Strumenti per la valutazione del dolore in day surgery Franca Dallapè Infermiera Laureata Abilitata a funzioni direttive Trento, 28 ottobre 2006 franca dallapè

Joint Commission International ottenendo l’accreditamento d’eccellenza L’ospedale S.Chiara di Trento ha terminato nel secondo semestre 2005 il percorso d’adeguamento agli standard della Joint Commission International ottenendo l’accreditamento d’eccellenza L’accreditamento, secondo il modello della JCI, è un atto di adesione volontario ad un sistema di verifica tra pari che ha lo scopo di determinare la conformità a una serie di requisiti (standard). La attuale filosofia dell’accreditamento enfatizza la performance organizzativa mediante l’identificazione dei processi più rilevanti ai fini dell’assistenza, - introduce la valutazione dell’esito delle attività sanitarie mediante lo sviluppo di un opportuno sistema di indicatori, - ridefinisce il processo di accreditamento facendolo precedere da una lunga fase di autovalutazione e di supporto alla stessa; franca dallapè

IL Comitato Ospedale Senza Dolore COSD ha lavorato per l’accreditamento elaborando linee guida sul dolore coerenti con gli standard JCI e le azioni per la loro applicazione franca dallapè

Gli standard JCI sul dolore - COP 17: I pazienti sono supportati nell’efficace gestione del dolore - COP 18: Il dolore è valutato in tutti i pazienti - COP 19: I pazienti vengono educati sul dolore e sulla gestione del dolore e dei sintomi come parti integranti del trattamento. Il primo standard COP include l’identificazione del paziente con dolore durante la valutazione iniziale e in quelle successive; Il secondo standard si pone come obiettivo la valutazione del dolore effettuata su tutti i pazienti, il terzo standard si occupa di dell’educazione del paziente e familiari rispetto al dolore. franca dallapè

IL DOLORE E’ VALUTATO IN TUTTI I PAZIENTI CARE OF PATIENT 18 COP 18 IL DOLORE E’ VALUTATO IN TUTTI I PAZIENTI LA VALUTAZIONE DEL DOLORE EFFETUATA IN TUTTI I PAZIENTI RAPPRESENTA UNO STANDARD DECISIVO PER CAMBIARE L’ESITO DELLA CURA AL PAZIENTE franca dallapè

Cosa rappresentano le scale di valutazione? Rappresentano strumenti validati e condivisi hanno come scopo il miglioramento dell’intero processo assistenziale attraverso una sistematica raccolta dei dati clinici. PROVIAMO ORA AD ANALIZZARE PIU’ APPROFONDITAMENTE LE SCALE DI VALUTAZIONE..leggi franca dallapè

…che cosa favoriscono le scale di valutazione? una lettura oggettiva e confrontabile dei fenomeni assistenziali una omogenea valutazione quali-quantitativa dell’assistenza al paziente lo scambio di informazioni tra discipline diverse E PIU’ NEL DETTAGLIO franca dallapè

…qual è dunque l’obiettivo principale delle scale di valutazione del dolore? Misurare il dolore è il primo passo per poter riconoscere e quindi alleviare la sofferenza. PERCHE’ USARE LE SCALE E’ IMPORTANTE? PERCHE’ IL DOLORE E’ UN SINTOMO E COME TALE SOGGETTIVO E QUINDI HA BISOGNO DI ESSERE OGGETTIVATO! IN EFFETTI leggi.. franca dallapè

…quali i presupposti teorici delle scale di valutazione? In ogni disciplina professionale il processo del conoscere si sviluppa nella ricerca delle caratteristiche e/o attributi dei fenomeni che risultano misurabili e nel definirne modelli interpretativi. Le caratteristiche dei fenomeni che possono essere sottoposte a misurazione si definiscono variabili. ENTRIAMO ORA IN MERITO DI CONTENUTI TECNICI CHE SONO DOVEROSI PER CAPIRE A FONDO I PRESUPPOSTI TEORICI leggi..il processo del conoscere…. franca dallapè

…che cosa è il valore delle variabili? Il valore della variabile è ogni stato possibile assunto dal carattere di interesse variabile = intensità carattere = dolore valore = assente, lieve, medio.. OGNI VARIABILE ( O DEFINIZIONE O ITEM) ESPLORA UN SINGOLO COMPORTAMENTO franca dallapè

