G IN A lobal itiative for sthma

Obiettivi del Programma Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell’asma Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari Identificare i settori di particolare importanza per la comunità mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura

Comitato Direttivo Presidente: Dott. Tim Clark Struttura del GINA Comitato Direttivo Presidente: Dott. Tim Clark Comitato di Divulgazione Presidente: Dott. Martyn Partridge  Comitato Scientifico Presidente: Dott. Paul O’Byrne  I rapporti del GINA sono stilati nel corso delle riunioni dei gruppi di lavoro condotti in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)  

Sostenitori del GINA AstraZeneca Merck, Sharp & Dohme Aventis Mitsubishi Pharma Bayer Nikken Chemicals Boehringer Ingelheim Novartis Byk Gulden Schering-Plough Chiesi Sepracor GlaxoSmithKline Viatris Yamanouchi

Comitato Direttivo T. Clark, UK, Presidente K. Ohta, Giappone J. Bousquet, Francia M. Partridge, UK W. Busse, USA S. Pedersen, Danimarca S. Holgate, UK R. Singh, India C. Lenfant, USA A. Sheffer, USA P. O’Byrne, Canada W. Tan, Singapore

Comitato Scientifico P. O’Byrne, Canada, Presidente P. Barnes, UK P. Gibson, Australia E. Bateman, S. Africa S. Holgate, UK J. Bousquet, Francia J. Kips, Belgio W. Busse, USA K. Ohta, Giappone J. Drazen, USA S. Pedersen, Danimarca M. FitzGerald, Canada E. von Mutius, Germania

Comitato Scientifico: Obiettivi Sviluppare metodi per rintracciare e valutare le nuove ricerche scientifiche sull’asma Sviluppare un metodo per valutare l’impatto delle nuove scoperte scientifiche sui documenti del GINA

Comitato Scientifico: Obiettivi (continua) Individuare una rete di persone che effettuino costanti revisioni Insieme al Comitato di Divulgazione, sviluppare metodi per la diffusione delle nuove scoperte scientifiche che influiscono sui documenti del GINA

Comitato di Divulgazione M. Partridge, UK, Presidente G. Anabwani, Botswana R. Beasley, N. Zelanda H. Campos, Brasile Y. Chen, Cina F. Gallefoss, Norway M. Haida, Japan J. Khan, Pakistan R. Neville, UK Sheffer, USA J. Sinnadurai, Malaysia R. Singh, India W. Tan, Singapore R. Tomlins, Australia O. van Schyack, Netherlands H. Zar, S. Africa

Comitato di Divulgazione: Obiettivi Aumentare la diffusione dei rapporti del GINA Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni Valutare i metodi atti a modificare il comportamento del personale sanitario Raccomandare metodi per la valutazione e il controllo dei risultati

Documenti del GINA Rapporto del Gruppo di Lavoro: Progetto mondiale per il trattamento e la prevenzione dell’Asma (aggiornamento 2002) Guida tascabile per gli operatori sanitari Guida tascabile per il trattamento dell’asma pediatrico (disponibile da metà 2002) Guida per i pazienti asmatici e le loro famiglie Tutto il materile è disponibile sul sito web del GINA www.ginasthma.com

Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Basato sull’evidenza Strutturato per l’applicazione pratica Diagnosi Trattamento Prevenzione I risultati possono essere valutati

Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Categoria di evidenza Fonti di evidenza A Studi clinici randomizzati Grande numero di dati B Studi clinici randomizzati Piccolo numero di dati   C Studi non randomizzati Studi osservazionali D Giudizio di un gruppo di esperti

Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socio- economico dell’asma Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Educazione del paziente e somministrazione delle cure Programma di trattamento dell’asma in sei parti Raccomandazioni per la ricerca

Definizione di Asma Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree In essa hanno un ruolo molte cellule e molti elementi cellulari L’infiammazione cronica porta all’aumento dell’iperresponsività bronchiale, con episodi ricorrenti di respiro sibilante, tosse e dispnea Limitazione al flusso aereo generalizzata, di entità variabile e spesso reversibile

Definizione di Asma L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui hanno un ruolo molte cellule ed elementi cellulari L’infiammazione cronica determina un aumento associato dell’iperresponsività bronchiale, che porta ad episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, costrizione del torace e tosse, specialmente di notte o nelle prime ore del mattino Questi episodi sono solitamente associati a broncoostruzione generalizzata ma variabile, spesso reversibile spontaneamente o in seguito al trattamento

