INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE PROBLEMI 1. DEFINIZIONE DI PRIORITA’ 2. POPOLAZIONE 3. ETEROGENEITA’ 4. VALUTAZIONE

1. DEFINIZIONE DI PRIORITA’ Scarsa applicazione nella definizione dei bisogni empowerment o marketing? bisogno medio o bisogno dei singoli? rischi di manipolazione     Scarsa programmazione     Soggettività

2. POPOLAZIONE      - La più comoda     - Alto rischio

3. ETEROGENEITA’ non del più efficace Improvvisazione     Aderenza a modelli solo nominale   Soggettività     Scelta del modello più conosciuto non del più efficace

4. VALUTAZIONE Gli interventi di prevenzione vengono valutati molto raramente Fattori strutturali non richiesta scarsità di linee guida non iniziative per la promozione di appropriatezza   Fattori oggettivi   Fattori soggettivi

4. VALUTAZIONE Fattori oggettivi   Difficoltà nell’uso del metodo sperimentale in biomedicina    - estrema variabilità fenomeni in studio    - difficile applicazione di teorie riduzionistiche    - mancanza di modelli predittivi

4. VALUTAZIONE Fattori oggettivi   Ancora maggiori complicazioni per la prevenzione   -   L’esposizione ( intervento di promozione della salute ) presenta grande variabilità, es. organizzazione   -   Influenza dei contesti (gran numero di interazioni entrano nel rapporto causa effetto indagato) – scarsa riproducibilità   -   L’assegnazione randomizzata può produrre problemi di condivisione degli obiettivi

4. VALUTAZIONE Fattori soggettivi   - Diversa mentalità – diversi paradigmi   - Efficacia implicita - “La prevenzione fa sempre bene.......    - ….e comunque male non fa” – Sottovalutazione dei potenziali effetti negativi    - Valutazioni approssimative o dirette solo agli output

4. VALUTAZIONE - Rigidità nell’acquisizione di evidenze scientifiche    Fattori soggettivi – Uso errato delle valutazioni quantitative   - Rigidità nell’acquisizione di evidenze scientifiche   - Forzatura di fenomeni complessi in categorie semplici per poterli contare    - Uso di “evidence” debole

5. CONCLUSIONI Assunzione modelli “robusti”   - Needs assessment   - Definizione di priorità Assunzione modelli “robusti” ( con qualche prova di efficacia)   -   Implementazioni solide

5. CONCLUSIONI - Valutare sempre! La più semplice delle valutazioni è migliore di nessuna valutazione    - Compito difficile ma necessario: Uso combinato di metodi appartenenti a epistemologie diverse    - Paradigmi causa – effetto del modernismo positivista e reti causali della teoria della complessità    - Analisi quantitative e analisi qualitative    - Incontro fra professionalità diverse....inconciliabili?

“Riconciliare scienza e saggezza”   (Ilya Prigogine)

La necessità dell’ approccio globale Interventi testati sull’efficacia erano di per sè inefficaci quando testati sulle popolazioni Tentando di isolare le componenti essenziali dei programmi di controllo del tabacco che li ha resi efficaci, nessuno di essi ha dimostrato di esserlo se preso/usato singolarmente Qualunque combinazione di metodi era più efficace dei metodi usati individualmente Più erano numerose le componenti, più si sono dimostrate efficaci Più erano numerose le componenti, migliore era la copertura Advocacy e iniziativa locale, regionale, e nazionale

L’Imperativo Ecologico Necessità di affrontare il problema su tutti i livelli Individuale Organizzativo, istituzionale (settings) Di comunità Regionale, locale Nazionale, internazionale Necessità che questi diversi livelli di intervento si supportino a vicenda e diventino complementari.

Fase 2. Pianificazione degli interventi Fase 1. Scegliere i destinatari degli interventi 2c. Scelta/selezione degli approcci di intervento 2b. Scelta/selez canali e mediatori 2a. Scelta obiettivi intervento Influence Governments Leader della comunità Politiche di salute Fase 3. Sviluppo Fase 4. Implementaz. Influence Communities Community Norm Shapers Comunità sane Influence Organizations Organizzazione Decision-Makers Organizzazioni Sane Influence Individuals Individui a Rischio comportamento sano Stato di salute 5b. Condurre valutazione d’impatto 5a. Condurre Valutazione di Processo 5c. Condurre valutazione di outcome/risultato Fase 5. Valutazione *Adattato da Simons-Morton, Greene, & Gottlieb,1995; in Green & Kreuter, Health Program Planning, 4th ed. NY: McGraw-Hill, 2005.

