PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE POLMONARE Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE POLMONARE Dott.Mario Bavieri

PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON TUMORE POLMONARE Valutazione clinica Diagnosi di tumore polmonare (NSCLC, SCLC) TRATTAMENTO MEDICO INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA CURATIVA STAGING CT + RT RT BSC Valutazione funzionale preoperatoria RECIDIVA Trattamento neoadiuvante? CT + RT CHIRURGIA Trattamento adiuvante? Follow-up

TUMORE POLMONARE: INTERVENTI DI DOCUMENTATA EFFICACIA NELLA PRATICA ASSISTENZIALE ADESIONE ALLE LINEE GUIDA CONTRIBUTO DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE CONFRONTO TRA RACCOMANDAZIONI E SITUAZIONE LOCALE: -Tempi di attesa -Disponibilità e accessibilità a indagini strumentali

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE Sintomi Sospetto diagnostico mmg Pneumologo Oncologo Radioterapista Chirurgo toracico Diagnosi Stadiazione Trattamento Specialisti ospedalieri BSC Assistenza domiciliare

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE: VALUTAZIONE CLINICA Sintomi Sospetto diagnostico mmg Pneumologo Oncologo Radioterapista Chirurgo toracico Diagnosi Stadiazione Trattamento Specialisti ospedalieri BSC Assistenza domiciliare

Sintomi e segni iniziali e relativa frequenza del carcinoma polmonare Tosse 75 “Clubbing” 20 Calo ponderale 68 Febbre 15-20 Dispnea 58-60 Astenia 10 Dolore toracico 45-49 S.della VCS 4 Emottisi 29-35 Disfagia 2 Dolore osseo 25 Sibili e stridore Sintomi e clinica del Ca.Polmonare Mod.da Scagliotti,1995.

Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Sindrome di Pancoast Tumore del solco superiore Istotipo più frequente: squamocellulare Sintomi da interessamento del plesso brachiale (C8-T1) Sintomi da interessamento del ganglio stellato Dolore spalla e braccio omolaterale Atrofia Modificazione temperatura cute

Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Sindrome di Pancoast Alterazioni omolaterali alla neoplasia Tumore del solco superiore Istotipo più frequente: squamocellulare Sintomi da interessamento del plesso brachiale Enoftalmo Ptosi palpebrale Miosi Anidrosi del viso Sintomi da interessamento del ganglio stellato e catena simpatica Estensione verso il corpo vertebrale

Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Ostruzione vena cava superiore Compressione o invasione della vena cava superiore da parte del tumore Nel 40% dei casi: microcitoma Causa stasi ematica e possibili microtrombi: elevata frequenza di metastasi cerebrali Segni e sintomi Congestione ed edema al volto e collo Edema della radice degli arti superiori Circoli collaterali Cefalea, sonnolenza, dispnea, disfagia

SOSPETTO CLINICO: possibilità di una diagnosi precoce Età > 40 aa Tabagismo Tosse persistente o modificata Emoftoe Dolore toracico ed extratoracico di recente insorgenza Dispnea Decadimento delle condizioni generali (anoressia, astenia, calo ponderale) Anamnesi + esame obbiettivo Rx torace

Sintomi e segni che suggeriscono la diffusione metastatica Sintomi riferiti all’anamnesi Generali: perdita di peso > 5 kg Muscoloscheletrici: dolore scheletrico focale Neurologici: cefalea, sincope, convulsioni, debolezza Segni all’esame fisico Linfoadenopatia (>1 cm) Raucedine, sindrome della VCS Dolore osseo alla pressione Epatomegalia (>13 cm) Masse palpabili Esami di laboratorio Ematocrito < 40%(uomo) o < 35% (donne) Fosfatasi alcalina, SGOT e SGPT aumentate Silvestri et al. AJRCCM 1995.

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE: GLI INTERVENTI PER LA CURA PALLIATIVA Sintomi Sospetto diagnostico mmg Pneumologo Oncologo Radioterapista Chirurgo toracico Diagnosi Stadiazione Trattamento Specialisti ospedalieri BSC Assistenza domiciliare

BSC NEL CANCRO POLMONARE: strategia globale di trattamento ESCLUSIVA: in alternativa ai trattamenti primari per migliorare la qualità di vita INTEGRATIVA: nella cura prioritaria dei sintomi nell’arco di tutta la storia clinica del paziente per contribuire al miglior risultato del trattamento primario (chirurgia, chemioterapia, radioterapia)

Integration of palliative care in the management of cancer J Clin Oncol 1998 CANCER Potentially curable? - + - Curative anticancer treatment + NOT CURABLE CURED Will anticancer treatment significantly prolong life? - + Will anticancer treatment significantly improve qulity of life? - Active anticancer treatment plus Supportive, palliative care + Supportive, palliative care Active anticancer treatment plus Supportive, palliative care PROGRESSIVE DISEASE AND DEATH

Condizioni generali del paziente (PERFORMANCE STATUS ) Grado Criteri ECOG Pienamente attivo, capace di portare avanti tutte le attivita’pre-malattia senza restrizioni (Karnofsky 90-100) 1 Con restrizione delle attivita’ fisiche faticose ma in grado di camminare e capace di intraprendere attivita’ lavorative leggere (Karnofsky 70-80) 2 In grado di camminare e di prendersi cura di se’ ma incapace di qualsiasi attivita’ lavorativa (Karnofsky 50-60) 3 Capace di limitata cura di se’, confinato su sedia a rotelle o a letto oltre il 50% delle ore di veglia (Karnofsky 30-40) 4 Completamente disabile, totalmente confinato a letto o su sedia a rotelle (Karnofsky 10-20)