Meccanismi alla base della definizione di Asma Fattori di rischio (per lo sviluppo di asma) INFIAMMAZIONE Iperreattività delle vie aeree Broncostruzione Sintomi Fattori di rischio (per le riacutizzazioni)

Epidemiologia ed impatto socio-economico dell’asma L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo La prevalenza dell’asma è in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambini L’asma è una delle cause principali di assenza dal lavoro o da scuola Un aumento generale della gravità dell’asma porta all’aumento del numero di pazienti a rischio di vita

Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma Considerevole spesa sanitaria Nei paesi industrializzati si prevede una spesa per l’asma pari all’1-2% della spesa sanitaria totale. Nei Paesi in via di sviluppo è probabile che la domanda in questo settore aumenti L’asma mal controllata è costosa: gli investimenti nei farmaci preventivi potrebbero portare, in futuro, a minori costi per gli interventi d’emergenza

Worldwide Variation in Prevalence of Asthma Symptoms International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225

Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti { Finlandia (Haahtela et al) 1966 1989 { Svezia (Aberg et al) 1979 1991 { Giappone (Nakagomi et al) 1982 1992 { Scozia (Rona et al) 1982 1992 { UK (Omran et al) 1989 1994 { USA (NHIS) 1982 1992 { Nuova Zelanda (Shaw et al) 1975 1989 { Australia (Peat et al) 1982 1992 5 10 15 20 25 30 35 Prevalenza (%)

Countries should enter their own data on burden of asthma Countries should enter their own data on burden of asthma. The following three slides are US data on prevalence, hospitalization rates and mortality.

Andamento della prevalenza di asma per età, U.S. 1985-1996 Tasso/1,000 Persone 80 Età (anni) 70 <18 18-44 45-64 65+ Totale (Tutte le età) 60 50 40 30 20 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 Anno

Tassi di Ospedalizzazione per Asma per Età, U.S., 1974 - 1997 Tasso/100,000 Persone 40 35 <15 15-44 45-64 65+ 30 25 20 15 10 5 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 Anno

Tassi di mortalità per asma per razza, sesso, U.S., 1980-1998 Tasso/100,000 Persone 5 Donne di razza nera 4 Uomini di razza nera 3 Donne caucasiche 2 Uomini caucasici 1 1980 1985 1990 1995 2000 Anno

Fattori di Rischio per Asma Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma o lo proteggono da essa Fattori ambientali: influenzano la probabilità di sviluppare asma in soggetti predisposti, scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

Fattori che determinano la riacutizzazione dell’asma Allergeni Inquinanti atmosferici Infezioni delle vie respiratorie Esercizio ed iperventilazione Cambiamenti metereologici Anidride solforosa Cibo, additivi, farmaci

Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/etnia Fattori ambientali Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Infezioni parassitarie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Obesità

E’ Asma? Episodi ricorrenti di respiro sibilante Tosse notturna Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione toracica dopo esposizione ad allergeni o inquinanti aerei Le malattie da raffreddamento “vanno al petto” o richiedono più di 10 giorni per la guarigione

Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Prove allergometriche per identificare i fattori di rischio

Classificazione della gravità CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ (Caratteristiche cliniche prima del trattamento) Sintomi notturni Sintomi FEV1 o PEF Continui Attività fisica limitata LIVELLO 4 Grave Persistente  60% del teorico Variabilità > 30% Frequenti 60 - 80% del teorico Variabilità > 30% LIVELLO 3 Moderata Persistente Quotidiani Le riacutizzazioni turbano le normali attività > 1 volta alla settimana LIVELLO 2 Lieve Persistente > 1 volta alla settimana, ma < 1 volta al giorno > 2 volte al mese  80% del teorico Variabilità 20 - 30% < 1 volta alla settimana Asintomatico e PEF normale in fase intercritica LIVELLO 1 Intermittente  80% del teorico Variabilità < 20%  2 volte al mese La presenza di una caratteristica di un livello di gravità specifico è sufficiente per la classificazione del paziente in quella categoria.

