ILCONTROLLO DEL DOLORE POSTOPERATORIO dr.Dino Pedrotti U.O. Anestesia Rianimazione APSS Trento COSD TRENTO

PERCHE’ IN GENERE SI SOTTOSTIMA IL DOLORE P.O. NON CONOSCENZA DEI DANNI CONSEGUENTI SCARSA CONOSCENZA DEI DOSAGGI EFFFICACI E DELLA DURATA D’AZIONE DEGLI ANALGESICI PAURA DI DEPRESSIONE RESPIRATORIA E DI ASSUEFAZIONE DA OPPIOIDI SCARSA PADRONANZA TECNICHE SOPPRESSIONE DEL DOLORE MANCANZA DI PERSONALE “EDUCATO” AL PROBLEMA

Definizione dolore acuto postoperatorio Dolore acuto persistente nel paziente chirurgico per malattia preesistente, per intervento chirurgico, o per combinazione tra malattia preesistente e procedura chirurgica utilizzata ASA 1995

I determinanti del dolore p.o. Intervento Paziente Ambiente

I determinanti del dolore p.o. (1) INTERVENTO Sede dell’intervento e natura della lesione condizionante l’intervento Caratteristiche del trauma intraoperatorio e tipo di anestesia, premedicazione Condizioni postoperatorie: drenaggi, sondini e cateteri, autonomia alimentare, canalizzazione

I determinanti dolore p.o. (2) PAZIENTE Età, sesso, soglia individuale del dolore Fattori socioculturali, credenze religiose, personalità, ansia/depressione, modelli cognitivi e comportamentali di apprendimento, esperienze precedenti

I determinanti dolore p.o. (3) AMBIENTE Informazione pre-operatoria e preparazione Staff medico-infermieristico ed il suo rapporto con il paziente Riabilitazione e mobilizzazione precoce Presenza di elementi di sostegno dell’ autonomia del paziente

Fattori modificanti la percezione del dolore SINTOMI DI DEBOLEZZA PATOLOGIA NON CANCEROSA EFFETTI COLLATERALI CANCRO SORGENTE SOMATICA PERDITA RUOLO SOCIALE, PRESTIGIO LAVORATIVA E GUADAGNO. PERDITA RUOLO IN FAMIGLIA, STANCHEZZA CRONICA ED INSONNIA, SENSO DI ABBANDONO, ALTERAZIONI DELL’ ASPETTO= DEPRESSIONE DIFFICOLTA’ BUROCRATICHE,RITARDI NELLE DIAGNOSI, MEDICI IRREPERIBILI, INSUFFICIENZA TERAPEUTICA=RABBIA PAURA DELL’ OSPEDALE O DEL RICOVERO, PREOCCUPAZIONE PER LA FAMIGLIA, PAURA DELLA MORTE, PAURA DEL DOLORE, PERDITA DELLA DIGNITA’ E DEL CONTROLLO DEL PRORIO CORPO, PROBLEMI FINANZIARI, INCERTEZZA RIGUARDO IL PROPRIO FUTURO=ANSIA DOLORE TOTALE-GLOBALE

Il danno tissutale chirurgico produce due tipi di dolore Il primo è diretta conseguenza del danno subito durante l’ atto chirurgico Il secondo è il risultato della reazione infiammatoria al danno tissutale Woolf C,1993

Obbiettivi della terapia del dolore p.o. Ridurre il dolore associato alla manovra chirurgica Facilitare l’ outcome dei pazienti Evitare (per quanto possibile) gli effetti collaterali indotti dai farmaci analgesici Adeguato rapporto costo/beneficio ASA,1995

Gestione globale del dolore p.o. Analgesia pre-emptive Analgesia bilanciata-multimodale Nutrizione Riabilitazione precoce Prevenzione di sindromi dolorose croniche

A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief The role of timing of analgesia Moiniche S et al Anesthesiol, 2002 Studiati 3761 pz (80 trials clinici) dei quali 1964 hanno ricevuto una preemptive analgesia Di tutti i trattamenti eseguiti prima dell’ intervento (FANS o oppioidi e.v., anti- NMDA, epidurale con oppioidi o a.l., infiltrazione locale, intraperitoneale; ecc) NESSUNO ha dimostrato un pain relief statisticamente significativo rispetto a pz. non trattati (tranne, forse, il destrometorfano a 5 mg/kg)

“A qualitative systemic review of incisional local anaesthesia for postoperative pain relief after abdominal operations” Moiniche S et al Br J Anaesth, 1998 Con la sola eccezione degli interventi di ernioplastica non vi è nessuna evidenza che l’ infiltrazione cutanea con a.l. riduca il dolore p.o. negli interventi di chirurgia addominale maggiore