…a proposito di misurazione ricordiamo che… La misurazione è la procedura attraverso la quale si assegnano parole o numeri ad una proprietà posseduta dagli elementi analizzati in modo da poter attribuire a tale proprietà alcune caratteristiche dei numeri raffinando così le proprietà dei dati raccolti. ( Bailey 1986) LA MISURAZIONE E’ QUELLA PROCEDURA CHE ASSEGNA UN NUMERO AD UNA VARIABILE ES DOLORE FORTE=6 franca dallapè

… per questo ad esempio in una scala semplice: Assenza di dolore = punteggio 0 Lieve dolore = punteggio 2 Massimo dolore possibile = punteggio 10

…quali sono le caratteristiche dei metodi di misura? Validità Riproducibilità/affidabilità Sensibilità COME DOVREBBERO ESSERE GLI STRUMENTI DI VALUTAZIONE E LA QUALITA’? franca dallapè

S t r u m e n t o v a l i d o A RICAPITOLANDO I CONTENUTI ESPRESSI FINORA, UNO STRUMENTO VSLIDO DEVE COLLOCARSI NEL PRIMO BERSAGLIO A SINISTRA (A) DEVE RIFLETTERE PERCIO’ QUESTE CARATTERISTICHE: ALTA VALIDITA’ ALTA AFFIDABILITA’ MA BASSA VARIANZA DI RISULTATI E CIOE’ ALTA PRECISIONE. franca dallapè

Valutazione dei dati clinici in infermieristica Le metodiche di raccolta dei dati possono essere svariate e influenzate in modo determinante dall’esperienza e dalla competenza di ogni infermiere. TUTTAVIA quando questa raccolta viene integrata da scale di valutazione e indici assistenziali, si ottiene una lettura oggettiva e confrontabile dei fenomeni assistenziali LEGGI franca dallapè

Percorso assistenziale Misuro il dolore Determino il livello Tratto Non tratto Rivaluto USARE STRUMENTI DI VALUTAZONE DEL DOLORE HA SENSO SOLO SE DOPO AVERNE DETERMINATO IL LIVELLO, ATTRAVERSO L’USO DI SCALE, IMPIEGHIAMO PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO E RIVALUTIAMO I RISULTATI OTTENUTI NEL TEMPO. franca dallapè

… quali i requisiti delle scale di valutazione del dolore? Tra le scale algometriche proposte in Lette-ratura è opportuno che vengano scelte quelle: validate semplici ° facilità di somministrazione ° facilità di comprensione, AHCPR 1994 QUESTA SLIDE RACCHIUDE I REQUISITI DELLE SCALE franca dallapè

… quanti tipi di scale conosciamo? Le scale possono essere: 1 soggettive ( self- report) 2 oggettive ( valutano le risposte comportamentali e i parametri fisiologici) Ogni scala algometrica perviene ad una valutazione del dolore attraverso indicatori che si traducono in punteggi numerici correlabili alla sua severità. IL LETTERATURA SI DISTINGUONO DUE GRANDI TIPI DI SCALE LE SOGGETTIVE E LE OGGETTIVE LEGGI.. franca dallapè

…le prime… SOGGETTIVE= SELF REPORT I metodi di valutazione si basano sulla descrizione verbale o analogica che il paziente riesce a dare del proprio dolore, i limiti pertanto sono posti soprattutto dalle capacità cognitive e comunicative e all’età del paziente. SOGGETTIVE= SELF REPORT LE SOGGETTIVE.. RICORDIAMO UNA DEFINIZIONE DEL DOLORE CHE AFFERMA CHE IL DOLORE E’ QUELLO CHE IL PAZIENTE DICE DI PROVARE DI QUI L’EFFICACIA DELLE SCALE DI AUTOVALUTAZIONE. franca dallapè

…le seconde.. Valutano specifici indici comportamentali e fisiologici in risposta ad uno stimolo doloroso derivandone un punteggio secondo l’intensità del dolore. OGGETTIVE=COMPORTAMENTI+ PARAMETRI FISIOLOGICI LE OGGETIIVE franca dallapè

Linee guida SIAARTI dolore postoperatorio Dovrebbero essere utilizzati idonei strumenti di misurazione del dolore per una corretta valutazione dell’efficacia terapeutica.

Linee guida SIAARTI dolore postoperatorio La misura del dolore dovrebbe diventare uno dei cosiddetti parametri vitali come la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la temperatura e la diuresi, da monitorizzare regolarmente durante le 24 ore.

Linee guida SIAARTI dolore postoperatorio Si consiglia come target ottimale il mantenimento del dolore postoperatorio almeno entro il limite di un NRS 3-4.

