacea e/o informatica) del paziente diabetico è il mezzo indispensabile per la corretta gestione integrata della malattia. Deve registrare (in maniera sintetica) i seguenti dati:                 anagrafici e riferimenti sanitari                 anamnestici (specifici) alla data di compilazione della cartella personale che devono comprendere                                data di esordio                                tipo di diabete all’esordio                                data di comparsa delle complicanze                                patologie associate                                farmaci assunti                 aggiornamento periodico che deve comprendere i dati:                                clinici e terapeutici                                strumentali                                laboratoristici Deve contenere specifici spazi per la reciproca comunicazione Deve contenere una griglia sinottica per l’evidenziazione dei problemi

Temporizzazione dei controlli Sarebbe opportuno che ogni paziente diabetico eseguisse ogni 3-4 mesi                 glicemia a digiuno e postprandiale                 esame urine almeno per glicosuria, chetonuria,nitriti e leucociti                 valutazione (da parte del medico) dell’autocontrollo eseguito dal paziente mediante il        dosaggio della glicosuria a digiuno e postprandiale                 Peso e pressione arteriosa ogni 6 mesi                 HbA1c (di norma)                 Visita medica generale ogni anno                 Microalbumunuria (sulle prime urine del mattino)                 Creatinina (sarebbe opportuno calcolare la clearance)- Uricemia                 Quadro lipidico (Colesterolo totale - HDL - LDL - Trigliceridi)                 Se indicati:            Parametri epatici (AST - ALT - gGT - ELF Proteica)                                                Elettroliti plasmatici                                                Fibrinogeno                                                Acido lattico ogni 18-24 mesi                 Elettrocardiogramma                 Esame del fondo dell’occhio                 Indice di Windsor                 Valutazione della neuropatia sensitivo-motoria ed autonomica  

Visita diabetologica anticipata se, malgrado aggiustamenti terapeutici:                 -sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico -glicemie ripetutamente superiori a 180 mg% -HbA1c > 8.5

Sarebbe opportuno che il paziente con ridotta tolleranza agli zuccheri(IGT) eseguisse: ogni sei mesi                 glicemia a digiuno e postprandiale                 peso corporeo e pressione arteriosa ogni anno                 Quadro lipidico (Colesterolo totale - HDL - LDL - Trigliceridi) ogni due anni                 visita diabetologica  

Il Medico di Medicina Generale deve essere dotato di:                 Glucometro con relativi reagenti                 Striscie reattive per urina almeno per glicosuria, chetonuria,        Bilancia                 Cartella clinica specifica Il Medico di Medicina Generale può essere dotato di: Diapason                 Oftalmoscopio                 Elettrocardiografo

La visita periodica al paziente diabetico del Medico di Medicina Generale deve comprendere                 - Anamnesi orientata alla malattia diabetica              - Rilevamento della pressione arteriosa in posizione seduta                                dei polsi periferici (almeno tibiale posteriore pedidio e carotideo)                                e dello stato di idratazione - Esame del piede e annessi - Esame neurologico                               - sensibilità superficiale                               - forza                               - riflessi osteotendinei almeno rotuleo ed achilleo

Compiti del Servizio di Diabetologia I servizi di diabetologia svolgono in particolare i seguenti compiti: ¨    Prevenzione primaria e secondaria del diabete mellito; ¨    Prevenzione delle sue complicanze; ¨    Terapia in situazioni di particolare necessità clinica; ¨    Consulenza diabetologica con il medico di medicina generale e le altre strutture ove siano assistiti cittadini diabetici; ¨    Consulenza con divisioni e servizi ospedalieri in occasione dei ricoveri di cittadini diabetici; ¨    Addestramento, istruzione, educazione del cittadino diabetico; ¨    Collaborazione con le unità sanitarie locali per tutti i problemi di politica sanitaria riguardanti il diabete.”  

L’ambulatorio specialistico diabetologico deve possedere                 - attrezzature per rilevazione glicemia                 - attrezzature per es. urine - attrezzature per rilevazione dati antropometrici - materiale educativo - materiale per pronto soccorso diabetologico - attrezzature per la valutazione delle complicanze di competenza (quando non demandate tramite accordi con altri servizi)  

La cartella clinica deve contenere                 - dati anagrafici ed anamnestici del paziente                 - peso ed altezza - diagnosi e terapia                - stato delle complicanze oculari - stato delle complicanze cardio-vascolari - stato delle complicanze neurologiche - stato delle complicanze renali                                     e data della loro utlima valutazione - pressione arteriosa -indici di controllo metabolico con la determinazione della HbA1c  

- sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico acuto Il controllo presso la struttura diabetologica va prescritto con urgenza per: - sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico acuto - inadeguato compenso metabolico (ipoglicemie ripetute, glicemia > 400 mg/dl ) gravidanza in donna diabetica o comparsa di diabete in corso di gravidanza ulcera al piede o severe lesioni ischemiche e/o infettive agli arti inferiori

Il controllo presso la struttura diabetologica è programmabile - diagnosi e tipizzazione di diabete mellito all’esordio clinico. scompenso metabolico cronico ( fallimento secondario alle sulfaniluree,instabilità glicometaboliche) follow-up delle complicanze croniche con accertamenti pluridisciplinari a grado medio- elevato di invasività - diabete gestazionale o gravidanza in donna con diabete - avvio della terapia insulinica con infusione sottocutanea continua - studio e cura del piede diabetico (preferibile DH)

- presenza di chetonuria - ripetuti processi settici (soprattutto alle vie urinarie) - modificazioni del visus - incontinenza e/o ritenzione di urina - impotenza del maschio - gravi segni di disidratazione comparsa di alterazioni cliniche e/o umorali di alterata funzione renale. - in previsione di intervento chirurgico maggiore

Condizioni essenziali affinchè il progetto di gestione integrata della malattia diabetica possa trovare una concreta applicazione sul territorio nazionale sono che: - vengano elaborati ed applicati specifici programmi di formazione in campo diabetologico ed educativo - si realizzi una condivisione degli obiettivi generali del progetto.

