27/03/2017 IL DISTURBO DEL COMPORTAMENTO IN R.S.A.: RICONOSCERE E GESTIRE IL PROBLEMA

Negli ultimi 100 anni l’aspettativa di vita media è  di 25 anni (50%) 27/03/2017 ASPETTI DEMOGRAFICI Negli ultimi 100 anni l’aspettativa di vita media è  di 25 anni (50%) Nei paesi occidentali alla fine dell’800 l’aspettativa di vita era di poco superiore ai 40 anni 75 anni per gli uomini Oggi: 81 anni per le donne

LE TRE FASI DELLA VECCHIAIA 27/03/2017 LE TRE FASI DELLA VECCHIAIA > 85 aa OLDEST OLD 75-85 aa OLD OLD 65-75 aa YOUNG OLD

1900: 15 mil. di anziani (> 65 aa) = < 1% della popolazione tot. 27/03/2017 Nel Mondo: 1900: 15 mil. di anziani (> 65 aa) = < 1% della popolazione tot. 1992: 340 mil. = 6.2% della popolazione tot. 2050: 2.5 miliardi = 20% della popolazione tot. In Italia: 1999: > 65 aa = 18% della popolazione 2009: > 65 aa = 21% della popolazione 2024: > 65 aa = 26% della popolazione Nel 1995 il n° di soggetti > 60 aa ha superato quello dei < 20 aa L’Italia con il più basso indice di natalità e la più alta percentuale di ultrasessantenni è il paese più vecchio del mondo!!

Invecchiamento della popolazione e sue conseguenze 27/03/2017 Invecchiamento della popolazione e sue conseguenze  prevalente dei soggetti di età > 80 anni (del 300% negli ultimi 50 aa)  donne molto anziane (rapporto 2:1 con gli uomini)   patologie croniche-degenerative  numero disabili  spesa previdenziale  spesa sanitaria

IL GRANDE VECCHIO (The Oldest Old) 27/03/2017 IL GRANDE VECCHIO (The Oldest Old) 3.5 milioni di statunitensi > 85 aa il numero delle donne è 2.6 volte > degli uomini rappresentano l’1.2% dell’intera popolazione rappresentano il 10% dei > 65 aa 1/4 di tutti gli uomini ed il 15% degli anziani > 85 aa vive in residenze per anziani, vs l’1.4% di quelli 65-74 aa 50% dei > 85 aa ha problemi di udito e compromissione della vista la fragilità è una condizione assai frequente

L’INVECCHIAMENTO CEREBRALE Aspetti strutturali NEURONI:  numero 27/03/2017 L’INVECCHIAMENTO CEREBRALE Aspetti strutturali NEURONI:  numero  dendriti e sinapsi  rigenerazione sinaptica  n° e funzione recettori CELLULE GLIALI:  astrociti corticali (gliosi senile)  microglia MICROCIRCOLO: angiopatia congofila  spazi perivascolari FLUSSO:  autoregolazione se variazioni pressorie estreme Aspetti metabolici METABOLISMO ENERGETICO:  solo in età molto avanzata BARRIERA EMATOENCEFALICA: non modificazioni significative NEUROTRASMETTITORI:   acetilcolina  serotonina  GABA

CERVELLO SENILE: CONSEGUENZE CLINICHE postura in lieve flessione 27/03/2017 CERVELLO SENILE: CONSEGUENZE CLINICHE postura in lieve flessione andatura incerta, a piccoli passi, con base allargata Profilo motorio:  tono muscolare  forza INSICUREZZA DEBOLEZZA INSTABILITA’

Memoria: complessivamente  27/03/2017 Profilo cognitivo Memoria: complessivamente  Capacità visuo spaziali:    tempi di reazione Linguaggio:  della terminologia,  dell’eloquio Orientamento:  nel tempo e nello spazio Profilo comportamentale Alterazione ritmo sonno veglia Labilità emotiva Tendenza alla depressione

27/03/2017 LE DEMENZE Definizione: condizione caratterizzata da una compromissione della memoria e da alterazioni di almeno una delle altre funzioni corticali superiori (afasia, aprassia, agnosia, incapacità di astrazione e programmazione) di entità tale da compromettere le usuali attività lavorative e sociali del paziente. A tali sintomi possono associarsi altri disturbi cognitivi (deficit dell’orientamento visuo-spaziale, difficoltà nella lettura e nella scrittura,  capacità di giudizio), del comportamento (disinibizione, aggressività, apatia), del tono dell’umore (ansia, depressione) e del sonno. Il termine “demenza” si riferisce ad una serie di sintomi riscontrabili in alcune malattie, dove vi sia deterioramento o perdita di cellule cerebrali. La perdita di cellule cerebrali è un processo naturale dell’invecchiamento, ma nelle malattie che conducono alla demenza si verifica a un ritmo così veloce da impedire al cervello di funzionare normalmente.