per il trattamento dell’asma Programma in sei parti per il trattamento dell’asma 1. Educare il paziente 2. Valutare e controllare la gravità 3. Evitare l’esposizione a fattori scatenati 4. Elaborare piani di trattamento per la gestione cronica: adulti e bambini 5. Elaborare piani per la gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire assistenza di follow-up regolare

per il trattamento dell’asma Programma in sei parti per il trattamento dell’asma 1. Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma 2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti 4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5. Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire assistenza di follow-up regolare

Obiettivi del trattamento a lungo termine Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Obiettivi del trattamento a lungo termine Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi Prevenire gli episodi asmatici e le riacutizzazioni Mantenere la funzionalità respiratoria il più possibile a livelli normali Mantenere i normali livelli di attività, incluse le attività fisiche Evitare gli effetti collaterali del trattamento farmacologico dell’asma Prevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibile al flusso aereo Prevenire la mortalità per asma

Controllo dell’asma Sintomi cronici minimi o, idealmente, assenti Programma in sei parti per il trattamento dell’ama Controllo dell’asma Sintomi cronici minimi o, idealmente, assenti Riacutizzazioni minime (poco frequenti) Nessuna visita d’emergenza Uso minimo o, idealmente, nullo di 2-agonisti “al bisogno” Nessuna limitazione alle attività, incluse le attività fisiche Variazione circadiana del PEF inferiore al 20% PEF (quasi) normale Effetti collaterali dei farmaci minimi o assenti

. Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Il trattamento più efficace consiste nel prevenire l’infiammazione delle vie aeree eliminando i fattori causali L’asma può essere controllata efficacemente nella maggior parte dei pazienti, anche se non può essere guarita I fattori principali che contribuiscono alla mortalità e morbilità per asma sono la sottodiagnosi e il trattamento inadeguato

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Ogni asma più grave dell’asma intermittente può essere controllata più efficacemente con un trattamento di riduzione dell’infiammazione delle vie aeree piuttosto che dal solo trattamento della broncoostruzione acuta e dei sintomi

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 1: Formare i pazienti allo sviluppo della cooperazione La formazione del paziente comprende la collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L’obiettivo è l’autogestione guidata – dare al paziente la capacità di controllare la propria asma Gli interventi, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini che negli adulti

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 1: Formare i pazienti allo sviluppo della cooperazione Le linee guida per la gestione dell’asma devono essere disponibili ma adattate e adottate per l’uso locale dai gruppi locali di pianificazione del trattamento Una chiara comunicazione tra operatori sanitari e pazienti asmatici è la chiave per aumentare l’aderenza al trattamento

La formazione deve essere continua Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 1: Formare i pazienti allo sviluppo della cooperazione La formazione deve essere continua È necessario coinvolgere la famiglia Fornire informazioni sull’asma Fornire una formazione per le capacità di autogestione Sottolineare l’importanza della cooperazione tra gli operatori sanitari e la famiglia del paziente

Uso di Farmaci Paziente/Medico Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Fattori associati alla mancata aderenza al trattamento dell’asma Uso di Farmaci Difficoltà associate all’uso di inalatori Piani terapeutici complicati Paura o presenza di effetti collaterali Costo Paziente/Medico Incomprensione/carenza di informazioni Sottovalutazione del livello di gravità Atteggiamento nei confronti dello stato di malattia Fattori culturali Comunicazioni carenti

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 2: Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti: Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF Importante per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e predice i peggioramenti Guida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche Volume VEMS Soggetto Normale Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore) Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore) 1 2 3 4 5 Tempo (sec) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

Un indice semplice di variazione del PEF

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 3: Evitare l’esposizione ai fattori di rischio Non sono ancora disponibili metodi per prevenire l’insorgenza di asma, ma la loro elaborazione rimane un obiettivo importante Non appena possibile, dovrebbero essere adottate misure per ridurre l’esposizione ai fattori scatenanti le riacutizzazioni asmatiche (p. es. allergeni, inquinanti, alimenti e farmaci)

Ridurre l’esposizione agli allergeni degli ambienti interni Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 3: Evitare l’esposizione ai fattori di rischio Ridurre l’esposizione agli allergeni degli ambienti interni Evitare il fumo di tabacco Evitare le emissioni degli autoveicoli Identificare gli irritanti presenti sul luogo di lavoro Analizzare il ruolo delle infezioni nello sviluppo dell’asma, specialmente in bambini e lattanti