Prototipo dei Modelli Causali e Modelli di Intervento Problem Theory: Cause->->->->->->->Effetti INPUT (educativi, organizzativi economici, ecc.) OUTPUT (salute, qualità della vita) X ? Most models for planning contain an implicit or an explicit set of assumptions about causation. Unfortunately, these assumptions are too often implicit, so we are left to guess what factor X involves. Is it just behavior, or is it just environment, or is it some combination of lifestyle, environment and health services... Diversi modelli interpretano il contenuto di “X?” secondo differenti teorie (o presupposizioni) sulla causalità e il controllo. 10

Esempi di Teorie Causali sulle quali il PRECEDE-PROCEED è basato Teorie psicologiche: X include il comportamento, e i suoi antecedenti quali atteggiamenti, credenze, percezioni, ed altre variabili cognitive Teorie sociologiche: X include il funzionamento delle organizzazioni, lo scambio e le coalizioni interorganizzative. Teorie economiche: X include il comportamento dei soggetti in relazione al consumo e la risposta organizzativa alla domanda di consumo. Teorie fisiopatologiche: X include processi di esposizione biologica e ambientale.

Action Theory and Program Theory Use Causal Theories to Link Intervention and Outcomes L’Action Theory e il Program Theory usano le Causal Theories per effettuare un link tra Interventi ed Esiti* Intervento, Programma, o Requisiti Causa(e) (variabili intermedie) Variabili di esito Causal Theory Action Theory Program Theory *Adattato da Suchman, 1967, pp. 84, 173; Weiss, 1970; Chen, 1990, p. 250; Donaldson, 2001, pp. 473-487; in Green & Kreuter, 2005.

Costrutti di predisposizione, di rinforzo e di facilitazione nella diagnosi e nella valutazione educative e di contesto* Fase 5 Diagnosi Amministrativa e della ‘policy’ Fase 4 Diagnosi Educativa e organizzativa Fase 3 Diagnosi del Comportamento e contesto salute Fase 2 Diagnosi Epidemiologica Qualita di vita Fase 1 Diagnosi sociale Fattori pre- disponenti Promozione della salute Genetica Educazione alla salute Comporta mento Fattori di rinforzo ‘Policy’ regolamenta- zione, organizzazione Contesto Fattori facilitanti Fase 6 realizzazione Fase 7 Valutzione di processo Fase 8 Valutazione dell’ impatto Fase 9 Valutazione di esito *Green & Kreuter, Health Promotion Planning, 2nd & 3rd eds., 1991 & 1999.

Predisponenti: Fattori di rinforzo Comporta- mento e stile di vita Fasi 3-4 del PRECEDE. Fase 4: Diagnosi ammini- strativa e della ‘policy’ Fase 3: Diagnosi educativa e ecologica Predisponenti: Conoscenza, Credenze Valori, Attitudini, Fiducia, Self efficacy Genetica e Biologia Umana Fattori di rinforzo Famiglia, Coetanei, Insegnanti, Datori di lavoro, Leader di comunita, medico mg Educazione alla salute, Mass Media, Advocacy, Training Comporta- mento e stile di vita Figure 1-4. Phase 3 takes the behavioral and environmental priorities for change (and possibly genetic or human biological priorities) set in the last part of Phase 2 (Epidemiological Assessment) and examines the factors influencing them, using research and theory to construct an inventory of such factors and then to assess the relative importance of these factors, data on their prevalence in the population, and evidence on the changeability of them. Priorities and objectives among the predisposing, enabling, and reinforcing factors are then handed off to Phase 4 to align evidence and theory on effective interventions for each of the levels and channels of influence to affect the predisposing, enabling and reinforcing factors. Phase 4 encompasses a range of “matching, mapping, pooling, and patching” analyses and development activities to align interventions, assess organizational and community policies in support of them, and resources needed and available to support their implementation. Note to instructor: From this point forward into the implementation and evaluation of the program, the numbering of phases loses meaning, insofar as the implementation and evaluation steps are ideally interactive and iterative, with each evaluation finding feeding back into implementation adjustments in a continuous quality improvement process. Phase 5 may be considered the end planning and the beginning of implementation, but in fact, planning is also iterative and interactive with implementation and evaluation, insofar as experience in implementation and data from evaluation inform changes in the plan, and adjustments in the policy, organizational arrangements, and resources supporting the plan. Green LW, & Kreuter MW, Health Program Planning, 4th ed., N.Y.: McGraw-Hill, 2005, Ch. 2. Fattori favorenti Disponibilita di risorse, Leggi, impegno per la salute della comunita/ governo Capacita correlate alla salute Ecosistema Policy, Regolamentazione, Organizzazione Ambiente

Adeguare gli interventi al livello ambientale e culturale locale L’approccio ambientale/di contesto determina una sensibilità alla struttura sociale e alla componente culturale dei luoghi/degli ambienti L’approccio globale determina un raccordo delle singole componenti dell’intervento in modi e sequenze che si supportano mutualmente Trial randomizzati controllati non sono sufficienti come uniche risorse di evidenza per la pianificazione di programmi di intervento di popolazione globali, multi livello

Population-based, Diagnostic, Program Planning and Evaluation Approaches* Valutare i bisogni e le capacità/potenzialità della popolazione Rivalutare le cause 2. Valutare le cause, definire le priorità e gli obiettivi 4. Valutare il programma Ridisegnare 3. Disegnare e implementare il programma *Procedural models, such as PRECEDE, PATCH, Intervention Mapping. See Green & Kreuter, Health Program Planning, 4th ed., McGraw-Hill, 2005.