Le dimensioni del problema (1). - Nel Veneto: 27/03/2017 LE DEMENZE Le dimensioni del problema (1). - Nel Veneto: nel 1999 : > 65 aa = il 16% della popolazione generale nel 2009 : > 65 aa = il 21% ‘’ ‘’ ‘’ nel 2024 : > 65 aa = il 26% ‘’ ‘’ ‘’ - In Italia: il 9% > 65 aa è affetto da demenza raddoppio entro il 2020 nel 2005 i malati di Alzheimer erano circa 700.000 - Prevalenza 4–10% > 65 aa, 20% > 80 aa, > 50% > 90aa - Incidenza 1% di nuovi casi/anno > 65 aa 3% > 80 aa - Studio ILSA: 12 nuovi casi/anno/ 1000 abitanti di malattia vengono diagnosticati 96.000 nuovi casi/anno/ popolazione generale

27/03/2017 La demenza senile è “correlata all’età” o “correlata all’invecchiamento”? Evidenze da una metanalisi della prevalenza di demenza nel paziente in età molto avanzata Relazione, espressa in tre modalità diverse, tra età e prevalenza di demenza in una metanalisi di nove studi 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 65 75 85 95 105 Prevalenza % Logistica modificata Esponenziale Ritchie e Kildea, Lancet 1995; 346: 931-4

27/03/2017 Prevalenza percentuale della demenza nell’anziano per classi quinquennali in 10 studi italiani (modificata da Lucca et al., 2001)

Cause di demenza organica Diagnosi neuropatologica in 400 pazienti 27/03/2017 Cause di demenza organica Diagnosi neuropatologica in 400 pazienti Studio longitudinale di Lund (1992) - DAT: demenza tipo Alzheimer DAT 9% 3% 26% Miste (DAT + demenza 8% vascolare) Demenza vascolare Degenerazioni fronto- temporali non-DAT (incl. morbo di Pick 1%) Encefaliti (incl. morbo di 12% Creutzfeldt-Jacob) 42% Altre demenze (incl. Tumori 1%) McKeith et al, Neurology 1996; 47: 1113-24

Malattia di Alzheimer e disabilità 27/03/2017 Malattia di Alzheimer e disabilità Deficit Cognitivo Deficit funzionale DISABILITÀ Funzionalità caotica Disturbo comportamentale

COGNITIVITÀ FUNZIONE COMPORTAMENTO 27/03/2017 COGNITIVITÀ FUNZIONE COMPORTAMENTO                

Terminologia Sintomi non cognitivi Sintomi comportamentali 27/03/2017 Terminologia Sintomi non cognitivi Sintomi comportamentali Sintomi psicologici e psichiatrici Sintomi comportamentali e psicologici della demenza Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)

27/03/2017 Definizione Questi termini descrivono un eterogeneo gruppo di sintomi psichiatrici, reazioni psicologiche e comportamenti che si presentano nei soggetti affetti da demenza di qualsiasi eziologia IPA Consensus Conference, 1996

Definizione di demenza 27/03/2017 Definizione di demenza Compromissione della memoria e di un altro dominio cognitivo. Questi deficit rappresentano un declino rispetto a un precedente livello funzionale e sono sufficientemente gravi da compromettere le attività della vita quotidiana. ( DSM-IV,1994)

- Deficit della memoria - Disorientamento temporale e spaziale 27/03/2017 LE DEMENZE Sintomi cognitivi - Deficit della memoria - Disorientamento temporale e spaziale - Aprassia - Afasia, alessia, agrafia - Deficit di ragionamento astratto, di logica di giudizio - Acalculia - Agnosia - Deficit visuospaziali

- Alterazioni dell’umore (depressione, euforia, labilità emotiva) 27/03/2017 LE DEMENZE Sintomi non cognitivi - Psicosi (deliri paranoidei, strutturati o misidentificazioni, allucinazioni) - Alterazioni dell’umore (depressione, euforia, labilità emotiva) - Ansia - Sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno – veglia, dell’appetito, del comportamento sessuale) - Disturbi dell’attività psicomotoria (vagabondaggio, iperattività senza scopo, acatisia) - Agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazione persistente) - Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione, irritabilità)