Si raccomanda l’approccio graduale al trattamento farmacologico Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 4: Stabilire un trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Si raccomanda l’approccio graduale al trattamento farmacologico Lo scopo è raggiungere gli obiettivi del trattamento con il minor uso possibile di farmaci Sebbene in molti paesi si usino metodi di medicina alternativa, la loro efficacia non è stata ancora provata e il loro utilizzo non è quindi raccomandato

Approccio graduale al trattamento dell’asma Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Approccio graduale al trattamento dell’asma La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Gravità dell’asma del paziente Attuale trattamento del paziente Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie forme di trattamento per l’asma Considerazioni di tipo economico Devono essere presi in considerazione le differenze culturali e i diversi sistemi di sanità pubblica

Trattamento Farmacologico Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Trattamento Farmacologico Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria Glucocorticoidi per via sistemica Cromoni Metilxantine 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione 2-agonisti per via orale a lunga durata d’azione Antileucotrienici

Trattamento Farmacologico Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Trattamento Farmacologico Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione Glucocorticoidi per via sistemica Anticolinergici Metilxantine 2-agonisti per via orale a breve durata d’azione

Approccio graduale al trattamento dell’asma- Adulti Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Approccio graduale al trattamento dell’asma- Adulti Risultato: migliori risultati possibili Risultato: controllo dell’asma Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani 2- agonisti a lunga durata d’azione quotidiani più (al bisogno): Quando l’asma è sotto controllo, ridurre il trattamento Monitorare Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani 2-agonisti a lunga durata d’azione quotidiani Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani Farmaci di fondo: Nessuno - Teofillina - Leucotrienici - 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata - Glucocorticoidi orali Sintomatici al bisogno: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza LIVELLO 1: Intermittente LIVELLO 2: Lieve Persistente LIVELLO 3: Moderata Persistente LIVELLO 4: Grave Persistente Riduzione del trattamento Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 1: Intermittente Nessuno Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 2: Lieve Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (<500 g BDP o equivalente) Teofillina, oppure Cromone, oppure Antileucotrienici Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 3: Moderata Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o equivalenti) più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o equivalente) più teofillina, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o equivalente) più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più alte (> 1000 μg BDP o equivalente), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o equivalente) più antileucotrienici Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 4: Grave Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (>1000 g BDP o equivalente) più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario: - Teofillina a lento rilascio - Antileucotrienici - 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione - Glucocorticoidi per via orale Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

Immunoterapia allergene-specifica Parte 4: Trattamento a lungo termine per l’asma Immunoterapia allergene-specifica Il massimo beneficio dall’immunoterapia specifica con estratti di allergeni è stato ottenuto nel trattamento della rinite allergica È necessario rispondere a molte domande sul ruolo dell’immunoterapia specifica nel trattamento dell’asma L’immunoterapia specifica dovrebbe essere presa in considerazione solo dopo che l’assoluta eliminazione dei fattori scatenanti ambientali e l’intervento farmacologico, compresi i glucocorticoidi per via inalatoria, hanno fallito nel controllo dell’asma Da eseguirsi solo da parte di personale medico addestrato

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 4: Stabilire un trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma in lattanti e bambini L’asma nell’infanzia e in età adulta condividono gli stessi meccanismi di base. Tuttavia, a causa dei processi di crescita e di sviluppo, gli effetti del trattamento dell’asma nel bambino variano da quelli dell’adulto

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 4: Stabilire un trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma in lattanti e bambini Molti farmaci antiasmatici (p. es. glucocorticoidi, 2-agonisti, teofillina) sono metabolizzati più velocemente nei bambini rispetto agli adulti, e i bambini più piccoli tendono a metabolizzare i farmaci più velocemente dei bambini più grandi

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 4: Stabilire un trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma in lattanti e bambini Attualmente, i glucocorticoidi per via inalatoria sono i farmaci di fondo più efficaci e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità Il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi per via inalatoria riduce considerevolmente la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 4: Stabilire un trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma in lattanti e bambini Il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi per via inalatoria non ha dimostrato alcuna associazione con l’aumento dell’osteoporosi o delle fratture ossee Studi condotti su più di 3500 bambini, trattati per periodi di 1-13 anni, non hanno dimostrato alcun effetto negativo a lungo termine dei glucocorticoidi per via inalatoria sulla crescita

