Aspetti radiologici dott.Fabrizio Gandolfo Resp.Struttura Semplice Senologia Servizio di Radiologia ASL 4

MAMMOGRAFIA La mammografia e’ la tecnica che permette , in modo sufficientemente ripetibile, e cioe’ standardazzabile in modo che il quadro anatomo-radiologico sia confrontabile nei controlli successivi consentendo di evidenziare modificazioni nel tempo. E con qualita’ controllabile l’esporazione panoramica della mammella cioe’nella sua complezza, e che offre la maggiore sensibilita’ per i tumori nelle primi fasi del loro sviluppo- Per questo e’ ‘unica tecnica che puo’essere utilizzata nei programmi di screening ed alla quale non si deve mai rinunciare nella donna sintomatica con sospetto di carcinoma. Ad oggi e’ l’indagine elettiva per lo studio della mammella.

MAMMOGRAFIA DIAGNOSI PRECOCE Ca mammario Opacita’ nodulari 64% I segni piu’ comuni di neoplasia sono rappresentati da: opacita’ nodulari a contorni sfumati o spiculati, microcalcificazioni termine improprio per calcificazioni sospette sono sopette se presentano peculiare aspetti morfologici, distribuzione anarchica e sono numerose. Spesso presenti nella mammella normale, le calcificazioni isolate sono segno di carcinoma in meno del 20% dei tumori. La distorsione dl normale disegno mammario puo’essere l’unico segni di carcinoma. Pero’ puo’ essere segno ache della presenza di lesioni benigne (radial scar., epiteliosi infiltrante) . La diagnosi diff.e’difficile e la biopsia chirurgica e’ consigliabile in molti casi. Microcalcificazioni 19% Distorsione della struttura 17%

INTERPRETAZIONE MAMMOGRAFICA CATEGORIE RADIOLOGICHE: R1: Negativo o quadro normale R2: Benigno R3: Probabilmente benigno R4: Sospetto R5: Positivo AL fine di evitare intrepretazioni difformi del referto radiologico e della conclusione diagnostica sia in merito ad eventuale continuazione dell’iter diagnostico con l’intervento di altri specialisti (patologo,chirurgo ecc) e’ necessario che il radiologo esprima le proprie conclusioni diagnostiche in 5 categorie come raccomandato dalle linee guida europee . L’American College of Radiology ha per primo suggerito la classificazione in 5 categorie BIRADS .che ha trovato una vasta applicazione .

R1:Negativo o quadro normale E’raccomandato un controllo periodico clinico e/o strumentale di routine.

R2: Benigno presenza di lesione sicuramente benigna (non richiede ulteriori approfondimenti) Controllo periodico di routine Presenza di una lesione sicuramente benigna: non richiede ulteriori approfondimenti( calcificazioni rotondeggianti, calcificazioni bastoncellari da mastite plasmacellulare, calcificazioni vascolari, calcificazioni liponecrotiche nel contesto di cicatrice chirurgica, fibroadenoma calcifico. Richiedono un controllo periodico di routine.

R3: Probabilmente benigno (VPP<5%) Presenza di lesioni quasi sicuramente benigne ma per le quali potrebbe sussistere una minima possibilita’ di malignita’ Presenza di lesione probabilmente benigna per la quale potrebbe sussistere una minima possibilita’ di malignita’<5%. Il radiologo nel consigliare il follow-up o il prelievo con ago dovra’ considerare se si tratta di un primo riscontro e le dim. della lesione( nelle lesioni che superano il cm , pur essendo non palpabili ,il prelievo appare consigliabile perche il ritardo diagnostico puo’ comportare un peggioramento della prognosi e tennedo conto anche dell’eta’ e della storia personale e familiare della donna. Prelievo con ago / controllo a 6-12 mesi

R4: Sospetto (VPP 5-70%) Lesioni che non hanno le caratteristiche morfologiche del cancro ma hanno segni, di vario livello di sospetto, per patologia maligna In presenza di un a lesione classificata come R4 devono essere espletati ulteriori accertamenti diagnostici( ecografia, prelievo con ago) Il ricorso al prelievo con ago appare sempre ”giustificato e raccomandato”

R5: positivo per patologia maligna In presenza di una lesione classificata come R5 e’imperativa l’indicazione all’exeresi chirurgica ed all’esame istologico di tuta la lesione. Altri test diagnostici quali il prelievo con ago saranno finalizzati alla pianificazione chirurgica od ottenere una conferma diagnostica in caso di terapia non chirurgica E’formale l’indicazione alla biopsia escissionale

ECOGRAFIA Nonostante l’evoluzione tecnologica continua rimane un esame complementare alla Mammografia Rizzatto G. Eur Radiol 11:2425-35;2001 Zonderland HM.Radiology 213.413-22;1999 Diagnostica integrata Nonostante l’evoluzione tecnologica e per i limiti intrinseci alla metodica, difficolta’ a rilevare e caratterizzare lesioni non palpabili specie nel contesto di mamelle con abbondante componente adiposa e la difficolta ad esplorare in modo sicuramente completo la mammelle nella sua interezza, non consente di utilizzare l’ecografia per la diagnosi precoce,preclinica delle lesioni tumorali. E’la metodica piu’ imprOtante da affiancare alla mammografia nel contesto di una diagnostica integrata . MX+US RM cito - istologia

SENSIBILITA’ PER LESIONI NON PALPABILI 40- 50% ECOGRAFIA SENSIBILITA’ PER LESIONI NON PALPABILI 40- 50% sensibilita’ specificita’ MX 83% 97% MX+US 91% 98% Zonderland HM.Radiology 213.413-22;1999

ECOGRAFIA American College of Radiology (1995-1999-2001) INDICAZIONI ALL’ECOGRAFIA MAMMARIA: Identificazione e caratterizzazione di lesioni (palpabili e non) ed approfondimenti di reperti clinico- mammografici dubbi Guida per procedure interventistiche Valutazione di impianti protesici Indagine di 1^livello per la valutazione di lesioni in donne giovani(<30 aa circa),allattamento e gravidanza “l’impiego esclusivo degli US come screening e’ attualmente da ritenersi campo di ricerca clinica”

INTERPRETAZIONE ECOGRAFICA E1: Negativo o quadro normale E2: Benigno E3: Probabilmente benigno E4: Sospetto E5: Positivo E’ importante, a conclusione del referto dopo aver indicato la sede,le dim.del reperto ,le caratteristiche morfostrutturali, l’indicazione della categoria diagnostica come per l’esame mmmografico.

E2: Benigno (es.cisti semplice- linfonodo intramammario)

E3: Probabilmente benigno (es. fibroadenoma) Controllo ecografico entro 6 mesi / prelievo con ago

E5:segni di neoplasia maligna E4:segni di sospetto Prelievo con ago / biopsia chirurgica E5:segni di neoplasia maligna

Procedure di “assessment” proiezioni accessorie particolari radiologici mirati e/o ingrandimenti • esame clinico • ecografia • agoaspirato per esame citologico o istologico: a mano libera, sotto guida ecografica, sotto guida radiologica (stereotassi).

La scelta delle tecniche di approfondimento va attentamente valutata allo scopo di : • ottenere una detection rate adeguata agli standard • consentire di raggiungere i valori standard di diagnosi pre-operatoria di malignità: accettabile >70%; desiderabile > 90% • raggiungere il livello ottimale di tumori di piccole dimensioni accertati • ridurre al minimo le procedure invasive non necessarie • ridurre al minimo il numero di donne inviate ad eseguire ulteriori accertamenti (diminuzione dei “falsi positivi”).

Grazie per l’attenzione