- 40% manifesta irritabilità - 30% manifesta disinibizione 27/03/2017 LE DEMENZE - 70% manifesta apatia - 40% manifesta irritabilità - 30% manifesta disinibizione - 60% manifesta agitazione (che può manifestarsi spesso con vocalizzazione persistente e/o con aggressività verbale e/o fisica) - 50% manifesta ansia - 30 - 50% manifesta sintomi depressivi - 5 - 8% manifesta euforia - 40% manifesta labilità emotiva - 40% presenta un comportamento motorio aberrante - 30 - 60% presenta sintomi psicotici

27/03/2017 Definizione di BPSD Questi termini descrivono una gamma eterogenea di segni e sintomi di alterazione della percezione, del contenuto del pensiero, dell’umore o del comportamento che si osservano frequentemente nei soggetti affetti da demenza di qualsiasi eziologia IPA Consensus Conference, 1996

Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia 27/03/2017 Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia Sintomi affettivi depressione, ansia, irritabilità Sintomi psicotici deliri, allucinazioni Disturbi della condotta sonno, alimentazione, sessualità Comportamenti specifici vagabondaggio, agitazione/aggressività Finkel & Burns, 2000

Disturbi psico-comportamentali e demenza 27/03/2017 Disturbi psico-comportamentali e demenza

27/03/2017 Prevalenza dei BPSD I BPSD erano presenti nel 75% dei dementi. Il 55% presentava contemporaneamente due o più disturbi, il 44% tre o più. Non c’era differenza in prevalenza di BPSD tra i AD e quelli con altri tipi di demenza, ad eccezione dell’attività motoria aberrante che era più frequente negli AD (5,4% vs 1%;P=.02). I BPSD erano presenti nel 43% dei MCI. Depressione (20%), apatia (15%), irritabilità (15%) Lyketsos G., JAMA. 2002

27/03/2017 Impatto dei BPSD Aumento del rischio di precoce istituzionalizzazione (Morriss et al., 1990; Steele et al., 1990; O’Donnell et al., 1992; Bianchetti et al, 1995) Eccesso di disabilità e peggioramento delle prestazioni cognitive (Rapaport et al, 2001; Tekin, 2001). Aumento sostanziale dello stress dei caregiver (Zanetti et al, 1997) Riduzione della qualità della vita dei pazienti e dei caregiver (Deimling and Bass, 1986; Burgio, 1996) Aumento significativo dei costi sociali (Murman et al, 2002; Bianchetti et al, 2002)

Definizione di comportamento 27/03/2017 Definizione di comportamento Il comportamento è espressione di un rapporto tra ambiente e persona ed è ciò che facciamo in risposta a richieste o necessità dell’ambiente interno o esterno, quasi mai è una iniziativa. Il disturbo del comportamento può anche essere l’espressione di richieste sbagliate che l’ambiente rivolge alla persona e non espressione diretta della malattia. I disturbi del comportamento sono segni messaggi di uno stress negativo che la persona sta vivendo.

Eziologia dei sintomi non cognitivi 27/03/2017 Eziologia dei sintomi non cognitivi Lesioni strutturali associate a modificazione neuropatologiche Iatrogenesi e malattie somatiche Interazione di fattori ambientali con il comportamento Relazione paziente-caregiver Impatto di tratti di personalità premorbosa Haupt, 1999

Correlazioni neuroanatomiche e BPSD 27/03/2017 Correlazioni neuroanatomiche e BPSD L’apatia,la disinibizione,i disturbi dell’attività motoria,i disordini alimentari sono associati a danno tissutale della parete mediale del lobo frontale destro. Rosen HJ, BRAIN, 2005.

Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia 27/03/2017 Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia Sintomi affettivi depressione, ansia, irritabilità Sintomi psicotici deliri, allucinazioni Disturbi della condotta sonno, alimentazione, sessualità Comportamenti specifici vagabondaggio, agitazione/aggressività Finkel & Burns, 2000

27/03/2017 Sintomi identificati in base all’osservazione del comportamento del paziente Agitazione Aggressività Apatia, negativismo Comportamenti socialmente inappropriati Disibinizione sessuale Irrequietezza Tendenza a raccogliere oggetti disparati (hoarding) Wandering

SINTOMI NON COGNITIVI 27/03/2017 Binetti G et al. Behavioral disorders in Alzheimer disease: a transcultural perspective. Arch Neurol 1998; 55: 539-544 Cummings JL et al. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994; 44: 2308-14

SINTOMI COMPORTAMENTALI Disturbi dell’attività motoria 27/03/2017 Clinicamente i disturbi dell’attività motoria possono esprimersi con affaccendamento motorio afinalistico e deambulazione eccessiva (dromomania). Sono sintomi comportamentali tipici,precoci e persistenti della AD. Il vagabondaggio e il pacing in malato con demenza lieve, propendono per una forma non AD

