RUOLO DELLE ALLERGIE NELLA PATOGENESI DELLE MALATTIE RINO-BRONCHIALI: "2° Corso ECM per Farmacisti” MODULO 3 RUOLO DELLE ALLERGIE NELLA PATOGENESI DELLE MALATTIE RINO-BRONCHIALI: DIAGNOSI, PREVENZIONE E TRATTAMENTO IMMUNOTERAPICO

FATTORI DI RISCHIO DI ASMA Ruolo delle Allergie FATTORI DI RISCHIO DI ASMA Fattori individuali: - predispongono l’individuo all’asma Fattori ambientali: - influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti, - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

FATTORI DI RISCHIO DI ASMA Ruolo delle Allergie FATTORI DI RISCHIO DI ASMA FATTORI INDIVIDUALI Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/etnia FATTORI AMBIENTALI Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Obesità Infezioni parassitarie

FATTORI DI RISCHIO CHE PORTANO ALL’INSORGENZA DI ASMA: ALLERGENI Ruolo delle Allergie FATTORI DI RISCHIO CHE PORTANO ALL’INSORGENZA DI ASMA: ALLERGENI Allergeni domestici Sono quelli liberati da: Acari Animali a pelo (gatto, cane, coniglio ecc..) Scarafaggi Miceti Allergeni degli ambienti esterni Piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) Ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) Allergeni professionali

FATTORI IN GRADO DI INDURRE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE Ruolo delle Allergie FATTORI IN GRADO DI INDURRE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE Allergeni Infezioni delle vie respiratorie Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) Ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti

DIAGNOSI DELLE ALLERGIE RESPIRATORIE Anamnesi Prick test (di I livello) Rast (di II livello) Test di scatenamento specifico bronchiale con allergene (solo per scopi di ricerca o medico-legali)

Diagnosi delle Allergie 1. ANAMNESI Descrizione dettagliata dei sintomi e del loro grado di severità. Durata dei sintomi Stagionalità Evoluzione nel tempo della malattia. Individuare nessi causali e temporali tra sintomi e fattori esterni. Riproducibilità della reazione in rapporto alla ripetizione dell’esposizione allergenica. Distinzione tra allergeni e sintomi aspecifici. Correlazione tra sintomi e riscontro obiettivo di sensibilizzazione (positività al prick e RAST).

Diagnosi delle Allergie 2. PRICK TEST Applicazione di una goccia di estratto allergenico sull’avambraccio, che viene successivamente punta con un ago sterile di 1 mm. Lettura della reazione eritemato-pomfoide in sede di puntura 20-30 min. dopo. La positività del test viene definita in base alle dimensioni del pomfo o dell’eritema del controllo positivo, ossia dell’istamina.

3. RAST “Radio Allergo ImmunoSorbent Test” Diagnosi delle Allergie 3. RAST “Radio Allergo ImmunoSorbent Test” Dosaggio sierico delle Ig E specifiche. E’ un esame di secondo livello, quindi viene richiesto solo nel caso in cui: i risultati del prick non correlino con la storia clinica, presenza di dermografismo cutaneo, dermatite estesa che renda impossibile l’esecuzione del prick, precedente assunzione di farmaci antistaminici e cortisonici. Consente una diagnosi eziologica in vitro. Costo elevato. Limitato numero di allergeni che è possibile testare.

LE POLLINOSI: IL CIPRESSO Il polline delle cupressacee è noto per essere responsabile di allergopatia respiratoria, prevalentemente nel periodo invernale (dicembre –aprile). Poiché tale periodo è caratterizzato dalla frequente presenza di sindromi infettive virali delle vie respiratorie, la pollinosi da cipresso viene spesso confusa con tali patologie con conseguente ritardo diagnostico-terapeutico.

LE POLLINOSI: BETULACEAE L’ontano è il tipico albero che si accompagna ai corsi d’acqua e ai luoghi fangosi, alto fino a 30 m, la sua pollinazione va da febbraio a marzo. In montagna la pollinazione è sempre posticipata. La betulla è un albero dei paesi scandinavi, in italia è diffusa sulle alpi e prealpi, ma la si ritrova anche nei giardini privati come albero ornamentale. Il suo tronco ha un inconfondibile colore biancastro.La fioritura è compresa tra aprile e maggio. BETULLA ONTANO                                                              

LE POLLINOSI: GRAMINACEE Famiglia di erbe annue o perenni con fiori a “spighette”, comprende circa 5000 specie di erbe che si possono ritrovare nei prati, nei terreni incolti, lungo le scarpate, ai margini delle strade. Il periodo di massima pollinazione è compreso tra aprile e giugno e in tono minore fra fine agosto e settembre.

