Gli screening in Sanità Pubblica

Lo screening è un procedimento complesso ed articolato in una sequenza di azioni da effettuarsi ogni qualvolta si verifichino risultati positivi.

Screening Lo screening è un procedimento che consente di identificare presuntivamente, in soggetti apparentemente sani o che comunque non sono a conoscenza del proprio stato di malato o a rischio di malattia, i soggetti ad alta probabilità di essere malati o portatori di una condizione predisponente per lo sviluppo di una malattia o di un danno. Lo screening viene effettuato nella convinzione che la diagnosi precoce possa modificare la storia naturale della malattia. Se tale assunto si dimostra privo di fondamento, viene a cadere un indispensabile prerequisito degli screening.

Test di screening più comuni Mammografia Pap-test Sangue occulto nelle feci PSA Misurazione pressione arteriosa Glicemia Esami audiometrici Lesioni cutanee (nevi) Screening pediatrici per: ipotiroidismo cong., fibrosi cistica, fenilchetonuria, displasia congenita dell’anca,…

Requisiti di malattia Malattia di una certa rilevanza sociale, ad esempio in termini di prevalenza Disponibilità di trattamenti terapeutici in fase presintomatica o comunque con diagnosi precoce Buona conoscenza della storia naturale della malattia e conseguentemente della effettiva possibile riduzione della mortalità o delle complicazioni Se la malattia è rara i benefici del trattamento debbono essere elevati

Requisiti del servizio sanitario Deve essere possibile effettuare follow-up a tutti i positivi L’identificazione di stadi precoci di malattia ha senso solo se i trattamenti noti siano effettivamente disponibili per i positivi Tutti debbono poter accedere al trattamento La popolazione da coinvolgere nello screening deve essere chiaramente definita e selezionata in modo da evitare distorsioni di selezione

Requisiti del test di screening Il test deve essere di rapida e facile esecuzione e non deve essere eccessivamente costoso. Il test deve essere sicuro e accettato sia dai medici che dai soggetti coinvolti E’ necessario che abbia caratteristiche note e valide in termini di sensibilità, specificità e valore predittivo positivo del test

Il problema della sovrapposizione dei valori di tests

Sensibilità, specificità e tassi di errore di un test Stato reale di malattia Malato Sano Positivo A B Risultato test Negativo C D

Sensibilità La Sensibilità è definita come la capacità di un test di dare risultato positivo (test +) in tutti i casi in cui il soggetto è effettivamente malato. Ma si deve riscontrare una quota più o meno consistente di soggetti che risultano test + anche se non sono effettivamente malati se la malattia è presente quale probabilità c’è che il risultato del test sia positivo (+) ?

Specificità La Specificità è definita come la capacità di un test di dare risultato negativo (test -) quando il soggetto è effettivamente sano. Ma si deve riscontrare una quota più o meno consistente di soggetti che risultano test - anche se in effetti sono malati. se la malattia non è presente quale probabilità c’è che il risultato del test sia negativo (-)?

Potere Predittivo Positivo Il Potere Predittivo Positivo misura la proporzione di soggetti realmente malati tra tutti coloro che sono risultati positivi al test di screening

Potere Predittivo Negativo Il Potere Predittivo Negativo misura la proporzione di soggetti realmente esenti dalla malattia tra tutti coloro che sono risultati negativi al test di screening

Cancro del collo utero Incidenza Mortalità Efficacia screening Test e frequenza del test Protocollo di screening ca 3.000-3.500 casi anno; V° posto tra i tumori nelle donne; ) 1.000 decessi/anno (<2% delle morti per tumore nelle donne) SI: evidenze sufficienti Pap test ogni 3 anni Standardizzato (25-64aa)

Cancro al seno Incidenza Mortalità Efficacia screening 32.000 casi anno 45% tumori femminili)-2003 11.500 decessi/anno (16% delle morti per tumore nelle donne)-2003 SI: evidenze sufficienti Mammografia biennale Standardizzato (50-69 aa) Incidenza Mortalità Efficacia screening Test e frequenza del test Protocollo di screening