Disturbi d’ansia Il paziente appare allarmato, spaventato, impaurito senza veri motivi È incapace di rilassarsi, si sente teso, agitato Lamenta disturbi somatici. È allarmato per le cose che succederanno nel futuro

SINTOMI PSICHICI Disturbi d’ansia 27/03/2017 SINTOMI PSICHICI Disturbi d’ansia Sensazione di apprensione causata da pericolo anticipato sia esogeno che endogeno.I disturbi d’ansia hanno una patogenesi multifattoriale (ansia generalizzata, depressione, psicosi, ansia situazionale, paura di stare da solo), con cambiamenti nella loro espressione clinica in funzione dello stadio della malattia.

Disturbi d’ansia Ansia nel contesto di una depressione Ansia come disturbo generalizzato secondo il DSM-IV-TR Ansia situazionale o corelata a specifiche fobie Ansia legata a convicimenti deliranti Ansia di essere lasciato solo Ansia nel contesto della miopia del futuro

Depressione Il paziente sembra essere triste, malinconico, piange spesso. Non ha speranza nel futuro, appare scoraggiato. Perdita di autostima, dice di sentirsi un fallito, si sente un peso per la società.

SINTOMI PSICHICI Depressione 27/03/2017 SINTOMI PSICHICI Depressione La depressione richiede un approccio diagnostico di tipo dimensionale, piuttosto che un tipo categoriale. La depressione nella demenza, si presenta in genere in modo fluttuante nel corso della malattia.

Depressione nella AD: approccio dimensionale. Affettiva Vegetativa Umore depresso Disturbi del sonno Apatia /anedonia Disturbi dell’alimentazione Distacco emotivo Variazione di peso Ansia Astenia AREE SINTOMATOLOGICHE DELLA DEPRESSIONE IN CORSO DI DEMENZA Rallentamento Pessimismo Agitazione Insight Stupor Ridotta autostima Idee di perdita/colpa Pensieri di morte Psicomotoria Cognitiva

Criteri diagnostici per la psicosi primaria nella AD (da Jeste e Finkel, 2000) 27/03/2017 A. Sintomi caratteristici -Allucinazioni -Ideazione delirante B. Diagnosi primaria di AD C. Cronologia dell’esordio della psicosi vs esordio della demenza I sintomi del criterio A non sono stati presenti prima dell’esordio dell’AD D. Durata e gravità I sintomi del criterio A non sono presenti, almeno periodicamente, da mese o piu’ e sono di entità tale da inficiare lo stato funzionale del paziente o di terzi. E. Esclusione di schizofrenia e disturbi psicotici correlati Non sono soddisfatti i criteri per la schizofrenia, disturbo schizoaffettivo, depressione delirante, disturbo dell’umore con caratteristiche psicotiche. F. Legame con delirium I sintomi non si presentano solo nel contesto di un delirium. G. Esclusione di altre cause di sintomi psicotici Il disturbo non è attirbuibile a scompenso di tipo internistico né ad abuso di sostanze, compreso farmaci. Variabili associate (da specificare se preminenti): - con comportamento agitato: che sfocia o meno in aggressività verbale o fisica - con sintomi negativi: apatia, appiattimento emotivo, povertà di attività psicomotoria - con depressione: umore depresso insonnia o ipersonnia, sentimenti di inutilià o senso di colpa o inappropriato, pensieri rincorrenti di morte.

Ideazione delirante Il paziente crede che qualcuno voglia fargli del male, di essere derubato, crede che la propria abitazione non sia la propria, crede che la propria moglie/marito lo abbandoni oppure che lo tradisca. Crede che immagini di foto, riviste, TV siano realmente presenti in casa.

SINTOMI PSICHICI Ideazione delirante 27/03/2017 SINTOMI PSICHICI Ideazione delirante Il malato affetto da demenza crede fermamente cose che non sono vere e che non sono spiegabili dal suo background sociale e culturale. I deliri nella demenza nascono da tentativi di razionalizzare eventi/stimoli mal decodificati per problemi di memoria e di cognitività in generale.

