Misurare la Pressione Arteriosa: a chi, come, dove, quando e perché Natale Musso, Centro per l’Ipertensione / Centro Prevenzione Vasculopatie – DIMI – Univ. di Genova

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Il livello della pressione arteriosa rappresenta una delle più comuni e nello stesso tempo delle più inaffidabili misure della medicina moderna. “….dovrebbe essere chiaramente riconosciuto che la pressione arteriosa non può essere misurata con precisione per mezzo degli sfigmomanometri” American Heart Association Committee for Arterial Pressure Recording: 1951

Prevalenza dell’ipertensione arteriosa Italian Pop. 57,8 Mill. Obiettivo PA =140/90 mmHg Hypert. Prev. 32% 18,5 Mill. Unaware Aware 14% 86% 2,6 Mill. 15,9 Mill. Untreated Treated 25% 75% 3,9 Mill. 11,9 Mill. Uncontrolled Controlled 57% 43% Source: ISTAT 2003 Monica Study 94 Italian Heart Journal, May 2003 6,8 Mill. 5,1 Mill.

SFIGMOMANOMETRO Basso costo Operatore dipendente Utilizzo di bracciali adeguati Valutazione ascoltatoria (suoni di Korotkoff), generalmente meno affidabile del metodo oscillometrico An aneroid sphygmomanometer found in my partner’s medical bag – the needle was noted to be “off – zero”

DIMENSIONI DEL BRACCIALE L’impiego di bracciali di dimensioni inappropriate costituisce una delle più comuni cause di errore nelle misurazioni indirette della pressione arteriosa Parametri per la scelta del bracciale: Lunghezza della camera d’aria del bracciale= 80% della circonferenza del braccio Larghezza del bracciale: 40% della circonferenza del braccio Il bracciale deve avere una circonferenza superiore a quella del braccio

Dimensioni del bracciale Circonferenza del braccio (cm) Dimensioni del bracciale (cm) Da 18 a 26 9 x 18 (bambino) Da 26 a 32 12 x 23 (standard modello adulti) Da 32 a 41 15 x 33 (large) Maggiore di 41 18 x 36 (extra large, obesi)

Discrepanza tra camera d’aria e braccio Camera d’aria troppo piccola Sovrastima della PA (sottodimensionamento) Range di errore da 3.2/2.4 a 12/8 mmHg fino a 80 mmHg negli obesi Camera d’aria troppo larga Sottostima della PA (sovradimensionamento) Range di errore da 2 a 5 mmHg Un bracciale sottodimensionato è di uso più frequente di quello sovradimensionato

PA: valori soglia per la definizione di ipertensione con le diverse misure Ambulatoriale 140/90 24 ore 125/80 Giorno 130/85 Notte 120/70 Home 135/85

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Sfigmomanometria clinica ambulatoriale Misurazione domiciliare (automisurazione) Monitoraggio delle 24 ore

PREPARAZIONE ALLA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Tecnica standard 1. Non assumere caffeina nelle ore che precedono la misurazione. 2. Non assumere nicotina per almeno 30’ prima della misurazione . 3. Non utilizzare sostanze che contengano stimolanti adrenergici (ad esempio decongestionanti nasali o colliri). 4. Misurare la pressione in un ambiente tranquillo e a temperatura adeguata (20-22°C) 5. Non misurare la pressione se il paziente presenta segni di ansia, stress o dolore. 6. Far osservare il silenzio al paziente durante la misurazione

Suoni di Korotkoff FASE I: la prima comparsa di suoni deboli, ripetitivi, chiari che aumentano gradualmente di intensità per almeno due battiti consecutivi pressione arteriosa sistolica FASE II: Per un breve periodo successivo i suoni si possono affievolire Gap ascoltatorio: in alcuni pazienti il suono può scomparire del tutto per un breve periodo. FASE III: ritorno di suoni più netti FASE IV: improvvisa attenuazione dei suoni che diventano più ovattati FASE V: punto in cui tutti i suoni spariscono completamente pressione arteriosa diastolica.

METODO OSCILLOMETRICO E’ basato sul principio della pletismografia e fornisce una misura indiretta della pressione pulsatile di una arteria Il metodo oscillometrico misura le variazioni periodiche di pressione del bracciale (oscillazioni) e le utilizza come misura indiretta della pressione pulsatile dell’arteria sottostante Nato per la valutazione della pressione arteriosa media (Dinamap 1976) oggi i dispositivi sono in grado di fornire sia la PAS che la PAD.

