Le indicazioni della tossina botulinica CORSO DI AGGIORNAMENTO Catania, 16-17 Marzo 2007 CORSO DI AGGIORNAMENTO TEORICO-PRATICO DI OFTALMOLOGIA PEDIATRICA Le indicazioni della tossina botulinica Costantino Schiavi Università di Bologna

Tossina botulinica Meccanismo d’azione Inibisce il rilascio di acetilcolina dalla terminazione nervosa impedendo l’attacco della vescicola presinaptica alla mem. citoplasmatica Il danno alla sinapsi è irreversibile

Caratteristiche d’azione Tossina botulinica Caratteristiche d’azione Durata d’azione: 4-6 sett. (tempo di rigenerazione sinaptica) Somministrazioni ripetute provocano alterazioni irreversibili (atrofia del muscolo)

Tossina botulinica Razionale d’uso nello strabismo Modifica l’equilibrio tra muscoli antagonisti responsabili di un’anomala posizione del bulbo nell’orbita Si instaura una contrattura dell’antagonista omolat. e del sinergista controlat. (effetto duraturo)

Razionale d’uso nello strabismo Tossina botulinica Razionale d’uso nello strabismo In presenza di visione binoculare normale, le vergenze fusionali contribuiscono a mantenere l’allineamento binoculare, una volta cessato l’effetto farmacologico della tossina

Indicazioni nello strabismo infantile Tossina botulinica Indicazioni nello strabismo infantile Paralisi acquisite del VI n.c. Esotropia concomitante acuta normosensor.: Franceschetti, ET accomodativa scompensata Esotropia essenziale infantile

Diagnosi differenziale Paralisi del VI n.c. nel bambino Diagnosi differenziale EEI (pseudoparalisi degli abducenti) Duane tipo 1 Sd. Di Moebius

Tossina botulinica Paralisi del VI n.c. nel bambino Trattamento efficace se precoce (entro 1 mese)

Indicazioni all’uso della T.B Esotropia concomitante acuta Dopo interruzione della binocularità (occlusione) Burian-Franceschetti Normosensoriale tardiva di Lang Concomitante del miope (Bielschowsky) Frequente esoforia residua possibili recidive Ripetere i trattamenti

Indicazioni all’uso della T.B ET concomitante acuta del miope di Bielschowsky Diplopia omonima prima p.l. poi anche p.v Motilità oculare normale

Indicazioni all’uso della T.B ET concomitante acuta tipo Franceshetti RMN encefalo !!

Tossina botulinica nella EEI Risultati controversi Recidive Necessità di iniezioni ripetute Cause Trattamenti monolaterali Trattamenti non in età precoce

E.C CAMPOS, C. SCHIAVI, C. BELLUSCI Critical age of botulinum toxin treatment in essential infantile esotropia J. Pediatr. Ophthalmol. & Strabismus

Tossina botulinica nella EEI Pazienti trattati : 51 Età: 5-8 mesi (media: 6.5 mesi)

Tossina botulinica nella EEI Elevazione in adduzione 18 DVD 10 Nistagmo latente 5 Pazienti 51

Tossina botulinica nella EEI Criteri di inclusione Alternanza di fissazione Età < 8 mesi Errori refrattivi < 2 D Assenza di incomitanze Assenza di anisometropia

Tossina botulinica nella EEI Angolo di deviazione 30-45 DP (Hirshberg test)

Tossina botulinica nella EEI Exotropia a grande angolo temporanea (2-6 sett) Poi ortotropia o esotropia a piccolo angolo

Tossina botulinica nella EEI Risultati 38/51: esotropia a piccolo angolo 6/51: ortotropia 7/51: esotropia residua o recidivata

Tossina botulinica nella EEI Risultati 44: Pazienti corretti: età media 6,9 mesi 7: Pazienti ipocorretti: età media 7,8 mesi 15/18: Scomparsa dell’elevazione in adduzione 8/10: Scomparsa della DVD 4/5: Scomparsa del nistagmo latente

Tossina botulinica nella EEI Follow-up 6 anni: 5 anni: 4 anni: 3 anni: 2 anni: 1 anno: 5 pazienti 4 pazienti 12 pazienti 9 pazienti 13 pazienti 8 pazienti

Tecnica di inoculazione Tossina botulinica Tecnica di inoculazione Anestesia per insufflazione (Sevoflurane) Apertura della congiuntiva Inoculazione sotto visualizzazione diretta Aghi 30-G 2.5-3 U (Botox) Iniezioni bilaterali

Tossina botulinica nella EEI Età media dei pazienti con risultato soddisfacente: 6,5 mesi Età media dei pazienti risultati ipocorretti: 7,8 mesi (p < .001)

Tossina botulinica nella EEI Incremento del difetto ipermetropico durante il follow-up (fino a +3,50 e.s.) in taluni pazienti I pazienti risultati ipocorretti sono stati success. sottoposti a intervento chirurgico convenzionale

Tossina botulinica nella EEI Conclusioni T.B. efficace nell’EEI se: Trattamento in età precoce Inoculazione sotto visualizzazione diretta Iniezioni bilaterali

Tossina botulinica nella EEI Conclusioni Non modifica la prognosi sensoriale Efficace sull’elevazione in adduzione? Riduce l’incidenza di exotropia consecutiva?

Età critica per il trattamento con TB nell’EEI? Tossina botulinica nella EEI Conclusioni Età critica per il trattamento con TB nell’EEI? Trattamenti tardivi inefficaci per contrattura RRMM Meccanismi sensorio-motori modificabili solo in età precoce