SINTOMI PSICHICI Misidentificazioni deliranti 27/03/2017 SINTOMI PSICHICI Misidentificazioni deliranti Le false identificazioni visive sono disturbi dispercettivi (illusioni visive) ad alta intensità delirante, spesso fonte di comportamento agitato. Sono descritti 3 tipi: Presenza di estranei nella propria casa Sindrome del picture sign Misidentificazioni di persone o luoghi

Esempi di misidentificazioni di persone o luoghi. Esempi di entità Sindrome di Capgras Sindrome di Fregoli Intemetamorfosi misidentificate -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Persone Il marito è convinto che sua Una donna anziana Una malata vede suo moglie, pur riconoscendola considera a tutti gli marito sia fisicamente fisicamente, è una “donna di effetti un altro ospite che psicologicamente servizio” che vuole derubarlo maschile come come una sua zia a “mio marito”, cui era effettivamente rivaleggiando con molto legata altre donne che gli si avvicinano Luoghi La propria casa non viene I famigliari smettono di Un ex contadino più riconosciuta, scatenando portare loro padre scende le scale della tentativi di fuga verso “casa a fare visite da cantina convinto di mia” oppure opposizione conoscenti perché “andare nella stalla” a rientrare perché “questa rifiuta di andarsene, che era raggiungibile non è casa mia “ convinto di trovarsi con una scala a “casa mia” nella fattoria dove viveva prima

SINTOMI PSICHICI Allucinazioni 27/03/2017 SINTOMI PSICHICI Allucinazioni Sono percezioni sensoriali false non associate a stimoli reali esterni. Una dettagliata descrizione del contenuto e della frequenza delle allucinazioni visive può essere di aiuto per la diagnosi differenziale tra AD e DLB. La frequenza delle allucinazioni sembra differire tra la AD, la VaD sottocorticale e la FTD.

Apatia Il paziente appare meno motivato a iniziare cose nuove, ha perso interesse nel fare le cose che faceva in precedenza. Ha perso spontaneità, meno attivo, ha perso interesse per gli amici e i parenti. Appare meno interessato alle attivià e ai progetti degli altri.

Criteri diagnostici per l’apatia nella AD (da Starkstein et al, 2001). 27/03/2017 A. Riduzione della motivazione rispetto a un precedente livello di funzionamento o a uno standard tenendo conto dell’età e del background socio-culturale del malato. B. Presenza di almeno un sintomo appartenente ad uno dei seguenti tre domini: 1. ridotto comportamento finalistico (perdita dell’iniziativa, dipendenza da terzi per organizzare le attività); 2. ridotta cognitività finalistica (perdita di interesse per novità, indifferenza verso i propri problemi); 3. ridotta emotività concomitante al comportamento finalistico (appiattimento emotivo, perdità della reattività emotiva agli stimoli negativi o positivi). C. I sintomi provocano stress clinicamente rilevante o compromissione del funzionamento sociale e lavorativo. D. I sintomi non sono attribuibili a un diminuito livello di vigilanza né a effetti fisiologici diretti di sostanze quali narcotici o farmaci sedativi.

27/03/2017 APATIA L’apatia è caratterizzata da una povertà di attività psicomotoria per perdita di spontaneità, interesse e risposte emotive (gradimento, simpatia, entusiasmo) verso l’ambiente, le persone, le attività e gli incoraggiamenti degli altri.

Disinibizione Il paziente agisce impulsivamente senza considerare le conseguenze. Esegue azione imbarazzanti per il caregiver o per altri. Dice frasi offensive o irrispettose o volgari o fa apprezzamenti sessuali imbarazzanti. Parla a estranei come se li conoscesse.

27/03/2017 Disinibizione La disinibizione si esprime in modo variabile con comportamenti compulsivi, impulsività, labilità emotiva, correlati a una ridotta consapevolezza di sé e degli altri e a uno scarso giudizio critico. Aggressività verbale e fisica, bruschi cambiamenti del tono dell’umore, esaltazione, vagabondaggio e disturbi della condotta sociale e personale

Aggressività Il paziente rifiuta di collaborare o resiste se aiutato da altri, appare ostinato e vuole fare le cose a modo suo. Tenta di fare male o di colpire gli altri Grida, urla, dice frasi offensive in modo arrabiato

SINDROME DA DISINIBIZIONE Aggressività 27/03/2017 SINDROME DA DISINIBIZIONE Aggressività Si manifesta sotto forma di aggressività fisica verso se stessi o verso terzi. L’aggressività può essere evento specifica. Nel malato aggressivo è bene ricercare sempre la presenza di disturbi psicotici. La comparsa di aggressività in un malato di demenza grave può essere indicativa di depressione.

