L’ANTIBIOTICO-TERAPIA NELLE INFEZIONI URO-GENITALI MASCHILI Prof. Enzo Vicari Prof Associato Med Interna Univ CT UOC Andrologia- Ospedale Garibaldi Centro, Catania Coordinatore Sezione Regione Sicilia- SIA

L’ANTIBIOTICO-TERAPIA NELLE INFEZIONI URO-GENITALI MASCHILI Scopo Aggiornare il MMG su valutazione, classificazione e trattamento delle infezioni uro-genitali maschili Obiettivi dell’apprendimento Fornire al MMG elementi formativi utili per classificare i diversi tipi di prostatite identificare categorie diagnostiche suscettibili di antibiotico-terapia Precisare il ruolo del MMG nella gestione delle prostatiti

Quale interesse trova il MMG,nella sua pratica clinica, trattando di infezioni uro-genitali maschili? Nell’ambito delle visite ambulatoriali, le infezioni delle vie urinarie (UTI) sono seconde, in campo infettivo, solo alle infezioni respiratorie. Le UTI rappresentano le più frequenti infezioni in assoluto sia in ospedale che in case di riposo costituendo da sole oltre un terzo di tutte le infezioni contratte in questi due ambienti . Visite ambulatoriali annue per UTI: 6.200.000. Nel maschio, le UTI richiedono quasi sempre un’attenzione clinica maggiore in quanto fattori di rischio e comorbidità prolungano il necessario trattamento o aumentano le probabilità di fallimento terapeutico (di breve durata). Pertanto, nel maschio, le UTI sono considerate quasi sempre “complicate”. Chronic bacterial prostatitis is the most frequent cause for recurrent urinary tract infection in young and middle-aged men Wagenlehner FM, Naber KG. Curr Urol Rep. 2004, 5(4):309-16

IL PAZIENTE CON INFEZIONE VIE URINARIE CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA SEDE U.T.I. BASSE Uretriti Cistiti Prostatiti U.T.I. ALTE Pielonefriti Ascessi renali Ascessi pararenali CLASSIFICAZIONE CLINICA (più utile nella pratica clinica) INFEZIONI VIE URINARIE “COMPLICATE” INFEZIONI VIE URINARIE “NON COMPLICATE” Al momento di presentazione di un’insorgenza acuta di sintomi del tratto urinario, di solito non è sempre possibile classificare o distinguere pazienti con UTI non complicate vs. UTI complicate. Tuttavia è importante indagare sui fattori che sono tradizionalmente considerati markers di potenziali forme di UTI complicate. Sobel, Best Practice Med 2002

Nel maschio, le UTI sono considerate quasi sempre complicate. INFEZIONI DELLE VIE URINARIE(urinary tract infections = UTI): classificazione clinica A. INFEZIONI NON COMPLICATE B. INFEZIONI COMPLICATE Colpiscono soggetti di entrambi i sessi. Sono associate con fattori di rischio, riconducibili a: Alterazioni anatomo-funzionali del meccanismo della minzione (che determinano ostruzione al flusso!) Mezzi / Agenti patogeni infettanti Aumentano il rischio di infezioni acquisite o di fallimenti terapeutici Colpiscono soggetti sani (per lo più donne; rare nel maschio) (sotto forma di batteriuria asintomatica) con: meccanismi anatomo-funzionali minzionali intatti; assenza di fattori di rischio assenza di comorbilità sottostanti Sobel, Best Practice Med 2002 Nel maschio, le UTI sono considerate quasi sempre complicate. Hooton, J Antimicrob Chemother 2000

Fattori di rischio per UTI complicata Sesso maschile Senescenza Gravidanza Catetere urinario a permanenza Infezione nosocomiale Recente, pregresso intervento chirurgico tratto urinario Alterazioni anatomo-funzionali del meccanismo della minzione - calcoli (renali, vescicali,prostatici) - stenosi (uretra o uretere) -ostruzione prostatica (IPB, K) -reflusso vescico-ureterale -vescica neurologica (diabetici,portatori di lesioni del midolo spinale, sclerosi a placche) -malattia renale policistica Recente uso di antibiotici Sintomatologia insorta da oltre 7 gg Diabete mellito AIDS; immunosoppressione farmacologica /nefro-trapianto Johnson & Stamm, 1987; Eur Ass Urol 2002 Sobel, Best Practice Med 2002