LE POLLINOSI: COMPOSITE Vasta famiglia di piante erbacee o con arbusto, che comprende più di 20000 specie, sono provviste di fiori sessili riuniti in infiorescenze a capolino. I generi di maggiore importanza allergologica sono l’artemisia, l’ambrosia e il tarassaco. Il periodo di pollinazione va da aprile a settembre.

LE POLLINOSI: PARIETARIA Erba appartenente alla famiglia delle urticacee, provvista di peli urticanti, cresce abbondantemente nell’italia meridionale e in liguria. Si trova facilmente lungo le fessure dei muri, sui ruderi, ai lati delle strade. Il periodo di pollinazione va da marzo a settembre ma nell’ italia meridionale puo’ diventare anche perenne.

LE POLLINOSI: LANCIUOLA Pianta appartenente alla famiglia delle plantaginacee, si ritrova in tutti i terreni calpestati e selciati urbani, ha una struttura molto caratteristica, formata da un cespo di foglie lanceolate, riunite a formare una rosetta basale, dal mezzo della quale spunta un lungo stelo recante sulla sommità un’infiorescenza a “spiga”. Il periodo di pollinazione va da aprile all’estate inoltrata.

LE POLLINOSI: FARINACCIO Pianta appartenente al genere Chenopodium, un gruppo di oltre 150 specie di non facile riconoscimento. Colonizza ruderi, terreni incolti, orti e luoghi abitati. Sulle foglie e sui rami si nota un indumento farinoso, pertanto la pianta è detta volgarmente “farinaccio”. Lo si ritrova dalla costa alle montagne e la pollinazione si estende da giugno a ottobre.

ALIMENTI VEGETALI CROSS-REATTIVI CROSS-REAZIONI FAMIGLIE DI POLLINI ALIMENTI VEGETALI CROSS-REATTIVI GRAMINACEE MELONE, ANGURIA, POMODORO, ARANCIA, KIWI, PRUNOIDEE (PESCA, ALBICOCCA, CILIEGIA, PRUGNA) URTICACEE (PARIETARIA) GELSO, BASILICO, PISELLI COMPOSITE SEDANO, CAROTA, MELONE ANGURIA, MELA, BANANA, ZUCCA, CAMOMILLA BETULACEE MELA, PERA, ALBICOCCA, NOCE CILIEGIA, BANANA, NOCCIOLA, FINOCCHIO, CAROTA, SEDANO, PATATA.

costi Allontanamento dell’allergene Immunoterapia Farmacoterapia Le Pollinosi Allontanamento dell’allergene indicato quando possibile Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione costi Educazione del paziente Sempre indicata

PREVENZIONE DELLE POLLINOSI

PREVENZIONE DELLE POLLINOSI IL CALENDARIO POLLINICO Il calendario pollinico varia a seconda di: -zona geografica -condizioni metereologiche -Altitudine. Classicamente si distinguono 4 periodi di pollinazione: gennaio-febbraio: pollinazione precoce degli alberi (cipresso, betulla, nocciolo, ontano…). Marzo-giugno: pollinazione delle erbe da campo (graminacee, composite, lanciuola, parietaria, farinaccio, solidago…) Luglio agosto: continua la pollinazione di parietaria, composite e inizia la comparsa di micofiti. fine agosto-settembre: riduzione dei pollini di lanciuola e parietaria e ripresa, in tono minore, dei pollini di graminacee.

