Disturbi di personalità gruppo B Impariamo qualcosa dalla psicologia clinica: Disturbi di personalità gruppo B Il disturbo narcisistico della personalità

Narcisismo sano Narcisismo patologico Il confine tra narcisismo sano e narcisismo patologico è assai labile, in quanto è fortemente dipendente da fattori sociali, maturativi, culturali, dall’età, ecc…Tuttavia per il senso comune il termine “narcisista” non ha quasi mai una connotazione positiva. Un buon criterio per distinguere tra narcisismo sano e patologico, è osservare la qualità delle relazioni oggettuali del soggetto in esame. Un individuo con DPN non è in grado di intrattenere relazioni mature, ma tende piuttosto a trattare gli altri come oggetti da asservire ai propri bisogni. Laddove un individuo maturo utilizza empatia, interesse e curiosità nel relazionarsi con “l’altro”, tollerando l’ambivalenza e riconoscendo le proprie colpe, invece l’individuo narcisista ignora i sentimenti e i bisogni dell’altro e per questo non è in grado di sostenere relazioni stabili nel tempo. Esiste una ampia varietà di pazienti inscrivibili all’interno di questa categoria diagnostica e non sono meno numerose le concettualizzazioni che diversi autori hanno approntato al riguardo da un punto di vista teorico (quelle più note di Kohut e Kernberg verranno riassunte più avanti). Tuttavia Gabbard (1989) sostiene che la variabilità dei pazienti afferenti a questa categoria diagnostica può essere racchiusa lungo un continuum tra due estremi opposti rappresentati in questo modo:

Narcisista Inconsapevole Narcisista Ipervigile Non ha consapevolezza delle reazioni degli altri È arrogante e aggressivo È concentrato su se stesso Ha bisogno di essere al centro dell’attenzione È “trasmittente” ma non “ricevente” È apparentemente impermeabile all’idea di avere sentimenti e di poter essere ferito da altri È fortemente sensibile alle reazioni di altri È inibito, schivo, tende ad eclissarsi Dirige l’attenzione più verso gli altri che verso di sé Evita di essere al centro dell’attenzione Ascolta attentamente gli altri per evidenziarne la mancanza di rispetto Si sente ferito con facilità, prova facilmente dei sentimenti di vergogna e umiliazione In un certo senso, se alla base del Disturbo Narcisistico di Personalità vi è un deficit nella regolazione dell’autostima, cioè entrambi i pazienti lottano per mantenere la loro stima di sé, i percorsi che seguono sono però opposti: 1. Tentare di impressionare gli altri (ricercarne l’ammirazione, reagire al minimo segno di disapprovazione, allo scopo di rafforzare la propria autostima per mezzo degli altri); 2. Cercare di passare inosservato (evitare di mettersi in luce, studiare attentamente gli altri per valutare come “apparire”) al fine di sfuggire tutte quelle circostanze che potrebbero ulteriormente diminuire la già scarsa stima di sé.

Comprensione Psicodinamica: La questione della sopravvalutazione – dell’attribuzione a sé di un valore illusorio – dal punto di vista psicoanalitico non rappresenta altro che una difesa, che viene tuttavia affrontata in modo radicalmente diverso dalle due grandi correnti di pensiero che caratterizzano il dibattito attuale: l’uso delle illusioni relative a sé come difesa da angosce di tipo persecutorio (dalla Klein a Kernberg) e l’illusione come risposta ad una fragilità dell’autostima prodotto di una crescita carenziale (da Winnicott a Kohut), frutto di un percorso evolutivo che non ha “nutrito” in modo armonico i necessari movimenti relazionali finalizzati ad una stabilizzazione dell’investimento sul sé. Analizziamole in dettaglio: Kohut credeva che gli individui disturbati sul piano narcisistico si fossero arrestati da un punto di vista evolutivo ad uno stadio in cui hanno bisogno di specifiche risposte da parte delle persone del loro ambiente per mantenere un Sé coeso. In mancanza di tali risposte, questi individui tendono alla frammentazione del Sé. Egli spiegava questo stato di cose come il risultato di fallimenti empatici dei genitori; in particolare, i genitori non hanno risposto alle manifestazioni di esibizionismo del bambino, adeguate per la fase evolutiva che attraversavano, con validazione e ammirazione, non hanno offerto esperienze gemellari e non hanno fornito al bambino un modello degno di idealizzazione.