MAGI sessualmente trasmissibili INFEZIONI DELLE VIE URINARIE(urinary tract infections = UTI): fattori predisponenti In entrambi i sessi Indagini strumentali Urolitiasi Anomalie anatomiche/funzionali che non permettono l’efficace svuotamento della vescica Patologie sistemiche (diabete mellito) Reflusso vescico-ureterale Nell’uomo I fattori predisponenti di UTI sono in comune con i determinanti di Male Accessory Gland Infections (MAGI) MAGI sessualmente trasmissibili età < 35 aa (19-34 aa) molteplici partners sessuali abitudini sessuali (non uso di condom) a rischio per STD partner con anamnesi positiva per STD anamnesi di gonorrea o altra STD MAGI non sessualmente trasmissibili età >45 aa. UTI ricorrenti MAGI ricorrenti o persistenti anomalie congenite del tratto genito-urinario Iperplasia prostatica benigna (IPB) pregressi atti chirurgici o uso di strumentario chirurgico a livello genito-urinario; necessità di cateterismo cronico (Foley) età <35 aa Parotite (inadeguata immunizzazione) Tbc (forma nodosa, a decorso subacuto) Patogeni derivati da infezioni sistemiche Nella donna Brevità anatomica dell’uretra Attività sessuale (microtraumi al meato uretrale) Gravidanza, parto, aborti Alterazione flora batterica da uso di antibiotici Contraccettivi orali Età più esposte: donne giovani; post-menopausa

..... Limiti dell’approccio metodologico tradizionale In un paziente con sospetta UTI complicata delle basse vie urinarie, l’approccio metodologico tradizionale risulta è stato completo? ..... Limiti dell’approccio metodologico tradizionale LIMITI DELL’ES. OBIETTIVO LIMITI DELL’ANAMNESI Interroga poco su igiene ed abitudini sessuali La sintomatologia spesso non correla bene con la localizzazione dell’infezione. Forme criptiche di UTI possono presentarsi clinicamente semplicemente come “febbre di origine inspiegata” Sintomi/segni di UTI possono nascondere Una patologia di origine prostatica Nell’anziano, la batteriuria è spesso asintomatica LIMITI DELL’ITER DIAGNOSTICO Urinocoltura poco standardizzata: Frazione del mitto da esaminare, Patogeni da ricercare Carica batterica non sempre richiesta/specificata Iter diagnostico incompleto (se e quando esclude Infezioni di origine uro-genitale) sul paziente e/o sul partner Routinariamente focalizzato all’addome, trascura/omette app. uro-genitale (inclusa esplorazione ano-digito-rettale) Nel maschio, con presentazione clinica di UTI complicata delle bvu non classificabile, sulla base di una serie di limiti dell’approccio metodologico tradizionale di I livello, si deve porre il sospetto diagnostico per un’altra entità nosografica: Male Accessory Gland Infection (MAGI)

UTI COMPLICATE  MALE ACCESSORY GLAND INFECTIONS (MAGI) PROSTATITI PROSTATO-VESCICULITI PROSTATO-VESCICULO-EPIDIDIMITI (prostato-vesciculo)-EPIDIDIMO-ORCHITI La prostatite rappresenta di per sé una forma di UTI complicata. Non sapere riconoscere una prostatite (importanza della diagnosi precoce di prostatite) al momento della diagnostica differenziale tra le forme di UTI complicata, procura al paziente una serie di sequele: Organiche: MAGI estese a più ghiandole (MAGI complicate); Funzionali: infertilità maschile da cause escretorie; possibili disturbi sessuali della eiaculazione.

Prostatitis and fertility University of Florence, EAA-ESAU Male Accessory Gland Infections Disorders of Gender Identify Prostatitis and fertility Enzo Vicari Sezione di Endocrinologia, Andrologia e Medicina Interna, Dipartimento di Scienze Biomediche, Università di Catania Florence, December 15-17, 2005

Sperm parameters and local inflammatory response found in infertile patients in presence (MAGI US+) or absence (MAGI US-) of multiple ultrasound abnormal signs (US+) suggestive of different extension of microbial MAGI PVE = prostato-vesiculo-epididymitis *p<0.01 vs. P or PV patient groups; °p<0.01 vs. matched-groups MAGI US- or controls

Problem definition If we assume that PROSTATITIS is not equal to MAGI Prostato-vesiculo-epididymitis PROSTATITIS = INFERTILITY Doubt negative influence PROSTATIS = MAGI =INFERTILITY Doubt negative influence If we assume that PROSTATITIS is not equal to MAGI MAGI = umbrella term which includes Prostatitis Prostato-vesiculitis Negative influence on fertility Low Intermediate High