SINTOMI NEUROVEGETATIVI Sindrome del tramonto 27/03/2017 SINTOMI NEUROVEGETATIVI Sindrome del tramonto Il sundowning si manifesta con comparsa repentina o con l’accentuazione di iperattività motoria, comportamento agitato e deficit della vigilanza simile al delirium, nelle ore pomeridiane e/o serotine con picco tra le ore 15 e 17. La sindrome del tramonto, interpretata come un sintomo neurovegetativo per un’alterazione del ritmo circardiano regolato dal nucleo sovrachiasmatico.

Comportamento agitato Comportamento agitato è un termine generico che si riferisce a vari tipi di iperattività motoria, vocale e verbale che vengono percepiti da un osservatore esterno come “tensione interna”,riflettendo cioè una esperienza spiacevole

L’agitazione:un disturbo polisintomatico 27/03/2017 L’agitazione:un disturbo polisintomatico Attività motoria aberrante Psicosi Agitazione Depressione Ansia

BPSD METODOLOGIE DI VALUTAZIONE 27/03/2017 BPSD METODOLOGIE DI VALUTAZIONE Inchiesta dei familiari/operatori Scale globali (NPI, Behave-AD) Osservazione diretta Scale specifiche per sintomo/cluster (CMAI, GDS, Cornell, Eating Behavior Scale)

27/03/2017 Demenza e BPSD Le terapie farmacologiche non sono particolarmente efficaci nella gestione dei BPSD. Gli antipsicotici atipici risperidone e olanzapina hanno la migliore evidenze di efficacia ma gli effetti sono modesti e complicati da un aumento rischio di ictus. Sink KM. JAMA, vol 293, n 5, 2005

27/03/2017 Demenza e BPSD Solamente le terapie comportamentali, specifici tipi di formazioni del caregiver e dello staff di cura e la possibilità di stimolazione cognitiva appaiono avere efficacia a lungo termine nella gestione dei pazienti dementi con disturbi psico-comportamentali Livingstone G.: Am. J. Psychiatry 162:1996-2021; 2005

Segni e sintomi comportamentali e psicologici della demenza BPSD 27/03/2017 Segni e sintomi comportamentali e psicologici della demenza BPSD Sono parte integrante del “core” della malattia Determinano gravi problemi ai pazienti, a chi interagisce con loro, nell’ambiente sociale e all’interno dei servizi assistenziali Molti BPSD rispondono ad interventi farmacologici e non farmacologici

- Ignorare le false accuse - Correggere eventuali difetti sensoriali Strategie ambientali per ridurre i disturbi comportamentali nei soggetti dementi Psicosi - Ignorare le false accuse - Correggere eventuali difetti sensoriali - Mantenere una regolare attività fisica e programmi di socializzazione - Distrarre il paziente dall’idea dominante spostando la sua attenzione su altri oggetti attività o luoghi - Creare un ambiente tranquillo, rassicurante - Confortare e riassicurare il paziente con il tono della voce e con il contatto fisico Agitazione - Evitare gli eventi che precipitano il comportamento - Rimuovere gli stimoli precipitanti - Distrarre il paziente - Fornire supporti di tipo affettivo ed emotivo 27/03/2017

- Utilizzare rinforzi positivi per aumentare l’autostima 27/03/2017 Depressione - Utilizzare rinforzi positivi per aumentare l’autostima - Psicoterapia - Evitare situazioni stressanti - Assicurare un ambiente tranquillo - Stimolare attività fisica, hobbies e occupazioni Insonnia - Evitare riposi diurni - Stimolare attività fisica, hobbies ed occupazioni - Evitare l’assunzione serale di composti stimolanti (caffè thè tabacco)

Igiene del sonno Orari fissi di risveglio e di addormentamento 27/03/2017 Igiene del sonno Orari fissi di risveglio e di addormentamento Utilizzo delle stanze principalmente per dormire Orari fissi dei pasti Evitare alcool, nicotina, caffè, sostanze attivanti Ridurre la assunzione di liquidi alla sera Mantenere stabili i gesti rituali che precedono il sonno Ridurre rumori e luce durante la notte e prima del sonno Evitare la permanenza nel letto o il sonnellino pomeridiano Un’attività fisica moderata durante il giorno può migliorare il sonno notturno Evitare la somministrazione serale di alcuni farmaci (diuretici, antidepressivi a profilo attivante , etc…)

Elementi per la decisione terapeutica dei BPSD 27/03/2017 Elementi per la decisione terapeutica dei BPSD Etiologia della demenza Profilo dei BPSD (frequenza, gravità, clusterizzazione, persistenza) Rischi per il paziente e per i caregiver Sofferenza del paziente (insight) e del caregiver Grado di compromissione cognitiva e funzionale Comorbidità e trattamenti in atto Eventi scatenanti (comportamenti di altri, malattie fisiche, disturbi somatici, uso di farmaci, trattamenti non farmacologici) Caregiving Setting

BPSD METODOLOGIE DI VALUTAZIONE 27/03/2017 BPSD METODOLOGIE DI VALUTAZIONE Osservazione diretta Inchiesta dei familiari/operatori Scale globali (NPI, Behave-AD) Scale specifiche per sintomo/cluster (CMAI, GDS, Cornell, Eating Behavior Scale) Scale specifiche per setting (ADI, casa di riposo, ecc.)