Le Pollinosi PREVENZIONE DELLE POLLINOSI Livelli di Concentrazione Pollinica Aerodispersa (AIA - 2003) Fonte: AIA 2003

Le Pollinosi PREVENZIONE DELLE POLLINOSI Livelli di Concentrazione Pollinica Aerodispersa (AIA - 2003) Fonte: AIA 2003

Le Pollinosi PREVENZIONE DELLE POLLINOSI Livelli di Concentrazione Pollinica Aerodispersa (AIA - 2003) Fonte: AIA 2003

COME CONSULTARE UN CALENDARIO POLLINICO Le Pollinosi TELEVIDEO INTERNET: -WWW.POLLINIEALLERGIA.NET -WWW.ISAO.BO.CNR.IT/~AEROBIO/AIA/ QUOTIDIANI

Suddividendo l’Italia in base Le Pollinosi Suddividendo l’Italia in base a parametri geo-climatici è possibile ricostruire un calendario pollinico per ciascuna area (Zona Alpina, Valle del Po, Nord Adriatica, Sud Adriatica, nord Tirrenica, Sud Tirrenica, Isole) riportando in ascisse i mesi dell’anno e in ordinate la concentrazione pollinica delle piante di maggiore interesse allergologico. www.isao.bo.cnr.it/~aerobio/aia/

Le Pollinosi www.isao.bo.cnr.it/~aerobio/aia/

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PREVENZIONE IN CASO DI ALLERGENI PERENNI

PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI Allergeni Perenni Gli acari della polvere o Dermatophagoides sono microrganismi delle dimensioni di 200 micron, che si trovano prevalentemente nei materassi, cuscini, coperte, trapunte, nei divani-poltrone e nei tappeti. Le loro condizioni ideali di sviluppo sono: l’assenza di raggi solari, una temperatura di circa 20°C e un’umidità relativa del 70%. Le femmine depongono 60-100 uova al giorno e particelle fecali, che sono responsabili della sensibilizzazione allergica. I materassi in LATTICE non impediscono la crescita degli acari, pertanto non rappresentano un’adeguata soluzione al problema!!

PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI Allergeni Perenni PROFILASSI AMBIENTALE ANTI-DERMATOFAGOIDI Per ridurre al minimo la quota di allergene presente nell’ambiente domestico, occorre: Rendere la casa asciutta e ben areata (esporre coperte al sole). Arredo semplice, facilmente spolverabile. Tenere sempre pulito con un panno inumidito o panni elettrostatici cattura-polvere. Evitare moquette, tappeti, pedane, tendaggi, tappezzerie, poltrone e divani. Evitare pelouche. Adottare coprimaterassi e copricuscini anti-acaro. Pulire il materasso con aspirapolvere 1 o 2 volte/settimana. Usare l’aspirapolvere, non la scopa!

Allergeni Perenni GATTO L’allergene del gatto (fel d1) è contenuto nella saliva, nelle urine e nell’epitelio dell’animale. Molto stabile, perciò è inutile lavare il gatto. Di scarsa utilità è l’impiego di agenti riducenti il fel d1: esempio allerpet. Di scarsa utilità risulta la castrazione del gatto maschio. Viene veicolato passivamente dai vestiti e pertanto è ubiquitario (cioè l’allergene è rilevabile anche in ambienti in cui non è mai stato presente l’animale). Allontanare il gatto!! Se non è possibile, non farlo entrare in camera da letto. Adottare le stesse misure prifilattiche degli acari.

Allergeni Perenni MICOFITI I micofiti sono pneumoallergeni spesso causa di sintomi respiratori (asma e rinocongiuntivite). La prevalenza di sensibilizzazione ai micofiti varia in rapporto alle differenti condizioni climatiche: è maggiore nelle regioni caratterizzate da un clima umido o in alcuni ambiti lavorativi. Questi microrganismi sono in grado di parassitare molti vegetali (soprattutto cereali, piante arboree e ornamentali) disperdendo nell’aria grandi quantità di spore, ma si ritrovano anche nei condizionatori d’aria degli ambienti lavorativi e domestici, nei tappeti, nella carta da parati, nei dispositivi atti a umidificare l’ambiente. Le condizioni ambientali ottimali per la loro crescita sono una temperatura di 18-32°c e un’umidità relativa superiore al 65%.