TRATTAMENTO DOLORE P.O. (1) FARMACOLOGICO FANS+/- OPPIOIDI+/- +/- ADIUVANTI ANESTETICI LOCALI MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE VIA INTRAMUSCOLARE/SOTTOCUTANEA VIA ENDOVENOSA ALTRE VIE DI SOMMINISTRAZIONE A DOSI REFRATTE ORALE SUBLINGUALE INFUSIONE CONTINUA TRANSDERMICA PCA/ANALGESIA CONTINUA RETTALE

TRATTAMENTO DOLORE P.O. (2) ANALGESIA L.R. E BLOCCHI NERVOSI ANALGESIA EPIDURALE PCEA/INFUSIONE CONTINUA ANALGESIA SUBARACNOIDEA ANALGESIA INTRAPLEURICA BLOCCHI PERINEURONALI INFUSIONE CONTINUA/PCA

GRADI DI COMPLESSITA’ DEI PROTOCOLLI PER IL DOLORE P. O. (De Nicola A VIA COMPLESSITA’ Nessuna terapia - Analgesici non oppioidi o tramadolo al bisogno IM 1 Oppioidi a lunga durata OS IM IV 2 Tramadolo o analgesici non oppioidi a dose e ritmi fissi IM IV 2,5 Oppioidi maggiori a dosi e ritmi fissi 3 Tramadolo o analgesici non oppioidi in pompa elastomerica IV 3,5 Analgesia intra/peri lesionale continua con a.l. locale 4 Oppioidi maggiori in pompa elastomerica IV , SC 5

GRADI DI COMPLESSITA’ DEI PROTOCOLLI PER DOLORE P. O GRADI DI COMPLESSITA’ DEI PROTOCOLLI PER DOLORE P.O. (2) da De Nicola A., 1998 PROTOCOLLI VIA COMPLESSITA’ Blocchi anestetici l.r. singoli PERINERVOSA 5 Analgesia plessica continua con a.l. 6 PCA EV Boli intermitetnti epidurali con a.l. EPIDURALE 7 Boli intermitetnti epidurali con oppioidi 7,3 Infusione continua con a.l. ed oppioidi 7,5 Boli intermittenti via catetere subaracnoideo SUBARACNOIDEA 8 Infusione continua subaracnoidea 8,3 PCA in epidurale e/ subaracnoidea SPINALE 9 Anestesia/analgesia intrapleurica INTRAPLEURICA 10

RACCOMANDAZIONI PER L’USO DI FANS NEL DOLORE P.O. NELLA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI I FANS DA SOLI NON SONO IN GRADO DI CONTROLLARE EFFICACEMENTE IL DOLORE NELLA CHIRURGIA MAGGIORE I FANS SONO EFFICACI DA SOLI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE MEDIO E MODERATO I FANS SPESSO RIDUCONO IL FABBISOGNO DI OPPIACEI, UNA SIGNIFICATIVA RIDUZIONE E’ STATA DIMOSTRATA SOLO IN ALCUNI STUDI LA QUALITA’ DELL’ ANALGESIA CON OPPIACEI E’ SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATA DALLA CONTEMPORANEA SOMMINISTRAZIONE DI FANS I FANS AUMENTANO I TEMPI DI COAGULAZIONE E, SECONDO ALCUNI, INCREMENTANO LE PERDITE EMATICHE IAPSAR- Raccomandazioni SIAARTI per il trattamento dolore p.o., 2000

Guidelines for the use of non-steroidal antiinflammatory drugs in the perioperative period Royal College of Anaesthetists, 1998 I FANS NON VANNO UTILIZZATI DA SOLI NELLE PRIME 24 ORE DOPO CHIRURGIA GENERALE MAGGIORE SONO EFFICACI DA SOLI NELLE SECONDE 24 ORE IN ALCUNE SITUAZIONI MIGLIORANO LA QUALITA’ DELL’ ANALGESIA BASATA SUGLI OPPIOIDI E NE RIDUCONO GLI EFFETTI COLLATERALI SOMMINISTRATI NEL P.O. AUMENTANO IL RISCHIO DI SANGUINAMENTO

PCA (TERAPIA DI MANTENIMENTO) PCA ESCLUSIVAMENTE A DOMANDA PCA+INFUSIONE CONTINUA AUTOSOMMINISTRAZIONE DELL’ ANALGESICO SECONDO LE NECESSITA’ INDIVIDUALI MINOR CONCENTRAZIONE ANALGESICA EFFICACE IN CASO DI DOLORE DI INTENSITA’ MEDIO-ALTA