QUALITA’ DI VITA NEL CANCRO DEL POLMONE DEFINIZIONE: La qualità di vita rappresenta l’impatto della malattia e del suo trattamento sul paziente come percepito dal paziente stesso DIMENSIONI: Stato fisico ed occupazionale Stato psicologico Vita di relazione Sintomi della malattia ed effetti collaterali del trattamento

GLI INTERVENTI PER LA CURA PALLIATIVA Controllo del dolore Trattamento delle metastasi ossee Trattamento della compressione midollare Trattamento delle metastasi cerebrali Trattamento della dispnea Trattamento della emottisi Trattamento della ostruzione della vena cava superiore CHEST 2003; 123: 284s-311s: Lung cancer guidelines: palliative care

GLI INTERVENTI PALLIATIVI: le cause correggibili della dispnea Insufficienza respiratoria da riacutizzazione di BPCO e asma bronchiale Ostruzione localizzata delle grosse vie aeree Il versamento pleurico (e pericardico) interventi prioritari indipendentemente dal programma diagnostico e terapeutico

DISPNEA DA OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE CENTRALI Importanza della broncoscopia Tipo e grado di stenosi Compressione estrinseca? Da lesione endoluminale?

DISPNEA: TRATTAMENTO DELLE OSTRUZIONI DELLE VIE AEREE CENTRALI LASER-TERAPIA ENDOSCOPICA DISOSTRUTTIVA

DISPNEA: TRATTAMENTO DELLE OSTRUZIONI DELLE VIE AEREE CENTRALI POSIZIONAMENTO DI STENTS ENDOTRACHEOBRONCHIALI

CANCRO DEL POLMONE: DISPNEA DA VERSAMENTO PLEURICO Toracentesi Drenaggio Pleurodesi

Indicazioni OMS per il dolore oncologico: “APPROCCIO SEQUENZIALE” Pain persist or increase Pain persist or increase PAIN Strong opioid + NSAIDs + adjuvant Weak opioid + NSAIDs + adjuvant Consigli: Evitare di saltare un gradino Considerare che i FANS e gli oppioidi minori presentano “effetto tetto” NSAIDs + adjuvant Problematiche gestionali nel paziente con tum polmonare

QUADRO CLINICO: LOCALIZZAZIONI PIU’ FREQUENTI (Tubiana-Hulin, 1991) Cranio Dolore: -Si sviluppa gradualmente in un periodo di settimane o mesi - sordo e costante, localizzato -Aumenta con la pressione dell’area interessata, può esacerbarsi con il movimento o in alcune posizioni -Limitazione funzionale, immobilità Fratture patologiche Ipercalcemia Compressione midollare Coste Colonna vertebrale Pelvi Femore Problematiche gestionali nel paziente con tum polmonare

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE: PROBLEMATICHE INERENTI AL PAZIENTE ANZIANO Geriatra:PS-VGM Sintomi Sospetto diagnostico mmg Pneumologo Oncologo Radioterapista Chirurgo toracico Diagnosi Stadiazione Trattamento Specialisti ospedalieri BSC Assistenza domiciliare

CANCRO DEL POLMONE ED ETA’ AVANZATA 60% dei pazienti con K polmonare ha > 65 anni (30% > 70 anni) Incidenza doppia rispetto agli adulti Mortalità raddoppiata negli ultimi 30 anni Problema già socialmente rilevante (non più emergente) di sanità pubblica Diagnosi spesso tardiva (sottostima dei sintomi da parte del medico e del paziente) Spesso in fase avanzata Sottostima della potenziale durata di vita del paziente

Valutazione geriatrica multidimensionale nel paziente con cancro del polmone Definizione: valutazione dello stato globale di salute che considera i problemi degli anziani sul piano fisico, psichico e sociale , ma in particolare: Valutazione della dipendenza funzionale Valutazione delle comorbilità Pratica non standardizzata ma ben correlabile con SV rispetto a tipo e stadio di tumore, PS, età cronologica

CANCRO DEL POLMONE AVANZATO NELL’ANZIANO: GESTIONE TERAPEUTICA l’età cronologica non identifica l’attività funzionale e la spettanza di vita Il PS non è criterio applicabile da solo per l’anziano Necessità di una VgG per una migliore selezione di pazienti (grado di dipendenza funzionale e comorbilità associate) Il trattamento deve essere personalizzato Adozione di presidi per ridurre le complicanze della CT (GM-CSF, eritropoietina, aggiustamento delle dosi) Nell’NSCLC avanzato è indicata mono-CT con gemcitabina o vinorelbina Nell’SCLC il trattamento è comunque indicato nei pazienti selezionati e corrisponde al trattamento standard nell’adulto (minore numero di cicli)

PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE POLMONARE: CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Importanza della valutazione clinica Importanza della gestione multidisciplinare Trattamento prioritario di alcuni sintomi: dispnea, dolore Valutazione delle condizioni generali ai fini del trattamento Importanza dell’obiettivo “qualità di vita” nell’adulto con Ca del polmone in stadio avanzato Necessità di una valutazione globale geriatrica nell’anziano con ca .polmonare

PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE POLMONARE Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE POLMONARE Dott.Mario Bavieri