27/03/2017 Modificazioni neurotrasmettitoriali nei BPSD e possibile correlazione con si cluster dei sintomi Aggressività depressione 5HT aggressività NE BPSD DA psicosi Ach psicosi apatia Torta et al., Arc. Gerontol Geriatr suppl 2004

Farmaci per specifici cluster di BPSD 27/03/2017 Farmaci per specifici cluster di BPSD Antipsicotici Antiepilettici Benzodiazepine Antidepressivi ‘Agitazione psicomotoria’ ‘Aggressività’ Antipsicotici Antiepilettici Antidepressivi AChE-inibitori Antidepressivi ‘Apatia’ Antidepressivi ‘Depressione’ Antipsicotici AChE-inibitori ‘Psicosi’ Adattato da McShane R. Int Psychogeriatr 2000; 12(Suppl 1): 147–54

Antipsicotici Tradizionali o Neurolettici 27/03/2017 Vasto impiego clinico nel BPSD Efficacia in studi non controllati 25-75% Pochi studi controllati (NL > placebo solo nel 18% dei casi) Effetti extrapiramidali (prevalenza 70%) Discinesia Tardiva (incidenza > 20%) Effetti anticolinergici, cardiovascolari, sedazione, iperprolattinemia Schneider et al, 1990; Finkel et al, 1995 Doody et al, 2001

Profilo recettoriale quantitativo 27/03/2017 Profilo recettoriale quantitativo Recettore Risperidone Olanzapina Quetiapina Aloperidolo Muscarinico M1 – +++++ +++ – Istaminico H1 ++ ++++ ++++ – 1- adrenergico +++ +++ ++++ ++ Dopaminergico D2 ++++ +++ ++ +++++ Serotonergico 5-HT2 +++++ ++++ + + Affinità: – = nessuna; + = molto bassa; ++ =bassa; +++ = moderata; ++++ = alta; +++++ = molto alta Zaudig M. Drug Safety 2000; 23: 183–95

Antipsicotici atipici Neurolettici tradizionali 27/03/2017 Antipsicotici: profili degli effetti collaterali Antipsicotici atipici Neurolettici tradizionali Clozapina Risperidone Olanzapina Quetiapina EPS +/+++ 0/+ 0/+ +++ 0/+ ++ 0/+ 0/+ ++ DT Convulsioni Sedazione Adapted with permission from Masand PS et al. In: Goldman A et al, eds. Psychiatry for Primary Care Physicians 1998; Casey DE. J Clin Psychiatry 1997; 58: 55–62; Pickar D. Lancet 1995; 345: 557–62 Effetti anticolinergici 0 = assente; + = lieve; ++ = moderato; +++ = severo EPS= sindrome extrapiramidale; DT= discinesia tardiva Adattato con permesso da Masand et al. 1998 Altre fonti: Casey 1997; Pickar 1995

FDA: warning su scheda informativa 27/03/2017 Cerebrovascular Adverse Events (CVAE) Associated with Risperidone and Olanzapine Segnalata dalle ditte produttrici (2002*-2004°) agli organi regolatori canadese e americano un’incidenza significativamente maggiore, rispetto al placebo, di CVAE (es. stroke, TIA) in trial con risperidone (*) e olanzapina (°) condotti su pazienti anziani con psicosi correlata a demenza FDA: warning su scheda informativa http://www.fda.gov/medwatch/ Racoosin JA*, AAGP Meeting, 2004 *FDA, Division of Neuropharmacological Drug Products

Gruppo; % (numero) di p.ti con EA 27/03/2017 Incidenza di Eventi Cerebrovascolari Riportati in 4-Trial Controllati con Placebo in Pazienti Anziani In Trattamento con Risperidone, nel Range di Dosaggi Approvati, per 4-12 Settimane RCT Katz et al. (1999) 1 (5/462) 1 (2/163) De Deyn et al. (1999) 8 (9/115) 2(2/114) Brodaty et al. (2003) 9 (15/117) 2 (3/170) BEL-14 0 (0/20) 0 (0/19) Totale* 4 (29/764) 2 (7/466) Risperidone Placebo Gruppo; % (numero) di p.ti con EA

