La gestione del dolore post-operatorio in Day Surgery LA PRESA IN CARICO A DOMICILIO: ASPETTI CLINICI ED ORGANIZZATIVI Dott. Maurizio Virdia Medico di Medicina Generale

“Per quasi 30 anni ho studiato le ragioni dell’inadeguato trattamento del dolore postoperatorio e queste rimangono le stesse…… Una applicazione in propria o inadeguata dell’informazione e delle terapie disponibili è certamente la ragione più importante per un trattamento insufficiente del dolore postoperatorio” (John Bonica 1990)

La chirurgia in regime di Day Hospital risponde ad un modello assistenziale in rapido sviluppo nel nostro paese per: Minor invasività delle tecniche chirurgiche Impiego di nuovi farmaci (anestetici inalatori, ipnotici, miorilassanti, analgesici maggiori, dotati di profili farmacocinetici più vantaggiosi e flessibili ) Nuove tecniche anestesiologiche Riduzione dei costi di ospedalizzazione

L’aspetto che è stato sottovalutato è quello della gestione del dolore postoperatorio Una percentuale compresa tra il 40% e il 70% dei pazienti sottoposti a Day Surgery riferisce dolore severo dopo la dimissione (Chung F. et al. Postoperative pain in ambulatori surgery. Anesth Analg 1997,85:808-816) La causa principale di ritardata dimissione o di ricovero imprevisto è da attribuire ad un inadeguato controllo del dolore postoperatorio (Pavil DJ et all. Factor affeting discharge timr in adult outpatients. Anesth Analg 1998;87:816-826)

Quindi uno dei target della Day Surgery è Il dolore postoperatorio è una complicanza dell’intervento chirurgico (al pari delle infezioni, degli squilibri idroelettrolitici, ecc..) e come tale va trattato o meglio prevenuto Quindi uno dei target della Day Surgery è il controllo del dolore a domicilio

Perché trattare il dolore post-operatorio? Oggi è ben conosciuta l’importanza degli effetti di un dolore non totalmente abolito sul benessere e sul confort durante il decorso postoperatorio dei pazienti chirurgici

Possibili effetti negativi di un non adeguato trattamento del dolore postoperatorio severo Respiratori Riduzione dei volumi polmonari (Volume Tidal, CFR) , atelectasie, ridotta capacità di tossire, ritenzione delle secrez., rischio di infezioni, ipossiemia Cardiovascolari Tachicardia, ipertensione, aumento delle resistenze vasc. periferiche, aumentato consumo miocardico di O2, ischemia miocardica, alterazioni di flusso ematico a livello distrettuale, TVP Gastrointestinali Ridotta motilità gastrointestinale Genitourinari Ritenzione urinaria Neuroendocrini Aumentati livelli di ormoni dello stress quali catecolamine, cortisolo, glucagone, e di ormone della crescita, vasopressina, aldosterone e insulina Psicologici Ansietà , paura, privazione del sonno Muscoloscheletrici Spasmo muscolare, immobilità (aumentato rischio di TVP)

Possibili effetti favorevoli per il paziente legati ad un trattamento ottimale del dolore postoperatorio severo Aumentato comfort del paziente: ridotto stress mentale e fisico, aumento della motivazione e capacità ad una mobilizzazione attiva Miglioramento delle funzioni polmonari e riduzione delle complicanze polmonari Ridotto stress del sistema cardiovascolare Riduzione delle complicanze tromboemboliche Ripresa più rapida della motilità gastroenterica Riduzione delle complicanze settiche Ridotta disfunzione del sistema immunitario Riduzione della mortalità nei pazienti ad alto rischio Riduzione dei tempi di recupero dopo l’intervento Minore insorgenza di dolore cronico post-chirurgico di tipo neuropatico Riduzione dei costi del trattamento sanitario

Al fine di garantire il controllo del dolore a domicilio, ed una reale continuità terapeutica, il Medico di Medicina Generale (MMG) dovrebbe essere coinvolto in tutto il percorso terapeutico-assistenziale che riguarda il paziente

Percorso terapeutico-assistenziale Conoscenza delle linee guida con le precise indicazioni e controindicazioni, sia assolute sia relative,alla chirurgia breve Criteri di selezione del paziente In relazione alle condizioni generali di salute In relazione a fattori socio ambientali Dimissione del paziente Rientro a domicilio e presa in carico

Classe I Classe II Classe III Classe IV Classe V Criterio di classificazione ASA (American Society of Anestesiology) per la selezione dei pazienti in relazione alla condizioni di salute Classe I Paziente sano e cioè senza disturbi organici, fisiologici, biochimici, psichiatrici Classe II Paziente con malattia sistemica di lieve entità che può essere causata dall’affezione chirurgica da trattare, ovvero da altra condizione morbosa Classe III Paziente con malattia sistemica limitante la sua attività ma non invalidante: diabete grave, ipertensione, insuff. epatica o respiratoria o renale, angina pectoris, pregresso IMA Classe IV Paziente con malattia inabilitante e con costante minaccia alla sopravvivenza; scompenso respiratorio, cardiocircolatorio, renale, ecc… Classe V Paziente con grave compromissione dello stato generale

