Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri C.d.L Tecniche di Fisiopatologia Cardiocircolatoria e Perfusione Cardiovascolare Le polmoniti

POLMONITI CLASSIFICAZIONE Criterio Criterio Criterio Virali Interstiziale Età Acquisizione Stato immunitario Batteriche Alveolare < 1 anno In Comunità HIV+ Micotiche Alveolo- interstiziale 1 – 5 anni Nosocomiale Neoplasie Protozoarie Necrotizzante 5 – 15 anni Tossicodipendenza Elmintiche 15 – 60 anni Diabete mellito > 60 anni Criterio Criterio Criterio eziologico istopatologico epidemiologico

Legionellapneumophila POLMONITI CLASSIFICAZIONE POLMONITE Acquisita in comunità Nosocomiale Immunocompromesso Atipica Manovre e Personale Contaminazione Pneum.carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp Candida spp. M.tuberculosis Tipica strumentazione sanitario ambientale chirurgica Strep.pneumoniae H. influenzae Mycopl. pneumoniae Chlam. pneumoniae Chlam. psittaci Pseudomonas aer Bacilli Gram - Legionellapneumophila Staph.aureus

POLMONITI Polmonite extraospedaliera o acquisita in comunità (CAP) Polmonite nosocomiale Polmonite nel paziente immunocompromesso

Polmonite extraospedaliera DEFINIZIONE Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.

Polmonite extraospedaliera EPIDEMIOLOGIA Incidenza ( x 1000/ anno ) Età (anni)

Polmonite extraospedaliera EPIDEMIOLOGIA USA: 5 milioni di morti/anno 1° causa infettiva di morte 6° causa di morte ITALIA: epidemiologia simile a quella negli USA 13 morti per 100.000 abitanti

Polmonite extraospedaliera Inalazione di microrganismi che hanno colonizzato l’epitelio delle prime vie aeree Alterazione del riflesso di deglutizione Alterazione della funzione ciliare tracheo-bronchiale In condizioni critiche: - l’immobilizzazione - aspirazione del contenuto gastrico

Polmonite extraospedaliera Fattori di rischio Età ( > 65 anni ) Fumo di sigaretta Patologie croniche concomitanti: BPCO, cardiopatia Condizioni favorenti : alcolismo, patologia neurologica, tossicodipendenza, neoplasia, alterazione stato di coscienza Immunocompromissione: diabete mellito, terapia steroidea Polmoniti ricorrenti Fattori professionali

Polmonite extraospedaliera EZIOLOGIA Coxiella burnetii (2%) Non identificati (24.5%) Streptococcus pneumoniae (28%) Chlamydia pneumoniae (12%) Virus (8%) Mycoplasma pneumoniae (8%) Haemophilus.influenzae (4%) Legionella spp (5%) Gram- ,enterobatteri (3%) Chlamydia psittaci(2%) Staphylococcus aureus (2%)

Polmonite extraospedaliera Picchi stagionali della CAP per patogeno Virus respiratorio sinciziale Virus parainfluenzale 3 Stafilococchi Pneumococchi Mycoplasma Moraxella Legionella Influenza B Influenza A Haemophilus Febbre Q Enterovirus Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic

Polmonite extraospedaliera Oltre 100 microrganismi sono stati implicati nell’eziopatogenesi delle CAP Nella maggioranza dei casi l’agente eziologico è lo Streptococcus Pneumoniae Ipotesi polimicrobica: iniziale tracheobronchite causata da germi atipici causerebbe una diminuzione delle difese dell’ospite, cui seguirebbe la polmonite “opportunistica” da Streptococcus pneumoniae

Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI Tosse > 80 Febbre > 70 Dispnea 50 Cefalea 30 Espettorato 40 Mialgia 20 Rantoli crepitanti 70 Affaticamento 20 Assenza del MV 60 Diarrea 20 Dolore addominale 20 Vomito 10 Respiratori Frequenza (%) Generali Frequenza (%)

Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI Giovane Anziano Esordio improvviso + - Febbre e brivido scuotente + + Interessamento pleurico + + Tosse + + Espettorato purulento + + > Frequenza respiratoria + +

Polmonite extraospedaliera Premessa: Non è stata dimostrata nessuna convincente associazione fra sintomi, caratteristiche fisiche, radiologiche o di laboratorio e specifica eziologia. Se il sospetto clinico è fondato, la polmonite va sospettata anche in presenza di una obiettività del tutto negativa: in questi casi si impone l’accertamento radiografico.

Addensamento parenchimale nel lobo medio RX TORACE: Addensamento parenchimale nel lobo medio TERAPIA: macrolide per 10 giorni

FOLLOW UP (10 giorni dopo) Buona risoluzione, ma non completa del focolaio broncopneumonico nel lobo medio

FOLLOW UP (30 giorni dopo) Completa risoluzione dell’addensamento nel lobo medio

Polmonite extraospedaliera Indicazioni all’ospedalizzazione INDICAZIONI ASSOLUTE Shock Leucopenia PaO2 < 55 mmHg Acidosi respiratoria Malattia concomitante Dubbio diagnostico (è veramente polmonite?) Complicanze extrapolmonari o segni di disseminazione ematogena (artrite, meningite ecc) INDICAZIONI RELATIVE Età avanzata Disidratazione, squilibri elettrolitici Malattia multilobare Tachipnea (> 30 atti/min) Tachicardia Ipotensione Ipoalbuminemia

Polmonite nosocomiale DEFINIZIONE E’ un’infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero.

Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Acinetobacter spp Pseudomonas aerug Miceti Virus respiratori Altri Polimicrobiche Klebsiella spp. Enterobacter spp. Escherichia coli Enterococchi Staphyloc.aureus S.coag.neg Adulto Bambino 5 10 15 20 25

Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Ambiente Apparecchiature Aria : Aspergillus e virus respiratori Tubi endotracheali Acqua : Legionella Cateteri Cibo : Bacilli Gram - Broncoscopi Superfici contaminate : Apparecchi per respirazione Staphylococcus aureus assistita Virus Respiratorio Sinciziale Sondini naso-gastrici Altri pazienti Personale sanitario Virus influenzali Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Specie multiresistenti Staphylococcus aureus

Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO Fattori endogeni Fattori esogeni Età > 60 anni  Interventi chirurgici Traumi  Terapie farmacologiche Debilitazione fisica - antibiotici Ipoalbuminemia - antiacidi Malattie neuromuscolari - cortisonici Immunosoppressione  Dispositivi chirurgici Riduzione dello stato - tubi endotracheali di coscienza - sondini nasogastrici Diabete - nebulizzatori Alcolismo  Circuiti di ventilazione  Polveri ambientali

Polmonite nosocomiale SINTOMI e SEGNI Polmonite GRAVE Ricovero in Terapia Intensiva Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobare o escavazione di infiltrato polmonare Insufficienza respiratoria definita come necessità di ventilazione per mantenere una saturazione > 90% Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione d’organo: - Shock ( pressione sistolica < 90 mmHg o pressione diastolica < 60 mmHg - Necessità di farmaci vasopressori per più di 4 ore - Diuresi < 20 ml/h o < 80 ml in 4 ore - Insufficienza renale acuta, con necessità di dialisi

Polmonite nosocomiale DIAGNOSI Rx Torace Es. di laboratorio Emocoltura (positiva 10-20%) Es. di microbiologia su: - espettorato - broncoaspirato - lavaggio broncoalveolare Ricerca antigeni e/o anticorpi Toracentesi con: - esame chimico-fisico ed esame microbiologico sul versamento pleurico

Polmonite nosocomiale Polmonite Media /Moderata TERAPIA: Polmonite Media /Moderata Sono presenti Neutropenia HIV Incoscienza TERAPIA COMBINATA Diabete mellito Leucemie/linfomi Immunosoppressori SI NO NO RISPOSTA MONOTERAPIA * Cefotaxime * Ceftriaxone * Ceftazidime SI Continuare per almeno 14 giorni

Polmonite nosocomiale TERAPIA COMBINATA Nessun sospetto Cefalosporina III + aminoglicoside Carbapenemico (imipenem - meropenem) + aminoglicoside Ureidopenicillina + aminoglicoside Sospetto di Legionella spp. : Cefal.III + macrolide Enterobacter spp. : Cefal.III + gentamicina Ceftazidime + aminoglicoside Acinetobacter spp. : Cefotaxime + levofloxacina Ceftriaxone + aminoglicoside Carbapenemico (imipenem-meropenem) + netilmicina Klebsiella spp. : Cef.III/carbapenemico (imipenem-meropenem) + aminoglicoside Staph.aureus : Rifampicina + glicopeptide Clindamicina + aminoglicoside

Polmonite nosocomiale TERAPIA: Polmonite GRAVE TERAPIA COMBINATA Continuare per 14 - 21 giorni SI RISPOSTA Sospettare micosi, TBC, Citomegalovirus NO Aggiungere (secondo sospetto): Antimicotici Antivirali Antitubercolari

Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.

Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE Diminuzione di Neutrofili (< 500/mm3) linfociti T (CD4+) linfociti B macrofagi alveolari fagociti piastrine

Polmonite nel paziente immunocompromesso AIDS EZIOLOGIA Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%) Citomegalovirus(3%) Sarcoma di Kaposi (1,5%) Pneumocisti carinii+TBC (4,6%) Aspecifiche interstiziali (6,1%) TBC (12,3%) Pneumocisti carinii (44,5%) Batteri (25%)

Polmonite nel paziente immunocompromesso Haemophilus influenzae (15%) AIDS EZIOLOGIA Enterococchi (10%) Streptococcus pneumoniae (30%) Pseudomonas aeruginosa (15%) Staphylococcus aureus (15%) Haemophilus influenzae (15%) Altri (15%)

Polmonite nel paziente immunocompromesso FATTORI di RISCHIO Neutrofili < 500 mm3 >10 CD4+ < 200 μL >10 Aspergillus spp. 1-5 Eziologia polimicrobica 1-5 Ventilazione assistita 5-10 Infiltrati bilaterali 5-10 Fattori di rischio RR Fattori di rischio di mortalità nel paziente con AIDS : la gravità è espressa come aumento del rischio relativo (RR)