Scale del dolore del bambino e dell’adulto Esistono scale certe e validate. Misurano parametri fisiologici come la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la Sat O2, la PA, Nel bambino misurano i parametri del comportamento come l’espressione facciale, i movimenti del corpo, il pianto Nell’adulto sono autovalutative Associano il valore soggettivo /autovalutativo

affidabili e di facile uso sono: Le scale validate affidabili e di facile uso sono: MOPS (Modified Objective Pain Score) CHEOPS ( Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) PRS (Happy Face Pain Rating Scale) Scala a faccine ad uso pediatrico FLACC VAS (Visual Analogue Scale) Scala analogico visiva VDS (Verbal Descriptor Scale) Scala descrittiva semplice dell’intensità del dolore NRS (Numeric Pain Intensity Scale) Scala numerica da 1 a 10 dell’intensità del dolore

MODIFIED OBJECTIVE PAIN SCORE Pianto Assente Consolabile 1 Inconsolabile 2 Movimenti Nessuno Agitazione motoria Si batte Agitazione Addormentato tranquillo Un po’ agitato Isterico Postura Neutra Accovacciato Si tocca la ferita Valutazione verbale o linguaggio corporeo Dorme o dichiara di non aver dolore Dolore leggero (non localizza) Dolore moderato (può localizzare verb/ indic)

CHILDREN’S HOSPITAL OF EASTERN ONTARIO PAIN SCALE CHEOPS PIANTO NON PIANGE 1 TORSO NEUTRO GEME 2 CAMBIA POSIZIONE PIANGE TESO URLA 3 TREMANTE ERETTO CONTROLLATO ESPRESSIONE SORRIDE TATTO NON TOCCA COMPOSTO ALLUNGA LA MANO SMORFIE TOCCA AFFERRA BLOCCATO VERBALE POSITIVA GAMBE NESSUNA SI AGITA/SCALCIA LAMENTOSO PIEGATE/TESE SI LAMENTA DI DOLORE IN PIEDI ENTRAMBI Si tratta il dolore con punteggio = 7

FLACC (Merkel et al, 1997)  (si tratta se dolore sup= a 5) (full term neonate – 7 years) Punteggio 1 2 Volto Face Espressione neutra o sorriso Smorfie occasionali,espressione disinteressata Aggrottamento ciglia,da costante a frequente,tremore del mento Gambe Legs Posizione normale o rilassata Movimenti delle gambe a scatti o scalcianti,muscoli tesi Scalcia e ritrae le gambe in modo più frequente Attività Activity Posizione normale e tranquilla, si muove naturalmente Si agita, si dondola avanti e indietro, è teso Inarcato e rigido, si muove a scatti Pianto Cray Assenza di pianto Geme e piagnucola, lamenti occasionali Piange in modo continuo, urla e singhiozza, si lamenta frequentemente Consolabile Consolability Soddisfatto, rilassato E’ rassicurato dall’abbraccio, dal tono della voce, è distraibile Difficoltà a consolarlo e confortarlo

HAPPY FACE PAIN RATING SCALE (da 6-8 anni)

LA SCALA ANALOGICA E’ LA PIU’ SEMPLICE VA DA UNO STATO DI ASSENZA DI DOLORE AL PEGGIOR DOLORE POSSIBLE. LA SCALA NUMERICA E’ SEMPLICE E BEN COMPRESA DAL PAZIENTE, E’ IN ASSOLUTO LA PIU’ UTILIZZATA E’ RAPPRESENTATA DA UNA SCALA GRADUATA DI 10 CM , NON NECESSITA DI ECCESSIVA COORDINAZIONE VISIVA E MOTORIA. LA SCALA DESCRITTIVA E’ LA PIU’ SEMPLICE E LA PIU’ GRADITA AL PAZIENTE. E’ CONSIDERATA UN COMPLETAMENTO DELLE PRECEDENTI IN QUANTO LIMITATA DAL FATTO CHE POSSIEDE UN RIDOTTO NUMERO DI TERMINI PER RAPPRESENTARE IL DOLORE E NON CONSENTE UNA VALUTAZIONE NUMERICA.LE PAROLE CHE USA IL PAZIENTE POSSONO PERO’ DARCI VALIDE INFORMAZIONI CIRCA L’INTENSITA’ DEL DOLORE CHE PROVA. L’ASSOCIAZIONE DI QUESTE TRE SCALE E’ VINCENTE IN QUANTO RAPPRESENTA LE TRE SCALE MAGGIORMENTE USATE CHE SI RAFFORZANO TRA LORO ED INSIEME CI AIUTANO A TRADURRE PIU’ PROPRIAMENTE IN CARTELLA INTEGRATA L’INTENSITA’ DEL DOLORE DEL PAZIENTE. franca dallapè