Ipertensione arteriosa essenziale Diffusione Elevata prevalenza Test di diagnosi Disponibile, economico, sensibile e specifico Terapia e misure di controllo Disponibili Protocollo Standardizzato Possibilità di evitare le complicanze Si

Screening per l’ipertensione in soggetti ultrasettantacinquenni ipertesi: Una recente tendenza mira ad azioni preventive da effettuarsi su sottogruppi di popolazione ed elevato rischio. Ad esempio un intervento in Austria ha consentito di evitare il 4% degli ictus attraverso uno screening per la ipertensione ed il controllo di detta patologia in una popolazione di grandi anziani ipertesi.

Carcinoma polmonare Diffusione Elevata (35.000-40.000 nuovi casi/anno) Mortalità 35.000 decessi/anno (2003) Test diagnostici Rx/TC/RMN torace, esame citologico dell’escreato Sensibilità dei test Media in entrambi i test (65-75% se usati in parallelo) Modificazioni storia naturale per precocità della diagnosi: Scarsa. La sopravvivenza a 5 anni è pari al 10-15%. Sostanzialmente immodificata negli ultimi 20 anni.

PARTECIPAZIONE “Programmi di Screening” Residenti Popolazione % Adesione screening invitata invitati/e MAMMELLA ITALIA > 7 MILIONI 30% 55% N/C/S 39/35/22 61/56/21 COLON ITALIA > 14 MILIONI 18% 44% N/C/S 31/15/1 45/41/30 CERVICE ITALIA > 16 MILIONI 18% 40% N/C/S 19/25/14 47/40/27

Mammografia:caratteristiche Sensibilità: 77-97%. E’ più bassa (51-83%) nelle donne di età < 50 anni o in terapia ormonale sostitutiva Specificità: 94-97%. Falsi positivi soprattutto nelle donne sotto i 50 anni (7-8%) Screening for breast cancer. What’s new from tha USPSTF. AHRQ Pubblication N° APPIP 02-0011, April 2001. Agency for Helthcare Research and Quality, Rockville, MD.

PAP-TEST Sensibilità: - 80% CIN preinvasivo - 85% stadio preclinico 1a - 1b - 90% stadio preclinico 2 Specificità: - 0,06% falsi positivi(conferma colposcopica e bioptica) - 6,2% risultati borderline con necessità di ripetere il test Van der Akker-van Marle ME, Van Ballegooijen M, et al :Cost-Effectiveness of cervical cancer screening: Comparison of screening policies, J Natl Cancer Inst, 2002 Feb 6 vol 94,N°3, pp 193-204

Screening per Ca colon-retto: FOBT + ENDOSCOPIA La lunga fase preclinica rende il tumore adatto particolarmente a test di screening per i soggetti di età superiore ai 50 anni a rischio per: storia personale o familiare di Ca colon precedenti resezioni di adenomi anamnesi positiva per patologia infiammatorie croniche (Chron,RCU) Periodicità: - FOBT ogni 2 anni circa - ENDOSCOPIA ogni 5 anni (FOBTneg) Bond JH, Screening Guidelines for Colorectal Cancer, Am J Med , 1999 Jan 25, vol 106, pp 7s-10s

* per il segmento intestinale esplorato FOBT : - Sensibilità: variabile dal 40%1 al 92%2 a seconda dello studio considerato - Specificità: 90% ENDOSCOPIA* : - Sensibilità : 90% - Specificità : 100% * per il segmento intestinale esplorato 2 Bond JH, Screening Guidelines for Colorectal Cancer, Am J Med , 1999 Jan 25, vol 106, pp 7s-10s 1 Farina A, Gaiti L, Pisano G, Zambelli A, Lo screening della popolazione a rischio per cancro del colon retto nella provincia di Cremona

Prostatic Specific Antigen (PSA) Bassa sensibilità e specificità Biopsia per valori di PSA > 4 ng/ml Molte neoplasie invasive individuate mediante il test non sarebbero mai diventate clinicamente evidenti (“sovra-diagnosi”). Non è stata dimostrata una efficacia dello screening nel ridurre la mortalità per cancro della prostata mediante studi osservazionali. Sono in corso trial randomizzati controllati per valutare l’efficacia dello screening nel ridurre la mortalità per la patologia.

