Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura AUSL N.1 AGRIGENTO Caso Clinico Disturbo Bipolare LA STORIA DI MARIA Dr. Antonio Tagliarini Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura AUSL N.1 AGRIGENTO

STORIA FAMILIARE Maria è una donna di 39 anni, nubile. Nata in Svizzera da genitori italiani ivi ha vissuto fino all’età di 8 anni, allorquando alla morte del padre è ritornata in Sicilia con la madre e la sorella più grande Ha continuato gli studi già intrapresi riuscendo a conseguire la maturità magistrale e l’abilitazione all’insegnamento Non ha mai svolto attività lavorative

FAMILIARITA’ Pregressa storia di disturbi psichici veniva riferita in famiglia: la nonna materna, la sorella, uno zio e una zia materna avevano manifestato una sintomatologia ascrivibile ad un disturbo dell’umore

NOTE ANAMNESTICHE I primi segni di malattia si manifestano all’età di 18 anni con comportamenti disinibiti, irritabilità e disturbi del sonno Maria in quell’occasione è stata trattata con Litio e Aloperidolo, che ha assunto per molti anni riuscendo a contenere in parte la sintomatologia In seguito ad un atto auto-lesionistico, all’età di 24 anni subisce un intervento chirurgico addominale In tale occasione sospende la precedente terapia

Successivamente Maria viene presa in carico da una struttura pubblica e viene trattata con Oxcarbamazepina, Benzodiazepine e Risperidone Con il tempo viene sostituito il Risperidone con l’Olanzapina, senza tuttavia raggiungere un completo benessere psico-fisico Vengono riferiti durante la terapia con Olanzapina periodi in cui Maria si trascurava, si chiudeva in casa, non mangiava, era annoiata

IL TSO Maria giunge in reparto in una condizione di agitazione psicomotoria e le viene somministrato clotiapina e diazepam per via parenterale E’ un fiume in piena, mimica vivace, tono di voce elevato, irritabile e scontrosa Il pensiero è improntato alla potenza, alla grandiosità con riferimenti mistico-religiosi Buone sembrano, invece le capacità cognitive La prima impressione clinica è che Maria abbia un disturbo affettivo

LA SCARSA COMPLIANCE La ricaduta psicotica viene ricondotta alla scarsa compliance della terapia con Olanzapina determinata da un marcato aumento ponderale, che Maria sentiva “inaccettabile”, e che progressivamente aveva aggravato il quadro clinico fino a sfociare in atteggiamenti e comportamenti inadeguati, con manifestazioni di aggressività sia verbale che fisica

LA TERAPIA INIETTIVA Di fronte ad una paziente non compliante ed in forte stato di eccitamento maniacale, viene iniziata una terapia parenterale con Aloperidolo 6 mg/die e Lorazepam 8 mg/die protratta per 3 giorni Se pur sedata Maria continua a mantenere un’attività frenetica, bizzarra spesso afinalistica, non dorme, disturba e fa continue richieste Pur di evitare le iniezioni, Maria si dimostra disponibile ad assumere una terapia orale

LE OPZIONI TERAPEUTICHE Pensiamo di somministrare Olanzapina che Maria aveva assunto già in passato, ma la paziente riconosce le compresse e rifiuta di assumerlo…… ”era il farmaco che mi ha fatto ingrassare molto!” Optiamo per una terapia con Aripiprazolo, vista la scarsa influenza sul peso e la marcata sedazione delle dosi iniziali Aripiprazolo viene somministrato nei primi 2 giorni alla dose di 10 mg/die e successivamente alla posologia di 20 mg/die in associazione con valproato 900 mg/die e lorazepam 2 mg la sera

L’ESITO:…… ULTERIORE ATTIVAZIONE Maria, dopo 8 giorni di terapia con Aripiprazolo, non mostra un recupero sintomatologico, anzi si registra un’ulteriore attivazione psicomotoria caratterizzata da stati di irritabilità, impulsività, associati a manifestazioni di scontrosità e litigiosità che emergevano quando ostacolata Rivalutato il quadro clinico optiamo per una terapia con Quetiapina in associazione con Valproato

LO SWITCH A QUETIAPINA Considerando la necessità di un rapido compenso sintomatologico viene programmato uno switch a Quetiapina con modalità “stop and start” a dosi di 200 mg x 3 volte al giorno Dopo l’assunzione della prima dose, la paziente si addormentava profondamente per gran parte della giornata Vista la marcata sedazione optiamo l’indomani per una titolazione più lenta

IL PROGRAMMA TERAPEUTICO Maria prosegue la terapia con Quetiapina seguendo una schema di titolazione che prevedeva: 100 mg la mattina e 100 mg la sera (1° giorno) Incrementi posologici giornalieri pari 100 mg Raggiungimento al 7° giorno di una dose di 300 mg x 3 volte die (300+ 300+ 300 mg) Il Valproato è stato mantenuto alla dose di 900 mg/die Maria assume la terapia, migliora il quadro clinico

IL COMPENSO Nelle settimane successive si registra un progressivo e stabile miglioramento della sintomatologia produttiva Maria mostra una minore loquacità, diventa più socievole e cordiale acquisendo una parziale consapevolezza della malattia Accetta la madre e si mostra disponibile a tornare a casa

LA DIMISSIONE Dopo un mese di ricovero Maria viene dimessa con un netto miglioramento del quadro psicopatologico generale Maria mantiene tutt’oggi, a 3 mesi di distanza, un evidente compenso psico-motorio, continuando la terapia con 900 mg/die di Quetiapina e 900 mg/die di Valproato Maria si sente “meno preoccupata per il futuro”

CONCLUSIONE Quali indicazioni possiamo trarre? La Quetiapina, in un setting acuto, con una titolazione rapida si è dimostrata efficace e ben tollerata nel trattamento di stati di acuzie maniacali Lo stato di salute fisico dei pazienti è un parametro di attento monitoraggio durante la terapia antipsicotica Importanza della compliance e aderenza alla terapia per ottimizzare la fase di mantenimento