Caratteristica della scala VAS Rappresenta l’ampiezza visiva del dolore che il paziente crede di avvertire Vantaggi Semplicità Indipendenza dalla lingua Facilmente ripetibile Svantaggi Monodimensionale Tendenza al raggruppamento ai numeri centrali Limiti imposti con gli estremi assoluti Risposte caratterizzate da caratteristiche psicofisiche Tasso di insuccesso del 7% AAROI-SIIARTI 2002

Caratteristiche delle scale NRS e VDS Caratteristica Valore numerico singolo 0=nessun dolore 10= peggior dolore possibile NRS Vantaggi Elimina la necessità della condizione visiva e motoria Più idonea della VAS nel post-operatorio Svantaggi Tasso di insuccesso del 2% Intensità del dolore definita (assente, lieve ecc.) VDS Molto semplice Maggiore probabilità di completamento Sensibile alla posologia dei farmaci Ristretto numero di termini per la definizione del dolore

Agire e valutare l’efficacia L'unico motivo della valutazione del dolore è DI AGIRE PER ALLEVIARE IL DOLORE. Valutare la risposta del paziente alle misure di rilevazione di dolore. Determinare la sincronizzazione della valutazione basata sull'inizio previsto e sul picco dell’effetto di intervento Analgesico protocollo A 4: valutare dopo 5 minuti e 15 minuti

Linee guida SIAARTI dolore postoperatorio ….particolare attenzione dovrà essere posta al controllo del dolore, fin dal momento dell’uscita dalla sala operatoria e per la successiva permanenza a domicilio, essendo questo il maggior responsabile di sofferenza del paziente per svariati giorni dopo l’intervento.

Linee guida SIAARTI dolore postoperatorio Assistenza postoperatoria. — In fase post-operatoria, sono di pertinenza anestesiologica i seguenti atti : -trattamento del dolore postoperatorio e delle complicanze rapportate alla tecnica anestesiologica utilizzata, compresi la nausea ed il vomito postoperatori; -consegna di istruzioni scritte postoperatorie riguardanti le eventuali prescrizioni terapeutiche correlate al trattamento anestesiologico e le possibili complicanze anestesiologiche; -prescrizione di analgesici da assumere dopo la dimissione.

...quando deve essere valutato il dolore Il dolore deve essere valutato e documentato - all’ingresso - nel periodo preoperatorio - routinariamente e ad intervalli regolari nel postoperatorio - ogni volta che vi sia una nuova segnalazione di dolore - dopo un appropriato intervallo di tempo in seguito a ciascun trattamento farmacologico e non (es: dopo 15-30 minuti dall’assunzione parenterale un’ora dopo la somministrazione orale) - ad intervalli regolari dopo l’inizio del piano di trattamento - prima della dimissione In molti studi che affrontano il dolore oncologico è scritto che esso dovrebbe essere valutato e registrato con regolarità almeno 4 volte al giorno, le linee giuda della ahcpr consigliano.. Altre organizzazioni internazionali consultabili anche sui siti internet che propongono raccomandazioni in base a studi randomizzati controllati sono l’aps (american pain societi) l’anaes Agence national d’accreditation Evaluetion en Santè, il Royal College of nursing di Londra.. franca dallapè

Regolo in uso in APSS VI PRESENTO ORA IL REGOLO CHE ABBIAMO ELABORATO COME INFERMIERE ESPERTE DEL COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE E CHE VERRA’ DISTRIBUITO AD OGNI OPERATORE SANITARIO AZIENDALE. SI TRATTA DI UN RIGHELLO (E QUI VEDETE LE DUE PARTI CHE SONO INCOLLATE TRA LORO)CHE RACCHIUDE AL SUO INTERNO 4 DIVERSE SCALE , LA ANALOGICA RAPPRESENTATA DA UN TERMOMETRO SPECIALE COLORATO SECONDO INTENSITA’, LA VERBALE, LA DESCRITTIVA E LA NUMERICA. IL RIGHELLO E’ CORRELATO DA UN CORSORE DI ALTRO COLORE CHE FISSERA’ TEMPORANEAMENTE IL LIVELLO DI INTENSITA’ DEL DOLORE RILEVATO AL PAZIENTE DALL’OPERATORE PER POTER COMODAMENTE REGISTRARLO SULLA CARTELLA ALGOLOGICA. franca dallapè

