“La Rinite come fattore di rischio per l’Asma” Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia “La Rinite come fattore di rischio per l’Asma” Dr.ssa Elisabetta Rovatti Modena 07/05/2004

In collaborazione con l ’Organizzazione Mondiale della Sanità

Classificazione ARIA Intermittente Persistente Lieve Moderata-grave . < 4 giorni/settimana . o < 4 settimane Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane Lieve sonno conservato & nessuna limitazione nelle attività quotidiane & normale attività lavorativa o scolastica & non sintomi fastidiosi Moderata-grave uno o più dei seguenti . Alterazioni del sonno . Limitazioni delle attività quotidiane . Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche . Sintomi gravi Nei pazienti non trattati

Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Moderata- grave persistente Moderata- grave intermittente Lieve persistente Lieve intermittente Steroide nasale cromone nasale Antistaminico non sedativo orale o locale Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia

L’iniziativa ARIA e’ stata sviluppata: come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medici di medicina generale e per tutti gli operatori sanitari, per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica, per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma, per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche, per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti disponibili, per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia, per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida

Il concetto di “infiammazione minima persistente" Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996 1 1 allergene (µg/g di polvere) soglia dei sintomi 1 , 1 2 4 6 8 1 1 2 mesi infiammazione minima persistente sintomi infiammazione

Rapporti tra rinite ed asma: principali quesiti. 1- L ’inflammazione nasale è presente negli asmatici (con / senza sintomi nasali)? 2- Nella rinite è presente infiammazione bronchiale ? 3- L ’allergia è una malattia sistemica ?

Eosinofili (EG2+) nelle biopsie di asmatici Mucosa bronchiale Mucosa nasale Bousquet J et al. N Engl J Med 1990 Chanez P, Vignola M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

Ispessimento della membrana basale (biopsie) Chanez et al, Am J Respir Crit Care Med 1999 naso bronchi 2 4 6 8 10 12 14 spessore membrana basale (µm) non trattati CS-dipendenti controlli asmatici

Biopsie nasali nell’asmatico Gaga et al, Clin Exp Allergy 2000 60 A+ R+ 50 A + R - 40 controlli cellule positive per campo 30 20 10 EG2 CD4 CD8

Rapporti tra rinite ed asma: principali quesiti. 1- L ’inflammazione nasale è presente negli asmatici (con / senza sintomi nasali)? 2- Nella rinite è presente infiammazione bronchiale ? 3- L ’allergia è una malattia sistemica ?

Infiammazione bronchiale negli atopici Djukanovic et al, Eur Respir J 1992 * ** ** * 100 8 7 controlli 6 non-asmatici 5 atopici asmatici 10 4 3 2 1 1 eosinofili/mm 2 membrana basale (µm)

CD4+ CD8+ CD45RO+ EG1+ Biopsie bronchiali in rinitici stagionali Chakir et al, J Allergy Clin Immunol 2000 10 20 30 40 50 60 Cellule/mm 2 EG1+ CD45RO+ CD8+ CD4+ fuori stagione in stagione

Rapporti tra rinite ed asma: 3- L ’allergia è una malattia sistemica ? principali quesiti. 1- L ’inflammazione nasale è presente negli asmatici (con / senza sintomi nasali)? 2- Nella rinite è presente infiammazione bronchiale ? 3- L ’allergia è una malattia sistemica ?

Cahloun et al, Am Rev Respir Dis 1993 Infiammazione delle vie aeree dopo challenge bronchiale segmentale in rinitici non asmatici Cahloun et al, Am Rev Respir Dis 1993 50 35 basale 45 challenge 30 40 25 35 30 20 25 15 20 15 10 10 5 5 Eosinofili (%) MBP (ng/ml)

Infiammazione bronchiale dopo challenge segmentale in pazienti con allergia all ’ambrosia Zangrilli et al, Am J Respir Crit Care Med 1995 300 600 VCAM-1 IL-5 asma EPR 250 500 asma EPR + LPR rinite EPR 200 400 rinite EPR + LPR 150 300 risultati in ng/ml 100 200 50 100 basale 24 hr basale 24 hr

allergene

Infiammazione nasale a seguito di challenge endobronchiale Braunstahl et al, Am J Respir Crit Care Med 2000 120 100 rinitici controlli 80 cellule BMK+ nella lamina propria 60 40 20 T0 T +24 hr tempo

Infiammazione bronchiale a seguito di challenge nasale Braunstahl et al, J Allergy Clin Immunol 2001 Eosinofili / mm2 %vasi ICAM+ 120 140 rinitici 100 120 controlli 100 80 80 cellule BMK+ nella lamina propria 60 vasi ICAM+ 60 40 40 20 20 T0 T +24 hr T0 T +24 hr tempo tempo

Allergia: una malattia sistemica progenitori midollari IL-5R+ allergene fattori chemotattici

Allergia: una malattia sistemica allergene progenitori IL-5R+

Rapporti tra rinite ed asma: Evidenze epidemiologiche 1- La prevalenza dell ’asma è aumentata nella rinite sia allergica sia non allergica. 2- La rinite è quasi sempre presente insieme all’asma 3- La rinite può essere fattore di rischio per l’asma 4- L ’iperreattività bronchiale aspecifica è aumentata nella rinite perenne

Rinite perenne: fattore indipendente di rischio per l’asma Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999 5 10 15 20 25 % pazienti asmatici atopici non-atopici controlli rinite

Frequenza dell’asma in rapporto all’allergene Linneberg et al, Respir Med 2001 60 50 non rinitici rinitici 40 frequenza di asma in rapporto all ’allergene (%) allergia diagnosticata mediante questionario 30 20 10 pollini epitelio animale acari allergia

Rinite allergica precoce come fattore di rischio Wright et al, Pediatrics 1994 80 tosse, sibili 60 asma bambini sintomatici (%) 40 20 rinite allergica allergica non-allergica no ND skin prick test pos. neg. ND ND neg.

Iperreattività bronchiale nei pazienti ECHRS Leynaert, Bousquet, Neukirch, Am J Respir Crit Care Med 1997 80 60 - Paris + Montpellier - 821 adulti - 20-44 anni - PC20 metacolina ≤4mg % pazienti 40 20 controlli rinite stagionale rinite perenne rinite stagionale + perenne asma non asmatici

Raccomandazioni 1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati dal punto di vista asma 2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ottimale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori anche in termini di efficacia e sicurezza

Dalla Rinite all’Asma “La Rinite come fattore di rischio per l’Asma” Dr.ssa Elisabetta Rovatti Modena, 07/05/2004