MICETI ATMOSFERICI e DOMESTICI Allergeni Perenni MICETI ATMOSFERICI e DOMESTICI Miceti atmosferici (alternaria, cladosporium) presenti sul suolo, in particolare in zone agricole, ove svolgono un ruolo di decomposizione di vegetali (piante, foglie e frutti) e di altri materiali organici. Causano sintomi nel periodo estivo-autunnale (giugno-ottobre). Miceti domestici (apergillus) presenti tutto l’anno, soprattutto in ambienti poco ventilati. Sorgenti di tali muffe sono alimenti conservati in maniera inadeguata, carta da parati, sistemi di condizionamento e di umidificazione dell’aria. Di interesse professionale (lavorazione del pane, formaggio, birra, farmaceutica…) sono invece: penicillium, mucor, monilia…

Allergeni Perenni SOFFITTO CON MICOFITI DOCCIA CON MICOFITI

costi Allontanamento dell’allergene Immunoterapia Farmacoterapia Allergeni Perenni Allontanamento dell’allergene indicato quando possibile Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione costi Educazione del paziente Sempre indicata

Immunoterapia IMMUNOTERAPIA (ITS) L’immunoterapia allergene-specifica, chiamata comunemente “vaccino”, consiste nella somministrazione al soggetto allergico di dosi crescenti di allergene (pollini, acari, muffe...), fino a raggiungere una dose tale da ridurre i sintomi dovuti all’allergene causale. Seguendo l’ITS è necessario assumere comunque i farmaci ed eseguire le eventuali bonifiche ambientali? Il trattamento di un’allergia (ad esempio raffreddore o asma da acari) è sempre basato su: allontanamento dell’allergene, terapia farmacologica e ITS. Il semplice uso di farmaci riduce i sintomi (starnuti, ostruzione nasale, prurito, difficoltà respiratoria) senza eliminare la causa dell’allergia.

IMMUNOTERAPIA (ITS) Per quali pazienti è indicata l’ITS? L’ITS è indicata solo per i pazienti con un’allergia IgE-mediata, rinocongiuntivite, asma allergico e con reazioni allergiche a punture di imenotteri (ape, vespa, calabrone...). Va sempre dimostrato il ruolo causale dell’allergene. Va impiegata nelle fasi precoci dell’asma e non nell’asma grave. I migliori risultati si sono ottenuti nei pazienti affetti da rinite allergica, ma diversi studi hanno dimostrato che può avere effetti benefici anche sull’asma allergico (Abramson Am J Respir Crit Care Med 1995;151:969-74) specialmente se associato a rinite. Le vie di somministrazione sono sottocutanea e sublinguale (Canonica et al, Jaci, 2003; 111:437-48) L’ITS è indicata solo per i pazienti con un’allergia IgE-mediata, ossia un’allergia documentata da test allergologici quali il PRICK e il RAST: rinocongiuntivite allergica, asma allergico e allergia al veleno di imenotteri. Generalmente l’allergologo valuta ogni caso singolarmente: considerando la gravità e la durata dei sintomi,l’efficacia della terapia farmacologica e la riuscita della prevenzione ambientale. Se un paziente soffre ad esempio di rinite persistente da acari della polvere e la bonifica ambientale non è sufficiente a ridurre l’uso di spray nasali a base di cortisonici e l’uso di antistaminici, oppure se svolge un lavoro che lo porta ad una costante esposizione all’allergene (polvere), è evidente che tale paziente rappresenta un candidato ottimale per l’ITS per acari.

QUALI SONO I RISCHI DELL’IMMUNOTERAPIA? Le reazioni indesiderate si distinguono in locali (arrossamenti pruriginosi in sede di iniezione del vaccino) e sistemiche (generalizzate). A loro volta le reazioni locali si distinguono in precoci (entro 30 minuti) e ritardate (oltre i 30 minuti) e per prevenirle è sufficiente ridurre il dosaggio del vaccino (Lockley, Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87 (suppl 1): 47-55). Le reazioni sistemiche comprendono rinite e asma fino allo shock anafilattico, insorgono entro pochi minuti dall’iniezione

Immunoterapia ITS: CONCLUSIONI L’ITS rimane l’unica terapia che cura veramente l’allergia E’ più efficace se viene somministrata nelle fasi iniziali della malattia Riduce il rischio di evoluzione della rinite in asma e l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni. A tutt’oggi non esiste alcuna indicazione all’uso di its nell’allergia alimentare L’età inferiore ai 5 anni e la gravidanza rappresentano delle controindicazioni relative La durata ottimale è di 3-5 anni, ma la sospensione del trattamento va valutata caso per caso.