QUESTA INVECE RAPPRESENTA LA SCHEDA DI MONITORAGGIO DEL DOLORE PROPOSTA DAL COMITATO OSPEDALE SENZA DOLORE ALLA JCI PER LA REGISTRAZIONE FEDELE DEL MONITORAGGIO DEL PAZIENTE. COME VEDETE E’ DIVISA IN DUE PARTI, LA PRIMA DEDICATA AL MOMENTO VALUTATIVO E LA SECONDA ALLA FASE DELLA RIVALUTAZIONE SECONDO UN PERCORSO VALITDATO DI ASSESSMENT E RIASSESSMENT, LA FORMULA DICHIARATA VINCENTE PER SEGUIRE L’EVOLUZIONE DEL DOLORE . E’ DI FACILE COMPILAZIONE E CORRELATA DI LEGENDA ..SPIEGA …INTERVENTI FARM E NON E EFFETTI DEI FARMACI. NATURALMENTE LA COSTRUZIONE DI QS STRUMENTO PU0’ ESSERE VARIATA IN LUOGO DELLE CARATTERISTICHE DELLA SPECIFICITA’ DEL DOLORE E DELL’USO EVENTUALE DI POMPE ANALGESICHE E SOMMINISTRAZIONE DELL’ANALGESIA ATTRAVERSO CATETERINI PERIDURALI CHE RICHIEDONO SCHEDE APPOSITE PER LA REGISTRAZIONE PIU’ PUNTUALE DELLE SOMMINISTRAZIONI E DEGLI EFFETTI. franca dallapè

…regole preziose…. La misurazione del dolore deve essere effettuata da personale infermieristico e anche medico che ha ricevuto una adeguata preparazione sulle tecniche e metodologie che la Letteratura riporta come più efficaci. A QS PUNTO IL PERSONALE DEVE ESSERE IN GRADO DI UTI LIZZARE STRUMENTI VALIDATI, REGISTRARE, APPLICARE PROTOCOLLI FARMACOLOGICI, CONOSCERE GLI EFFETTI DEI FARMACI E RIVALUTARE DI CONTINUO LE CONDIZIONI DEL PAZIENTE. AVVISANDO IL MEDICO IN CASO DI DUBBI E QUANDO LA TERAPIA NON HA SUCCESSO. franca dallapè

QUESTO POSTER RAPPRESENTA IL PARADIGMA DELLA FASE DI VALUTAZIONE CON I MODI I TEMPI E LE FIGURE ASSISTENZIALI COINVOLTE NEL PROCESSO. ACCESSO SIGNIFIVCA “LA PRIMA VOLTA DEL MALATO” E CIOE’ L’INGESSO, L’AFFACCIARSI ALL’AMBULATORIO, IL RICOVERO DI ELEZIONE, L’ACCESSO DEL PS , L’ACCESSO IN DS, LA VISITA AL MEDICO DI BASE..I PERCORSI SONO COLORATI DIVERSAMENTE E IL PERCORSO E CIRCOLARE perché IL CERCHIO DEVE ESSERE SEMPRE CHIUSO ALTRIMENTI IL PROCESSO DI ARRESTA. DI DIFFERENTI COLORAZIONI SONO LE COMPETENZE CHE RICHIEDONO GROSSA PREPARAZIONE E PERSONALE ADDESTRATO. franca dallapè

Follow up E’ di fondamentale importanza avere un ritorno di notizie sull’accertamento e la terapia del dolore al fine di valutare l’efficacia, confrontare i risultati e migliorare l’assistenza al paziente. LA SCHEDA DI RACCOLTA DATI SI DOVRA’ UTILIZZARE PER STRATEGIA E PROGETTI DI RICERCA ESTENSIVA VISTO IL CAMPIONE SIGNIFICATIVO AMPIO E SELEZIONATO CHE VERRà A CREARSI. franca dallapè

…in conclusione La valutazione del dolore deve essere condotta attraverso un monitoraggio preciso e secondo un processo clinico assistenziale deve rappresentare un processo a priorità elevata che garantisca in maniera sistematica l’efficace gestione del dolore.

Assicurare la partecipazione della famiglia Fai partecipare la famiglia/caregiver nella risposta della registrazione alle misure di rilievo di dolore A domicilio così sarà più facile la valutazione ed il controllo del dolore

… on the road …