Prevalenza delle infezioni delle ghiandole accessorie maschili nei pazienti con eiaculazione precoce Vicari (CT), Calogero (CT), Battiato (CT), Carosa (AQ), Lenzi (Roma), Jannini (AQ). Tutti e 3 i gruppi furono sottoposti alle stesse indagini diagnostiche(anamnesi, classificazione EP, es.obiettivo con DRE, TRUS, spermiogramma con conta leucocitaria, spermiocoltura, test Stamey). La prevalenza di EP nei pzt con MAGI era più elevata che nella popolazione generale (5-20%). L’elevata prevalenza di MAGI in pzt con EP(28.6%) e di EP in 2 gruppi differenti di pzt con MAGI (18-27%) suggeriscono un link.

(NIDDK/NIH, class. proposta 1995, pubblicata 1999) Prostatite (NIDDK/NIH, class. proposta 1995, pubblicata 1999) Definizione Sindrome che comprende LUTS ed infiammazione prostatica Infiammazione prostatica con/senza sintomi Sintomi riferiti alla prostata con/senza infiammazione Ref. Classificazione Krieger et al., JAMA 1999 Frequenza * Brunner et al., 1983; McNaughton Collins et al., 2000; * * Roberts et al., 1998;

ASPETTI ULTRASONOGRAFICI DI FLOGOSI CRONICIZZATE DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE MASCHILI PROSTATITE (P) Essa è sospettata in presenza di > 2 dei seguenti segni ecostrutturali (US): 1) Asimmetria di volume ghiandolare; 2) Zone di ipoecogenicità (segno di edema); 3) Zone di iperecogenicità (segno di aree di calcificazione) 4) Ectasia del plesso venoso periprostatico PROSTATO-VESCICULITE (PV) Essa è sospettata, in presenza di >2 segni US di P + >2 dei seguenti segni US: 1a) Aumento (>14 mm) di diametro antero-posteriore (DAP) mono- bilaterale; 1b) asimmetria >2,5 mm (pur con DAP normale 7-14 mm) rispetto alla vescicola controlaterale); 1c) Ridotto (<7 mm) DAP mono- bilaterale 2) Epitelio ghiandolare ispessito e/o calcificato; 3) Aree policicliche separate da setti iperecogeni, in una o entrambe le vescicole PROSTATO-VESCICULO-EPIDIDIMITE (PVE) Ai suddetti segni US di PV, si devono aggiungere >2 dei seguenti segni US: 1) Aumento di volume della testa (diametro cranio-caudale > 12 mm) (reperto mono- o bilaterale); e/o della coda (diametro cranio-caudale > 6 mm) (reperto mono- o bilaterale); 2) Presenza di microcisti multiple nella testa e/o nella coda epididimaria (reperto mono o bilaterale); 3) Ipoecogenicità o iperecogenicità (segni di edema) epididimaria mono o bilaterale; 4) Cospicuo idrocele mono- o bilaterale Vicari, Hum Reprod, 1999; Vicari, Hum Reprod, 2000

L’ANTIBIOTICO-TERAPIA NELLE INFEZIONI URO-GENITALI MASCHILI Obiettivi terapeutici Prof. Enzo Vicari Prof Associato Med Interna Univ CT UOC Andrologia- Ospedale Garibaldi Centro, Catania Coordinatore Sezione Regione Sicilia- SIA

L’ANTIBIOTICO-TERAPIA NELLE INFEZIONI URO-GENITALI MASCHILI Obiettivi terapeutici primari (da Weidner et al., 1998 modificata) A breve termine Ridurre i sintomi Eradicare i germi responsabili della infezione Normalizzare i parametri di flogosi Prevenzione delle complicanze A lungo termine Prevenzione delle ricorrenze Riduzione delle reinfezioni Migliorare la qualità del liquido seminale

L’ANTIBIOTICO-TERAPIA NELLE INFEZIONI URO-GENITALI MASCHILI Obiettivi terapeutici secondari Compliance (os; mono-somministrazione) Sicurezza Livelli di resistenza Tollerabilità Costo