Lungo il corso della nostra vita, sosteneva Kohut, noi abbiamo bisogno di risposte di tipo oggetto-Sé da parte di coloro che ci circondano. In altre parole, ad un certo livello, noi tutti trattiamo gli altri non come individui separati ma come fonti di gratificazione per il Sé. Il bisogno delle funzioni confortanti, validanti degli oggetti-Sé non si esaurisce mai; il fine del trattamento è partire da un bisogno di oggetti-Sé arcaici per arrivare alla capacità di relazionarsi con oggetti-Sé più maturi e appropriati. Kernberg considerò invece il DPN come qualcosa di assai più grave e di straordinariamente simile al DPB. Egli differenziò il disturbo narcisistico di personalità dalla personalità borderline sulla base del Sé grandioso del narcisista, integrato ma patologico. Questa struttura è una fusione del Sé ideale, dell’oggetto ideale e del Sé reale che comporta la svalutazione distruttiva dell’immagine dell’oggetto. Questi pazienti si identificano nelle loro idealizzate immagini di sé al fine di negare la loro dipendenza dagli oggetti esterni così come dalle immagini interne di questi oggetti. Allo stesso tempo, essi negano gli aspetti inaccettabili delle proprie immagini di sé proiettandoli negli altri (le difese primitive del DPN sono: scissione, identificazione proiettiva, onnipotenza, svalutazione e idealizzazione, diniego). Secondo Kernberg, sono tre i tratti patologici essenziali dei pazienti con Disturbo Narcisistico di personalità: 1)     Amore di sé patologico; 2)     Amore oggettuale patologico; 3)     Super-Io patologico

L’amore di sé patologico si esprime con eccessivo egocentrismo e riferimento a sé stessi. Questi pazienti manifestano grandiosità, senso di superiorità, noncuranza e discrepanza fra le loro ambizioni e ciò che realisticamente possono essere in grado di realizzare. È frequente un sistema di valori infantile: capacità di attrarre con l’aspetto fisico, il potere, la ricchezza, l’abbigliamento, i modi di fare e simili. Tra questi pazienti, quelli particolarmente dotati possono utilizzare la loro intelligenza come base per una spiccata presunzione intellettuale. Ulteriore espressione dell’amore di sé patologico è la dipendenza dall’approvazione altrui senza che ad essa si accompagni un senso di gratitudine: questa ammirazione è data per scontata anziché essere apprezzata. Questi pazienti sono emotivamente superficiali, soprattutto nelle relazioni interpersonali e sentimenti di grandiosità si alternano a sentimenti di insicurezza o inferiorità, dando l’impressione che si sentano o superiori agli altri o del tutto privi di valore; ciò che essi temono di più è essere “nella media” o “mediocri”. 2) L’amore oggettuale patologico si manifesta con un’eccessiva invidia, sia conscia che inconscia; questi pazienti usano anche la svalutazione, consciamente o inconsciamente, proprio nello sforzo di difendersi da potenziali sentimenti di invidia. A livello conscio, essa si palesa come disinteresse e disprezzo per il lavoro e le attività degli altri e inconsciamente si manifesta come manovra tesa a “rovinare” cioè incorporare e contemporaneamente svalutare ciò che viene dagli altri. Lo sfruttamento è un altro strumento utilizzato da questi pazienti per difendersi dall’invidia: l’eccessiva avidità sfocia nel desiderio di appropriarsi di ciò che appartiene agli altri e spesso è anche presente la sensazione di avere diritto a fare tutto ciò che si desidera. Un ulteriore manifestazione dell’amore oggettuale patologico è l’incapacità di dipendere dagli altri. Una temporanea idealizzazione degli altri può velocemente tramutarsi in svalutazione; i pazienti sembrano fare inconsciamente esperienza delle altre persone prima come idoli e poi come nemici o sciocchi. Questi soggetti sono incapaci di empatizzare o di impegnarsi realmente con altri.