I pazienti appartenenti alle classi ASA I e ASA II cono considerati i candidati ideali alla Day Surgery I pazienti ASA III trovano indicazione, previo accordo tra anestesista e chirurgo, quando la patologia di base è stabilizzata sotto trattamento idoneo e l’intervento non interferisce con la patologia di base

Selezione dei pazienti in relazione a fattori socio-ambientali Il paziente deve essere in grado di comprendere ed accettare l’iter proposto Possibilità per i pazienti di essere assistiti da un familiare o altra persona di fiducia, opportunamente istruita, che garantisca l’assistenza necessaria a domicilio (soprattutto nelle prime 24 ore) Possibilità di comunicare telefonicamente con l’ospedale (almeno nelle prime 24 ore) Risiedere in un luogo che non disti più di un ora dalla una struttura ospedaliera di riferimento

Parametri ospedalieri per la dimissione del paziente Recupero completo dell’orientamento spazio-temporale Confermata stabilità cardiocircolatoria Confermato recupero dei riflessi di protezione delle vie aeree Assenza di problemi respiratori Confemato ripristino della minzione spontanea Assenza di sanguinamento Minima sensazione di dolore e nausea, compatibili con una gestione domiciliare Confermata capacità di assumere liquidi Confermata capacità deambulatoria (consentita dal tipo di intervento) Controllo e medicazione della ferita Confermata presenza di un accompagnatore

La dimissione del paziente dall’ospedale va concordata con il MMG al fine di programmare una corretta assistenza domiciliare (ad esempio attivazione dell’ADI per pazienti non deambulabili)

LA LETTERA DI DIMISSIONE deve evidenziare: Tutti gli elementi relativi all’intervento e alla procedura eseguita Le possibili complicanze Le prescrizioni terapeutiche eventualmente proposte Indicazione della struttura reperibile per ogni eventuale comunicazione (recapito telefonico)

VALUTAZIONE DEL DOLORE Credere sempre al paziente Anamnesi generale e chirurgica E.O. generale e algologico Indagare le terapie effettuate e in atto Valutare desideri e qualità di vita del paz. Agire di conseguenza

COME SI MISURA IL DOLORE NELL’ADULTO Scala analogica visuale VAS Scala numerica verbale VNS La scala a categorie

QUANDO VA MISURATO IL DOLORE Il dolore dovrebbe essere misurato regolarmente durante il periodo postoperatorio alla stessa stregua di come si misurano i parameri vitali La frequenza delle rilevazioni dovrebbe aumentare se il dolore è poco controllato o se si è fatto un aggiustamento del trattamento

Come formulare un corretto protocollo terapeutico? Considerare il tipo di intervento chirurgico (compresa sede della ferita e trauma intraoperatorio) Considerare il tipo di anestesia eseguita Considerare le risorse disponibili Stabilire con quale tecnica e da quale via praticare la terapia del DPO Valutare la qualità, l’intensità e la presunta durata del DPO

Nel trattamento del dolore vanno ricordate poche regole semplici 1) Somministrazione dei farmaci ad orari prefissati 2) Personalizzazione dell’analgesico 3) Preferire sempre la via orale 4) Trattare sempre e sistematicamente gli effetti collaterali 5) Mai usare placebo (per il dolore) 6) Rispettare la sequenza OMS (con buon senso…) dei farmaci analgesici

Carta dei diritti sul dolore inutile Il Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanza attiva in coll. con l’AIMEF (Associazione Italiana Medici di Famiglia) ha presentato a fine aprile 2006 la: Carta dei diritti sul dolore inutile 1) Diritto a non soffrire inutilmente Il dolore è un sintomo e va curato per evitare che si cronicizzi 2) Diritto al riconoscimento del dolore Il paziente deve essere libero di riferire il dolore provato 3) Diritto di accesso alla terapia del dolore Pregiudizi di ordine culturale 4) Diritto ad una assistenza qualificata 5) Diritto ad una assistenza continua 6) Diritto ad una scelta libera e informata 7) Diritto dei soggetti che non “hanno voce” Bambini, anziani, ecc… 8)Diritto a non provare dolore durante gli esami diagnostici

MOLTI PAZIENTI CONTINUANO A SUBIRE UNA CONSIDEREVOLE SOFFERENZA Nonostante sia ampiamente acquisito che il controllo del dolore post-chirurgico sia essenziale per il paziente Nonostante i progressi nella conoscenza della fisio- patologia e della farmacologia degli analgesici Nonostante lo sviluppo di tecniche efficaci per la cura del DPO MOLTI PAZIENTI CONTINUANO A SUBIRE UNA CONSIDEREVOLE SOFFERENZA

QUESTO PER VARI MOTIVI Inadeguata conoscenza dei danni del DPO Errata considerazione del DPO come un evento ineluttabile Scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata d’azione degli analgesici Paura nell’uso degli oppioidi Scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore Mancanza di comunicazione tra le diverse figure professionali

MODELLO ORGANIZZATIVO Rapporto quotidiano col paziente per l’applicazione dei protocolli di terapia La comunicazione con le diverse figure professionali (chirurgo, MMG, Guardia Medica, Infermiere) Lo sviluppo di programmi di formazione del personale Utilizzo del farmaco secondo protocolli concordati e validati Revisione del proprio lavoro in modo da garantire sempre migliore qualità

DIVINUM OPUS EST SEDARE DOLOREM Ippocrate