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 4: Stabilire un trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma in lattanti e bambini I 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione costituiscono il trattamento al bisogno più efficace per i bambini Questi farmaci sono i broncodilatatori più efficienti disponibili e costituiscono il trattamento di scelta per la sintomatologia asmatica acuta

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1: Bambini Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 1: Intermittente Nessuno Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2: Bambini Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 2: Lieve Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (100-400 g budesonide o equivalente) Teofillina a lento rilascio, oppure Cromone, oppure Antileucotrienici Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3: Bambini Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 3: Moderata Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (400-800 g budesonide o equivalente) Glucocorticoidi per via inalatoria (<800 g budesonide o equivalente) più teofillina a lento rilascio, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (<800 g budesonide o equivalente) più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più alte (> 800 g budesonide o equivalente), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (<800 g budesonide o equivalente) più antileucotrienici Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4: Bambini Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 4: Grave Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (>800 g budesonide o equivalente) più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario: - Teofillina a lento rilascio - Antileucotrienici - 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione - Glucocorticoidi per via orale Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

Il trattamento delle riacutizzazioni dipende da: Il paziente Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 5: Stabilire un trattamento per le riacutizzazioni Il trattamento delle riacutizzazioni dipende da: Il paziente L’esperienza del personale medico Il trattamento più efficace per quel particolare paziente La disponibilità dei farmaci Le strutture per l’assistenza d’emergenza

Trattamenti primari delle riacutizzazioni: Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 5: Stabilire un trattamento per le riacutizzazioni Trattamenti primari delle riacutizzazioni: Somministrazione ripetuta di 2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Introduzione precoce dei glucocorticoidi per via sistemica Ossigenoterapia È necessario monitorare attentamente la risposta al trattamento, con misure ripetute della funzionalità respiratoria

Le riacutizzazioni gravi sono emergenze mediche potenzialmente fatali Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Trattamento delle riacutizzazioni gravi dell’asma Le riacutizzazioni gravi sono emergenze mediche potenzialmente fatali L’assistenza deve essere immediata e il trattamento va somministrato preferenzialmente in un ospedale o in un pronto soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza

Trattamento in Pronto Soccorso Asma Acuto Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, PEF o VEMS Trattamento iniziale Broncodilatatori; O2 se necessario Risposta incompleta/cattiva Aggiungere glucocorticoidi per via sistemica Buona risposta Dimissione Cattiva risposta Ricovero Buona risposta Osservazione per almeno 1 ora Se stabile, dimissione Insufficienza respiratoria Ricovero in Unità di Terapia Intensiva

PEF domiciliare e diario dei sintomi Tecniche terapeutiche in uso Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Parte 6: Fornire regolare assistenza di follow-up Il monitoraggio costante è essenziale per garantire il raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Sono necessarie frequenti visite di controllo per rivalutare: PEF domiciliare e diario dei sintomi Tecniche terapeutiche in uso Fattori di rischio e loro controllo Una volta raggiunto il controllo dell’asma, le visite di follow-up dovrebbero essere programmate ad intervalli di 1-6 mesi, a seconda dei casi

Interventi chirurgici Attività fisica Rinite, sinusite e polipi nasali Programma in sei parti per il trattamento dell’asma Considerazioni particolari Sono necessarie considerazioni particolari per il trattamento dell’asma in caso di: Gravidanza Interventi chirurgici Attività fisica Rinite, sinusite e polipi nasali Asma professionale Infezioni del tratto respiratorio Reflusso gastroesofageo Asma indotta da aspirina

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma: Riassunto L’asma può essere controllata in modo efficace, anche se non può essere guarita Programmi efficaci di trattamento dell’asma comprendono formazione, misure obiettive della funzionalità respiratoria, controllo ambientale e trattamento farmacologico Si raccomanda un approccio graduale al trattamento farmacologico. Lo scopo è quello di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minima quantità di farmaci

Programma in sei parti per il trattamento dell’asma: Riassunto (continua) L’asma più grave di un’asma lieve occasionale può essere controllata più efficacemente eliminando l’infiammazione, piuttosto che limitandosi a trattare il broncospasmo acuto E’ necessario tenere in considerazione la disponibilità di diverse forme di trattamento, le preferenze culturali e i diversi sistemi di sanità pubblica

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Diapositive sul Trattamento Opzionale

Approccio graduale al trattamento dell’asma- Adulti Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma Approccio graduale al trattamento dell’asma- Adulti Risultato: migliori risultati possibili Risultato: controllo dell’asma Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani 2- agonisti a lunga durata d’azione quotidiani più (al bisogno): Quando l’asma è sotto controllo, ridurre il trattamento Monitorare Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani 2-agonisti a lunga durata d’azione quotidiani Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani Farmaci di fondo: Nessuno - Teofillina - Leucotrienici - 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata - Glucocorticoidi orali Sintomatici al bisogno: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza LIVELLO 1: Intermittente LIVELLO 2: Lieve Persistente LIVELLO 3: Moderata Persistente LIVELLO 4: Grave Persistente Riduzione del trattamento Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).