3) Il Super-Io patologico è un criterio meno decisivo per la diagnosi ma molto utile per valutare la prognosi del trattamento psicoterapeutico. Esso include l’incapacità di fare esperienza di forme differenziate di depressione (il rimorso, la tristezza, l’auto-riflessione) o la presenza di gravi oscillazioni dell’umore, spesso innescate dal fallimento dei propri sforzi grandiosi, dai tentativi di ottenere ammirazione dagli altri o da critiche che distruggono la grandiosità. L’autostima è regolata più dalla vergogna che dalla colpa e i pazienti mostrano scarso interesse in valori etici, estetici o intellettuali. Kohut Kernberg Teoria basata su soggetti con funzionamento psichico e capacità di adattamento relativamente buoni, la cui stima di Sé è vulnerabile alle offese. Tutti pazienti ambulatoriali. Teoria basata su pazienti generalmente ricoverati, più aggressivi di quelli descritti da Kohut, con grandiosità che coesiste con vulnerabilità e timidezza. Differenzia la personalità borderline da quella narcisistica. Inquadra la personalità narcisistica nell’ambito del DPB. Distingue due tipi di pazienti narcisisti: quelli di più alto livello e quelli di più basso livello. Pone l’accento sull’aspetto deficitario del funzionamento narcisistico. Descrive le difese primitive e le relazioni d’oggetto tipiche dell’organizzazione borderline di personalità. Definisce il Sé del narcisista come un “normale sé arcaico, evolutivamente bloccato. Definisce il Sé del narcisista come altamente patologico. Ritiene che il Sé del narcisista non sia difensivo in senso stretto. Legge il Sé grandioso del narcisista come una difesa nei confronti dell’investimento o della dipendenza dagli altri. Sottolinea gli aspetti idealizzanti e concettualizza l’aggressività come secondaria ad una ferita. Sottolinea l’invidia e l’aggressività primaria. Accetta l’idealizzazione come una fase normale dello sviluppo che compensa una struttura psichica mancante. Considera l’idealizzazione come una difesa contro la rabbia, l’invidia, il disprezzo e la svalutazione.

Psicoterapia individuale Gli autori fin qui citati ritengono la psicoanalisi il trattamento elettivo nella cura del DPN pur ribadendone la grande difficoltà e sottolineando l’importanza fondamentale dell’analisi del transfert e del controtransfert. Vi sono da considerare tuttavia delle sostanziose differenze riguardo al trattamento, in base all’approccio adottato e al tipo di paziente che si incontra: Heinz Kohut Otto Kernberg Accetta l’idealizzazione del paziente come un normale bisogno evolutivo Interpreta l’idealizzazione come una difesa Empatizza con i sentimenti del paziente come reazione comprensibile alle mancanze dei genitori e delle altre persone Aiuta il paziente a riconoscere il proprio contributo nelle problematiche relazionali Accetta i commenti del paziente alla lettera, considerando le resistenze come sane attività psichiche che salvaguardano il Sé Confronta e interpreta le resistenze come manovre difensive Rileva l’aspetto positivo dell’esperienza del paziente Esamina gli aspetti sia positivi che negativi dell’esperienza del paziente Sottolinea il progresso del paziente Mette a fuoco l’invidia e come essa ostacoli il paziente nel ricevere aiuto Il trattamento ha la finalità di aiutare il paziente ad acquisire la capacità di identificare e ricercare adeguati oggetti-Sé Il trattamento ha la finalità di aiutare il paziente a sviluppare la colpa e la preoccupazione e a integrare idealizzazione e verità rispetto a rabbia e disprezzo (aspetti buoni con quelli cattivi).