Caratterizzare la prostatite Prostatite: percorso metodologico suggerito dagli obiettivi terapeutici TAPPA PRESUPPOSTO PROCEDIMENTO Ridurre i sintomi Cercare (stadiare) sintomi specifici Anamnesi attiva (symptom severity index: NIH-CPSI) Esame obiettivo, inclusa DRE Caratterizzare la prostatite Test Stamey (o test di Nickel) Urinocoltura (ctg. I, II) Spermiocoltura (ctg II) Tampone uretrale per Clamydia o Ureaplasma urealyticum (ctg II) Eradicare germi responsabili di infezione I livello Accertare segni di flogosi uro-genitale II livello Accertare segni di flogosi Morfostrutturale ghiandolare (PSA) Spermiogramma (WBC elevati) (ctg IIIa) Test Stamey (WBC elevati) (ctg IIIa) Secreto prostatico (WBC elevati) (ctg IIIa) TRUS PSA Normalizzare i Parametri di flogosi Ricercare dispermia quantitativa Verficare presenza di criteri di MAGI (sec. WHO) Spermiogramma standardizzato comprendente analisi completa di parametri: Spermatici: Citologici (WBC) chimico-fisici Migliorare la qualità del liquido seminale

Test Meares & Stamey (1968) Criteri (sec. Meares & Stamey) per porre diagnosi di prostatite batterica cronica Conta colonie di un patogeno 10 volte maggiore in VB3 vs VB1 e/o VB2 Conta colonie di un patogeno 10 volte maggiore in EPS vs VB1 e/o VB2 Esame citologico significativo = leucociti >10 pcm (40x)

L’ANTIBIOTICO-TERAPIA NELLE INFEZIONI URO-GENITALI MASCHILI Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy (CARAT) criteria Un trattamento antibiotico deve Essere sostenuto da evidenze cliniche Fornire benefici terapeutici documentati Essere sicuro Essere il miglior farmaco per la durata ottimale Avere un buon bilancio costo/beneficio Thomas G et al, CARAT, Am J Med., 2005

CRITERI CLINICI BASATI SU EVIDENZE EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM) Livello evidenza CRITERI CLINICI BASATI SU EVIDENZE +++++ Review sulle basi di più studi randomizzati, prospettici ++++ 1 Studio Randomizzato, prospettico +++ Studio su coorti, approcci caso-controllo ++ Altri studi (purchè in alto numero) + Parere di esperti, studi descrittivi I II III IV V Sackett et al., Evidence-based medicine, NY 1997; Scales et al, Evidence based clinical practice:a primer for urologists, J Urol 2007

PROSTATITI : TRATTAMENTI SUGGERITI (1) CATEGORIE DI TRATTAMENTO PRIORITA’ ALTA ANTIBIOTICI α-BLOCCANTI ANTI-INFIAMMATORI NON STEROIDEI (FANS) MISURE ANALGESICHE: analgesici, aminotriptilina MASSAGGI PROSTATICI ++++ +++

PROSTATITI : TRATTAMENTI SUGGERITI (2) CATEGORIE DI TRATTAMENTO PRIORITA’ MEDIA BIOFEED-BACK FITO-TERAPIA INIBITORI ALFA-REDUTTASI (finasteride) PROSTATE DEVICES (TUNA, TUNT, ipertermia) PSICOTERAPIA TERAPIA ALTERNATIVA (meditazione, agopuntura) ++

PROSTATITI : TRATTAMENTI SUGGERITI (3) CATEGORIE DI TRATTAMENTO PRIORITA’ BASSA EPARINOIDI CAPSAICINA ALLOPURINOLO MISURE CHIRURGICHE (TUR-, TURP, Prostatectomia radicale) + INTERVENTI GENERALI (con efficacia non quantificata) DIETOTERAPIA CORREZIONE ABITUDINI (ridurre:alcool, spezie;lassativi; bici-moto) CORREZIONE ALTERAZIONI ALVO ATTENZIONARE: COLOPATIE INFIAMMATORIE, FUNZIONALI; CONGESTIONE EMORROIDARIA; FISTOLE ANO-RETTALI

REQUISITI DI UN TRATTAMENTO FARMACOLOGICO RAZIONALE Risposta a quesiti Percorso metodologico A chi? Individuare modelli clinici adeguati (indicazioni) Scelta di farmaci appropriati, orientati dalla patogenesi, privi di spermiotossicità Cosa? Quando? Scelta del momento clinico più adatto, al fine di una ottimizzazione

L’ANTIBIOTICO-TERAPIA NELLE INFEZIONI URO-GENITALI MASCHILI A chi? INDICAZIONI Prof. Enzo Vicari Prof Associato Med Interna Univ CT UOC Andrologia- Ospedale Garibaldi Centro, Catania Coordinatore Sezione Regione Sicilia- SIA