Metodo Oscillometrico

Definizione e Classificazione dei Valori di Pressione Arteriosa (ESH/ESC guidelines 2007) Ottimale <120 <80 Normale 120-129 80-84 Normale elevato 130-139 85-89 Ipertensione di Grado 1 140-159 90-99 Ipertensione di Grado 2 160-179 100-109 Ipertensione di Grado 3 >180 >110 Ipertensione sistolica isolata >140 <90 The task force, European Society of Hypertension - European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension - J. of Hypertension 2007, 25: 1105-1187

Valori target per la definizione dell’obiettivo nell’ ipertensione arteriosa Condizioni cliniche: Target PAS / PAD mmHg Ipertensione sistolica isolata <140 Ipertensione sistolica/diastolica • P. A. Sistolica • P. A. Diastolica <90 Diabete <130 <80 Insufficienza renale cronica

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Sfigmomanometria clinica ambulatoriale Misurazione domiciliare (automisurazione) Monitoraggio delle 24 ore

Automisurazione della pressione arteriosa L’automisurazione della pressione arteriosa può essere considerata un criterio per selezionare i pazienti che necessitano di trattamento anti-ipertensivo. Quali pazienti? Ipertensione sistolica isolata Diabete mellito Insufficienza renale cronica Ipertensione e diabete Ipertensione arteriosa da camice bianco Eseguire valutazione della P.A. mediante monitoraggio ambulatoriale delle 24 h Se il monitoraggio clinico evidenzia valori di P.A.elevati, quando l’automisurazione documenta valori normali Valori automisurati giornalieri di P.A. uguali o superiori a 135/85 devono essere considerati elevati.

Protocollo consigliato per l’ automisurazione della Pressione Arteriosa. Come? L’automisurazione della pressione arteriosa per valutare il pz. con ipertensione da camice bianco o con ipertensione sostenuta si deve basare su: Due misurazioni, Mattina e sera, Per un periodo iniziale di 7 giorni. Singoli valori particolarmente elevati o valori elevati rilevati solo il primo giorno possono essere considerati outliers. In caso di pazienti in trattamento anti-ipertensivo: L’ automisurazione della mattina dovrebbe essere eseguita prima dell’assunzione del farmaco.

Vantaggi dell’automisurazione Esclude l’ipertensione da camice bianco Accerta la risposta ai farmaci antiipertensivi Aumenta la compliance del paziente Riduzione dei costi

Tempi dell’automisurazione La misurazione va eseguita dal paziente stesso, ed almeno dopo 5 minuti di riposo Frequenza di misurazione: mattina e sera per una settimana consecutiva durante le primi fasi del trattamento o al primo riscontro, sia durante i giorni di lavoro che durante i giorni festivi almeno una volta settimana a lungo termine.

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MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Sfigmomanometria clinica ambulatoriale Misurazione domiciliare (automisurazione) Monitoraggio delle 24 ore

MONITORAGGIO AMBULATORIALE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA DELLE 24 ORE

(AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING) ABPM (AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING) Tecnica incruenta che fornisce informazioni utili ed aggiuntive per la valutazione del paziente iperteso rispetto all’approccio clinico tradizionale della misurazione isolata. Utilizza metodi di misurazione pressoria oscillometrica.

VANTAGGI numero di misurazioni maggiore (diurne e notturne) maggiore riproducibilità nella maggioranza dei casi non altera il profilo giorno-notte della pressione non scatena alcun tipo di reazione d’allarme non subisce l’effetto placebo

SVANTAGGI Non consente una corretta misurazione della variabilità pressoria in quanto, utilizzando misurazioni ad intervalli di 15-30 minuti, viene persa la variabilità a breve termine. Costoso.

MONITORAGGIO DELLE 24 ORE INDICAZIONI Considerevole variabilità tra i valori pressori ambulatoriali Elevati valori pressori in pz. con rischio cardiovascolare basso Marcata discrepanza tra valori pressori ambulatoriali e domiciliari Monitoraggio terapia (efficacia antipertensiva – copertura 24 ore ecc.) Finalità di ricerca

VALORE CLINICO DEL MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA DELLE 24 ORE Il monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore riveste un ruolo importante nella valutazione diagnostica e prognostica del paziente iperteso. Numerosi studi clinici hanno valutato la relazione esistente tra i valori pressori ottenuti con monitoraggio dinamico ed il danno d’organo

GRAFICO DELL’ANDAMENTO PRESSORIO Non ipertensione da camice bianco Rialzo di primo mattino Paziente dipper sistolica media diastolica FC DURANTE LA REGISTRAZIONE SI TIENE UN DIARIO Periodo notturno