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALLA PCA PZ CON DOLORE CONTINGENTE PERSONALE MEDICO-INFERMIERISTICO NON PREPARATO DOLORE NON COSTANTE RIFIUTO DEL PZ STRETTA FINESTRA TERAPEUTICA PER MALATTIE CONCOMITANTI ETA’ ESTREME BAMBINI > 8 ANNI INCAPACITA’ DEL PZ DI COMPRENDERE LA TECNICA LOCUS OF CONTROL INTRINSECO ANAMNESI CON ABUSO FARMACI O ALCOOL

Safety and efficacy of patient-controlled analgesia (Macintyre PE Br J Anaesth 2001) Alcuni dei più recenti studi che confrontano la PCA con le metodiche convenzionali di analgesia tramite oppioidi, somministrati ad orari fissi im, sottocute, oppure iv a boli o in infusione continua, hanno dati risultati contraddittori: alcuni dimostrano una migliore analgesia con PCA, altri differenze non significative

Analgesia peridurale OPPIACEI morfina fentanyl sufentanyl ANESTETICI LOCALI lidocaina bupivacaina ropivacaina

Associazione oppioidi-a.l. VANTAGGI EFFETTO SINERGICO MINORE TACHIFILASSI MINOR DOSAGGIO RELATIVO MINOR INCIDENZA EFFETTI COLLATERALI ESEMPI BUPIVAC. 0,625% + FENTANYL 2 mgr/ml BUPIVAC. 0,125% + FENTANYL 5 mgr/ml BUPIVAC. 0.125% + FENTANYL 0,025-1 mgr/ml

Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia (Wheattley RG et al Br J Anaesth,2001) La maggior parte degli studi dimostra che l’ uso combinato di a.l. ed oppioidi rispetto all’ utilizzo degli stessi singolarmente presi, è associato ad un significativo miglioramento della percezione del dolore durante il movimento dopo chirurgia addominale, ortopedica e toracica

Effect of postoperative analgesia on surgical outcome (Kehlet et al Br J Anaesth,2001) Tra le tecniche più utilizzate di analgesia p.o. (PCA con oppioidi, FANS, analgesia epidurale) vi è evidenza che le tecniche epidurali con anestetico locale o con a.l.-oppioidi sono più efficaci nel controllo del dolore dinamico dopo procedure di chirurgia maggiore.

CATEGORIZZAZIONE DEGLI ADIUVANTI IN BASE ALL’ EFFETTO EFFETTO ANALGESICO DIRETTO AZIONE CONTRASTANTE GLI EFFETTI COLL. EFFETTO ANALGESICO INDIRETTO Antidepressivi Anticonvulsivanti Anestetici locali Corticosteroidi Bifosfonati Inibitori recettori NMDA Progestinici Clonidina Adenosina Neurolettici Antiemetici Lassativi Psicostimolanti Antiedemigeni Antiinfiammatori Antispastici Antisecretori Antitussigeni Miorilassanti Ansiolitici Antibiotici Antiacidi

APPROCCIO MULTIMODALE, ma necessaria formazione ed organizzare le attuali risorse umane Chirurgo: minimizzare tecniche operatorie Anestesista: pianificare adeguati piani e metodiche di anestesia Personale Infermieristico:controllare e considerare il dolore come quinto dei parametri vitali Paziente: adeguata informazione

ESEMPI PROTOCOLLI TRATTAMENTO DOLORE P.O. (gestibili dal Reparto) Analgesia ad orari fissi Analgesia iv in infusione continua con pompa elastomerica Analgesia continua + PCA

Con VAS>3 : tramadolo 100 mg PROTOCOLLO TRATTAMENTO DEL DOLORE P.O. GESTIBILE IN REPARTO (esempio 1) A: analgesia ad orari fissi A1: paracetamolo (os) 1000-2000 mg/8h A2: ketoprofene(iv) 100mg/6-8h A3: codeina 30mg+paracetamolo 500 mg/6-8 h Con VAS>3 : tramadolo 100 mg

PROTOCOLLO TRATTAMENTO DOLORE P.O. GESTIBILE DAL REPARTO (esempio 2) B: analgesia iv in infusione continua con pompa elastomerica B1: tramadolo 15 mg/h B2: ketorolac 4 mg/h (max 2 die) B3: tramadolo+ketorolac 10 mg+3mg/h B4: morfina 1-3 mg/h Con VAS>3 morfina 2-4 mg iv

C: analgesia continua + PCA PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO DOLORE P.O. GESTIBILE DAL REPARTO (ESEMPIO 3) C: analgesia continua + PCA C1:morfina 0,5 mg/h Lock-out: 15 min Dose bolo 1 mg Dose max 24h: 30 mg C2:morfina 1 mg/h Lock-out 15 min Dose bolo: 2 mg Dose max 24h: 60 mg

Abolire analgesia “a.b.” Conclusioni: I fase Abolire analgesia “a.b.” (al bisogno)