Giudizio essenziale della EAU sull’antibiotico-terapia L’ANTIBIOTICO-TERAPIA NELLE INFEZIONI URO-GENITALI MASCHILI Giudizio essenziale della EAU sull’antibiotico-terapia

TRATTAMENTO DELLA PROSTATITE ACUTA (=ctg I, sec.NIH) Prova di Stamey (Urinocoltura frazionata: I fraz) ANTIBIOTICO-TERAPIA (p.es. FLUOROCHINOLONI)* RIVALUTAZIONE ANTIBIOTICO-TERAPIA (dopo esami Colturali di controllo) Eventuale Ecografia prostatica transrettale (in caso di Persistenza e/o nel sospetto di formazione/i ascessuale/i) *I requisiti richiesti al farmaco per le forme croniche, non sono richieste per le forme acute, in quanto la barriera vascolare prostatica è resa permeabile dai mediatori della flogosi.

Cicli intermittenti di 2 settimane/mese x almeno 3 mesi (Vicari, Hum Reprod 2000)

Cosa? L’ANTIBIOTICO-TERAPIA NELLE INFEZIONI URO-GENITALI MASCHILI Scelta dell’antibiotico Prof. Enzo Vicari Prof Associato Med Interna Univ CT UOC Andrologia- Ospedale Garibaldi Centro, Catania Coordinatore Sezione Regione Sicilia- SIA

I chinoloni sono suggeriti come trattamento iniziale nelle regioni in cui la resistenza ai patogeni urinari a Tmp-Smx è >10-20% (Gilbert et al. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy, 2004) In Italia , la resistenza degli uropatogeni al Tmp-Smx è >20% (Fadda G et al, J Chemother 2003), e pertanto l’uso di Tmp-Smx è poco proponibile (specie nelle UTI complicate)

TRATTAMENTO DELLA PROSTATITE CRONICA BATTERICA(=classe II, sec.NIH) Microorganismi coinvolti°° *“patogeni prostatici certi” Gram- Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Klebsiella sp., Proteus, Serratia, Pseudomonas sp, etc.) (category II, NIH classification). “patogeni probabili” Gram+ Enterococcus sp, Staphylococcus aureus “patogeni possibili” germi coagulasi-negativi (Staphylococcus); Chlamydia, Ureaplasma, Anaerobi *Essi hanno una stretta correlazione con una chiara storia clinica pregressa e/o ricorrente di UTI, STD; con alcune alterazioni congenite uro-genitali (quali fimosi, ipospadia, criptorchidismo) attenzionabili all’esame obiettivo; °°riscontrati ad elevata carica batterica mediante spermiocoltura quantitativa previa diluizione 1:2 del plasma seminale(Comhaire et al., 1980) (>103 germi patogeni Gram negativi; >104 Germi patogeni possibili), e/ dopo tampone uretrale ottenuto dopo massaggio prostatico: test dei 4 (Meares and Stamey, 1968) e/o dei 2 bicchieri (Nickel, 1997). Naber & Weidner, J Antimicrob Chemoth, 46, 157 (2000)

A Population Pharmacokinetic Analysis of the Penetration of the Prostate by Levofloxacin Drusano et al, Antimicrob Agents Chemother. 2000 August; 44(8): 2046–2051 20 patients (aged range, 47 to 94 years) selected in 3 medical centers were studied. Patients who were undergoing prostatic surgery for benign prostatic hypertrophy were administered 500 mg of levofloxacin orally every 24 h for 2 days prior to surgery, and then on the day of surgery, 500 mg was administered as an hour-long, constant-rate intravenous (i.v.) infusion. Penetration was determined as the ratio of the area under the concentration-time curve (AUC) of levofloxacin in the prostate to the plasma levofloxacin AUC. Concentrations of levofloxacin in the prostate as determined by high-performance liquid chromatography.Times are after the end of the actual administration of the intravenous infusion are shown. ●, concentration of drug in prostate.

A Population Pharmacokinetic Analysis of the Penetration of the Prostate by Levofloxacin Drusano et al, Antimicrob Agents Chemother. 2000 August; 44(8): 2046–2051 When we calculate the penetration drug ratio, either from the mean parameters (2.96 [Fig. 2A]) or from the mean of a 1,000 subject Monte Carlo simulation (4.14), it is clear that much higher levofloxacin concentrations are present in the prostate, on average, than are present in the plasma. This seems to be an impossible finding. The answer is provided in Fig. 2B. The amount of drug present in the plasma always exceeds that present in the prostate. It is only because the volume of prostate distribution is much smaller that the concentrations become so great. Dotted line = drug concentration in prostate; Solid line = drug concentration in plasma.