ESEMPIO DI RIFERIMENTI DI NORMALITA’ E DI ANALISI DEI DATI NOTA BENE NELLA MONITORIZZAZIONE DELLA PA HA POCO SENSO UN VALORE SOLITARIO O UN PICCOLO GRUPPO DI VALORI PRESSIONE MEDIA (sisto/diastolica) * GIORNO/NOTTE Normale < 130/80 Limite < 130-135/80-85 Anormale > 135/85 GIORNO Normale < 135/85 Limite < 135-140/85-90 Anormale > 140/90 NOTTE Normale < 120/75 Limite < 120-125/75-80 Anormale > 125/80 *Questi sono i criteri di Staessen modificati ed erano i più utilizzati [Staessen et al – 2000] Sono disponibili anche i valori dello studio Pamela, che sono ancora più rigidi: media diurna 115/72 [Mancia et al – 1995]

VARIABILITA’ DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

VARIABILITA’ PRESSORIA E’ dimostrato che una eccessiva variabilità battito per battito con catetere intra-arterioso è associata a più elevato rischio cardiovascolare verosimilmente per eccessivo stress elastico di parete [Mancia et al. – 1997] Gli apparecchi in uso si riferiscono, in effetti alla deviazione standard rispetto alla media diurna e notturna , dandoci solo un dato di valutazione semiquantitativo, che, comunque, ha la sua importanza Si considera che la variabilità pressoria non deve superare i seguenti valori Sistolica Diastolica Giorno <17 mmHg <13 mmHg Notte <13 mmHg < 10 mHg

PRESSIONE NOTTURNA RIDUZIONE DELLA La pressione arteriosa normalmente durante la notte subisce una diminuzione del 10% rispetto ai valori diurni. I pazienti vengono definiti “Dippers” o “Non dippers” a seconda o meno della riduzione della pressione arteriosa notturna. Vengono definiti “dippers estremi” i pazienti con una caduta superiore al 20% e con rischio di danno d’organo per ipoperfusione periferica Alcuni studi mostrano che i pazienti non dippers presentano una maggiore incidenza di danno d’organo e di eventi cardiovascolari rispetto ai dippers

NON DIPPERS caduta notturna della P. A NON DIPPERS caduta notturna della P.A. inferiore al 10% DIPPERS caduta notturna della P.A. tra il 10 e il 20 % EXTREME DIPPERS caduta notturna della P.A. oltre il 20 % K.Kario, Hypertension 2000

Circadian Blood Pressure Changes and Left Ventricular Hypertrophy in Essential Hypertension Verdecchia et al. Circulation 1990; 81:528-536 LVMI (g/m2)

Utilità del Monitoraggio Pressorio nella Stratificazione Prognostica del Paziente Iperteso LINEE GUIDA

RACCOMANDAZIONI METODOLOGICHE ALL’USO DELL’ABPM Usare sempre strumenti validati da protocolli standardizzati Usare cuffie di dimensioni adeguate e comparare i valori iniziali con quelli ottenuti con uno sfigmomanomentro (differenza <5 mmHg) Effettuare misurazioni con intervalli <30 minuti al fine di avere valori per tutte le 24 ore nel caso in cui una o più determinazioni siano da scartare per artefatti Invitare il paziente ad effettuare le normali attività quotidiane evitando sforzi eccessivi e a tenere il braccio disteso e rilassato durante le misurazioni Invitare il paziente a tenere un diario delle attività e a riportare un giudizio soggettivo sulla qualità del sonno Se si ottengono <70% delle misurazioni impostate il test va ripetuto

Indicazioni al Monitoraggio Pressorio nei Pazienti Ipertesi Sospetta ipertensione da “camice bianco” (ipertensione clinica isolata) senza evidenza di danno d’organo Alta variabilità pressoria Resistenza al trattamento farmacologico Episodi ipotensivi (soprattutto in pz. anziani o diabetici) Ipertensione in gravidanza e sospetto di preeclampsia

Monitors ABPM validati Device Mode AAMI BHS ESH Circumstance ____________________________________________________________________ A&D TM2430 Osc Pass A/A At rest Mobil-o-Graph (ver.12) Osc Pass B/A At rest Meditech ABPM-04 Osc Pass B/B At rest Save 33 Mod. ii Osc Pass B/B SpaceLabs 90207 Osc Pass B/B At rest Pass B/B Pregnancy Pass A/B Elderly SpaceLabs 90217 Osc Pass A/A At rest Suntech Agilis Osc Pass At rest Suntech Medical Oscar 2 Osc Pass At rest Tensioday Osc Pass A/A At rest http://www.dableducational.com 14 Marzo 2008