FIBROSI CISTICA: SCREENING 1979: i neonati affetti hanno alti livelli di tripsinogeno immunoreattivo (IRT), anche in fase asintomatica IRT> 180 ng/ml : suggestivo di FC (conferma con sweat test) Sensibilità: 87% Specificità: 99,9% Gregg RG, Simantel A, Farrel PM, Koscik R et al, Newborn Screening for Cystic Fibrosis in Wisconsin: Comparison of Biochemical and Molecular Methods, Pediatrics, 1997 June , vol 99, N° 6, pp 819-824.

La diminuzione della mortalità, a fronte di un lieve ma costante incremento dell’incidenza, è riferibile al miglioramento delle possibilità di cura, in particolare per le lesioni che beneficiano di una significativa anticipazione diagnostica. Il 45% della riduzione di mortalità osservata negli ultimi 10-20 anni nei principali paesi occidentali, ed anche in Italia, è ascrivibile all’effetto dello screening mammografico inteso in senso lato (sia come programmi organizzati che come controlli mammografici periodici effettuati su base spontanea) e il restante 55% agli effetti delle terapie adiuvanti (chemio e ormonoterapia). Berry DA, et al. Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005 Oct 27;353(17):1784-92.

Il tumore della mammella rappresenta il tumore più frequente nella popolazione femminile sia come incidenza che come mortalità. L’invecchiamento della popolazione residente in Italia ha come conseguenza un aumento del numero di soggetti che ogni anno possono ammalarsi. Negli anni novanta in Italia, così come negli Stati Uniti, in Gran Bretagna e alcune altre parti del mondo occidentale, i tassi di mortalità per tumore della mammella aggiustati per età (quindi corretti tenendo conto dell’ incremento di donne che ammalano in ragione dell’invecchiamento della popolazione) sono diminuiti di circa il 20%

Fasce di età in cui lo screening è raccomandato Deve essere garantita in via prioritaria una adeguata copertura della popolazione femminile dai 50 ai 69 anni, mediante programmi di screening organizzato con mammografia biennale. E’ riportato, anche se non è ancora ben definito, il beneficio aggiuntivo che l’esame clinico e l’esame ecografico, in particolare nelle mammelle a maggiore densità radiologica, possono apportare nell’ambito di un programma di screening organizzato di popolazione.

Fasce di età in cui lo screening è raccomandato Estendere i programmi di screening mammografico alla fascia di età 70-74 anni in considerazione della maggiore attesa di vita delle donne in età anziana e della crescente disponibilità di trattamenti efficaci. In questa età la mammografia ha una migliore sensibilità e la durata della fase pre-clinica è maggiore. Oggi, una donna di 70 anni ha una aspettativa di vita di circa 15 anni e quindi, tenendo conto che i primi benefici dello screening si evidenziano dopo 4-5 anni, è opportuno che non interrompa i controlli mammografici. appare razionale estendere l’invito allo screening mammografico fino a 74 anni, almeno per le donne che già partecipano al programma (rispondenti).

Fasce di età in cui lo screening è raccomandato La valutazione costo-beneficio dello screening mammografico in età pre-menopausale resta un problema ancora aperto. Recenti evidenze, in particolare derivanti da uno studio randomizzato condotto a Gothenborg, suggeriscono che, con una mammografia di buona qualità e un intervallo più ravvicinato, il beneficio in termini di riduzione percentuale della mortalità, nelle donne in età 40-49 all’invito, potrebbe essere equivalente a quello ottenibile nelle donne oltre i 50 anni. In conclusione, la scelta di estendere le fasce di età per lo screening mammografico oltre i 70 anni e al di sotto dei 50 anni dovrebbe essere lasciata alla libera valutazione dei programmi regionali, in base alle risorse disponibili e a valutazioni di costo/efficacia.