Management terapeutico Nuove strategie (evidenza-basate) *= uropatogeni tradizionali; ° = uropatogeni non tradizionali

TRATTAMENTO DELLA PROSTATITE CRONICA BATTERICA(=classe II, sec.NIH) COMPENDIO TERAPEUTICO CON FLUOROCHINOLONI Bacteriological cure Giessen Study Fino al 92% dopo 3 mesi 70-80% dopo 12 e 24 mesi Ciprofloxacina Naber /German Study Group 89% dopo 1 mese di follow up Ofloxacina Vicari 75.0% dopo 1 ciclo di 14 gg 92.5% dopo 3 cicli di 14 gg 87.5% dopo 3 mesi di wash-out Weidner et al, Drugs 58 (Suppl 2) 103, 1999 Naber et al, Int J Antimicrob 14, 143, 2000 Vicari, Hum Reprod, 15, 2536-2544,2000

Effects of different antimicrobials (ofloxacin or doxycycline, pooled) treatment during the trial in prostatitis, prostato-vesiculitis (PV) and prostato-vesiculo-epididymitis (PVE) subsets. Modificata da Vicari, Hum Reprod, 2000

Meccanismi patogenetici responsabili di infertilità maschile da cause escretorie (MAGI-correlata) disfunzione secretoria di 1 o più ghiandola accessoria affetta; 2) deterioramento della spermatogenesi; 3) subostruzione (mono-bilaterale) organica o functionale del tratto seminale che collega le varie ghiandole tra loro.

Schlegel et al., 1991; Vicari, 2000; Abd-Allah et al, 2000; Wong et al, 2003.

Studio di non superiorità

Terapia antibiotica può essere utilizzata inizialmente nelle prostatiti croniche abatteriche infiammatorie (NIH IIIa) e continuata in caso di regressione dei sintomi (infezione criptica non rilevata? – Naber 1993); in alcune forme di IPB con PSA elevato e DRE negativa (nel sospetto di prostatite asintomatica istologica (NIH IV) (frequenza di infezione batterica fino al 24.2%, Li et al 2004) non trova consenso nelle forme croniche abatteriche non infiammatorie (NIH IIIb) (Wagenlehner & Naber, 2003)

NIH III

NIH III Xu et al, 2007; Guo et al., 2008

TRATTAMENTO DELLA PROSTATITE CRONICA INFIAMMATORIA(=classe III, sec TRATTAMENTO DELLA PROSTATITE CRONICA INFIAMMATORIA(=classe III, sec.NIH)

“Malattie acute e croniche sono due paradigmi differenti di assistenza” (Lacroix & Assal, 2003) Mal.cronica = paziente “soggetto della propria salute”: stabilito il motivo della malattia o del disagio, e le misure di intervento (terapia, cambiamenti di stile di vita) è chiamato ad aderire o meno (compliance) a tale misure (attraverso una educazione alla salute ed alla terapia) (paziente è “centro della decisione”). Il paziente stabilisce col medico un rapporto di partneriato: il curante diventa “educatore curante” chiamato a trasmettere valori e norme di salute, guidando il paziente verso uno “spazio di salute” migliore. Mal. acuta = paziente “oggetto di cura”, a cui viene chiesto il consenso informato, ma a cui sfugge fondamentalmente la decisione terapeutica (il medico è “centro della decisione”).

Paziente con UTI complicata delle bvu: network assistenziale MMG-andrologo RUOLO DEL MMG Ricordare che nel maschio, una UTI delle basse vie urinarie è per lo più complicata. Identificare i fattori di rischio di UTI complicata (d.d.) Escludendo una cistite o uretrite, nel sospetto di una prostatite usare altri mezzi diagnostici di I livello anamnesi attiva: CPSI-NIH Spermiocoltura Test Stamey spermiogramma Consigliare al paziente l’utilità di una consulenza andrologica Importanza della compliance per il regime terapeutico suggerito e per il programma di follow-up. RUOLO DELL’ANDROLOGO Acquisizione atti diagnostici di I livello (richiesti dal MMG). Approfondimento diagnostico Informare il MMG su caratterizzazione clinica del paziente Razionale dell’intervento farmacologico e dei presidi Programma del follow-up (monitoraggio degli end-points, potenziali effetti avversi).