Livello 1: Asma Intermittente Approccio graduale al trattamento dell’asma: Adulti Livello 1: Asma Intermittente Farmaci di fondo quotidiani Farmaci sintomatici 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione per i sintomi (ma < di una volta a settimana) 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione, cromoni o antileucotrienici prima di effettuare sforzi o di esporsi ad allergeni Non necessari Rivalutare continuamente la tecnica di somministrazione, l’aderenza al trattamento e il controllo ambientale Rivalutare il trattamento ogni tre mesi Aumentare le dosi se non si raggiunge il controllo; diminuire le dosi se l’asma rimane sotto controllo per almeno 3 mesi I trattamenti preferibili sono evidenziati in grassetto

Farmaci di fondo quotidiani Farmaci sintomatici Approccio graduale al trattamento dell’asma: Adulti Livello 2: Asma Lieve Persistente Farmaci di fondo quotidiani Farmaci sintomatici 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione per i sintomi (ma <3-4 volte al giorno) Altre opzioni: Anticolinergici per via inalatoria, oppure 2-agonisti per via orale a breve durata d’azione, oppure Teofillina a breve durata d’azione Glucocorticoidi per via inalatoria (< 500 g BDP o equivalente) Altre opzioni (in ordine di costo): Teofillina a lento rilascio, oppure Cromoni, oppure Antileucotrienici Rivalutare continuamente la tecnica di somministrazione, l’aderenza al trattamento e il controllo ambientale Rivalutare il trattamento ogni tre mesi Aumentare le dosi se non si raggiunge il controllo; diminuire le dosi se l’asma rimane sotto controllo per almeno 3 mesi I trattamenti preferibili sono evidenziati in grassetto

Livello 3: Asma Moderata Persistente Approccio graduale al trattamento dell’asma: Adulti Livello 3: Asma Moderata Persistente Farmaci di fondo quotidiani Farmaci sintomatici Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o equivalente) più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione Altre opzioni (in ordine di costo): Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o equivalente), più teofillina a lento rilascio, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o equivalente), più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più elevate (> 1000 μg BDP o equivalente), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o equivalente), più antileucotrienici 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione per i sintomi (ma <3-4 volte al giorno) Altre opzioni: Anticolinergici per via inalatoria, oppure 2-agonisti per via orale a breve durata d’azione, oppure Teofillina a breve durata d’azione Rivalutare continuamente la tecnica di somministrazione, l’aderenza al trattamento e il controllo ambientale Rivalutare il trattamento ogni tre mesi Aumentare le dosi se non si raggiunge il controllo; diminuire le dosi se l’asma rimane sotto controllo per almeno 3 mesi I trattamenti preferibili sono evidenziati in grassetto

Livello 4: Asma Grave Persistente Approccio graduale al trattamento dell’asma: Adulti Livello 4: Asma Grave Persistente Farmaci di fondo quotidiani Farmaci sintomatici Glucocorticoidi per via inalatoria (>1000 g BDP o equivalente) più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione più uno o più dei farmaci seguenti, se necessario (in ordine di costo): Teofillina a lento rilascio, oppure Antileucotrienici, oppure Glucocorticoidi per via orale 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione per i sintomi (ma <3-4 volte al giorno) Altre opzioni: Anticolinergici per via inalatoria, oppure 2-agonisti per via orale a breve durata d’azione, oppure Teofillina a breve durata d’azione Rivalutare continuamente la tecnica di somministrazione, l’aderenza al trattamento e il controllo ambientale Rivalutare il trattamento ogni tre mesi Aumentare le dosi se non si raggiunge il controllo; diminuire le dosi se l’asma rimane sotto controllo per almeno 3 mesi I trattamenti preferibili sono evidenziati in grassetto