Gli Attori principali per la prevenzione, diagnosi e terapia della malattia diabetica sono: 1) Medico di Medicina Generale 2) Specialista Diabetologo 3) Il Paziente

“E’ un vero peccato che impariamo le lezioni della vita quando non ci servono più”. Oscar Wilde

Il diabete mellito è attualmente descritto come un’epidemia, alla cui base vi sono l’obesità ed uno stile di vita sedentario. Si stima infatti che nel 2025 ben 300 milioni di persone ne saranno affette in tutto il mondo.

Se classifichiamo le malattie da un punto di vista strettamente pratico, facendo cioè riferimento alle loro conseguenze patologiche e alla loro rilevanza come causa di mortalità, il Diabete di tipo 2 dovrebbe essere classificato come “ Malattia Vascolare” o meglio come “malattia Cardiovascolare associata a iperglicemia”.

con epi-fenomeno metabolico Diabete mellito Una malattia cardiovascolare con epi-fenomeno metabolico

Le cardiopatie sono la maggior causa di mortalità e di morbilità nei diabetici, e numerosi studi suggeriscono come l’aumento del rischio di svilupparle non sia esclusivo dei pazienti con diabete tipo I o II, ma includa anche i cosiddetti stati pre-diabetici quali l’elevata glicemia a digiuno, la ridotta tolleranza al glucosio

Fra le malattie cardiovascolari il ruolo principale viene attribuito certamente alla malattia coronarica, ma spesso si trascura come essa si sviluppi su di un substrato peculiare del paziente diabetico: la cardiomiopatia diabetica. Indipendentemente dalla coronaropatia, infatti, i pazienti diabetici presentano un aumentato rischio di sviluppare scompenso cardiaco

La cardiomiopatia diabetica è stata descritta per la prima volta nel 1972 in quattro pazienti diabetici, con sintomi di scompenso cardiaco in assenza di ogni altro fattore di rischio per insufficienza ventricolare Essa si caratterizza per una cascata di cambiamenti a livello miocardico che portano allo sviluppo di  fibrosi, ipertrofia ventricolare ed anormalità microcircolatorie: queste complicazioni compromettono la funzione cardiaca risultando infine nello scompenso Mentre le alterazioni ultrastrutturali del cuore compaiono molto precocemente nel corso della malattia, la presenza dei sintomi è tardiva: è stato infatti descritto un intervallo di circa 10 anni tra l’inizio della patologia e la comparsa dei segni / sintomi di disfunzione cardiaca

La cardiomiopatia diabetica è caratterizzata nelle fasi iniziali della sua progressione dalla presenza di disfunzione diastolica che, come è ben documentato in letteratura, si riscontra anche in pazienti con diabete ben controllato in assenza di qualsiasi malattia cardiaca riconoscibile clinicamente.

Valutazione con ecocardiografia Doppler pulsato delle velocità di flusso transmitralico. Iniziale disfunzione diastolica o alterato rilasciamento ventricolare, con inversione delle velocità tra la componente di svuotamento “passivo” e la componente atriale: rapporto E/A<1, prolungamento della discesa dell’onda E (tempo di decelerazione).

Grazie per l’attenzione

La diastole è definibile come la fase del ciclo cardiaco durante la quale il cuore non genera forza contrattile, ed occupa circa i 2/3 di un normale ciclo.

necessità di individuare uno strumento di indirizzo clinico-terapeutico orientato soprattutto sulle aree di criticità: carenza di sistematicità e continuità nel trattamento e nel monitoraggio del paziente diabetico; -carenza di programmi finalizzati alla “educazione” dei pazienti nella gestione della malattia; -mancata identificazione dei rispettivi ruoli dei MMG e degli Specialisti; -diverso approccio al paziente da parte degli specialisti operanti nelle diverse strutture. Il Percorso Diagnostico terapeutico è quindi finalizzato ad individuare modalità operative che consentano l’integrazione tra assistenza primaria e strutture specialistiche, al fine di garantire la continuità assistenziale del paziente diabetico. E’ rivolto ai MMG e ai Medici Specialisti operanti presso Strutture Ospedaliere Accreditate

Molti pazienti spesso non si accorgono di questa condizione perché i sintomi possono essere lievi (un leggero aumento della sete e della necessità di urinare) o non esserci per niente. Comunque, l'aumento dei livelli di glucosio nel sangue può causare danni agli organi (come ai reni o agli occhi) o ai vasi sanguigni. E' questo il motivo per cui i medici e i diabetologi raccomandano a tutti i soggetti di età superiore ai 45 anni di sottoporsi a controlli per verificare la presenza di Diabete Mellito di tipo 2 o di condizioni che ne favoriscono la comparsa. Bisogna, inoltre, sottoporsi a controlli se sono presenti i seguenti fattori di rischio: a) Avere un IMC superiore a 25 b) Avere genitori o fratelli affetti da Diabete c) Essere una donna che ha partorito bambini di peso superiore a 4 chili d) Appartenere ad una razza a rischio come quella ispanica (i Messicani o i Latinoamericani), quella africana e quella americana (come gli Indiani Pima)

Il diabete mellito è attualmente descritto come un’epidemia, alla cui base vi sono l’obesità ed uno stile di vita sedentario. Si stima infatti che nel 2025 ben 300 milioni di persone ne saranno affette in tutto il mondo.