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Indicazioni operative per il trattamento con antipsicotici 27/03/2017 Indicazioni operative per il trattamento con antipsicotici Prima di iniziare un trattamento con antipsicotici va considerata la possibilità di una diagnosi di demenza a corpi di Lewy In un paziente in trattamento con neurolettici va considerata la possibilità di discontinuare la terapia prima di passare ad una classe differente di neurolettici o di aumentare la dose La terapia con neurolettici va iniziata a bassi dosaggi e vanno aspettati alcuni giorni (almeno 2) prima di aumentare la dose iniziale Mod. Da: a) The BPSD Educational Pack, IPA, 1998; b) Doody et al, 2001; c) Grossberg et a, 2003; d) Ritchie et al, 2002, e) Trabucchi, 2002

Indicazioni operative per il trattamento con antipsicotici 27/03/2017 Indicazioni operative per il trattamento con antipsicotici I nuovi antipsicotici sono meglio tollerati dei farmaci tradizionali La scelta del neurolettico va individualizzata e dipende più dal rischio di sviluppare effetti collaterali che dal diverso profilo di efficacia Lo sviluppo di effetti collaterali va monitorizzato attentamente e per ridurne l’impatto le dosi iniziali vanno frazionate L’efficacia e la tollerabilità del trattamento vanno riviste periodicamente; inizialmente il paziente va rivisto dopo non oltre 12 settimane Se dopo un periodo di trattamento di 4-6 settimane a dosaggio adeguato non si ottiene una riduzione della frequenza o severità dei sintomi target, vi è l’indicazione a modificare il trattamento. Mod. Da: a) The BPSD Educational Pack, IPA, 1998; b) Doody et al, 2001; c) Grossberg et a, 2003; d) Ritchie et al, 2002, e) Trabucchi, 2002

27/03/2017 Cholinesterase Inhibitors in the treatment of BPSD nel BPSD Double-Blind controlled studies Authors n° Drug Homma et al. (2000) 228 donepezil drive, emotional status, social behavior Feldman et al. (2001) 209 apathy, depression, dysforic mood, anxiety McKeith et al. (2000) 102 rivastigmine delusions, allucinations, agitation, apathy Tariot et al. (2000) 978 galantamine anxiety, disinhibition, allucinations Negli studi controllati vs. placebo sono stati ottenuti risultati positivi per donepezil, rivastigmina e galantamina. La risposta migliore è stata rilevata nei confronti di allucinazioni visive e apatia. Ansia, agitazione, depressione e disinibizione sono risultati migliorati in alcuni studi. Gli effetti più significativi sembrano verificarsi nei pazienti con sintomi non cognitivi più gravi alla valutazione basale. Gli Inibitori delle Colinesterasi esercitano quindi un effetto psicotropo e sono in grado di ritardare o attenuare l’insorgenza di diversi sintomi non cognitivi in alcuni malati AD di grado lieve-moderato. E’ stato ipotizzato un effetto primario sui sistemi esecutivi e attentivi, che si riflette poi anche sugli aspetti non cognitivi.

Sintesi delle evidenze Sink KM, Holden, KF, Yaffe K. Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. A Review of the Evidence. JAMA 2005;293:596-608 27/03/2017 Sintesi delle evidenze Per gli antipsicotici tipici, 2 meta-analisi e 2 RCT sono stati inclusi. In generale l’efficacia era modesta al massimo, senza significative differenze di efficacia tra i farmaci, e con eventi avversi frequenti. Per gli antipsicotici tipici sono stati inclusi 6 RCT; l’efficacia è risultata modesta, ma statisticamente significativa per olanzapina e risperidone, con minimi eventi avversi alle dosi più basse. Gli antipsicotici atipici sono associati con un aumento del rischio di eventi avversi cerebrovascolari. Non vi sono RCT di comparazione diretta fra antipsicotici tipici e atipici. Cinque trials di antidepressivi sono stati inclusi; i risultati mostrano efficacai solo sui sintomi depressivi e non sugli altri BPSD. Per gli stabilizzanti dell’umore, 3 RCT che hanno esaminato il valproato non hanno dimostrato efficacia. Due piccoli RCT con carbamazepina hanno riportato risultati conflittuali. Due meta-analisi e 6 RCT con ache-i hanno dimostrato una piccola, sebbene statisticamente significativa efficacia. Due RCT con memantine hanno evidenziato risultati conflittuali per il trattamento dei BPSD.

Sink KM, Holden, KF, Yaffe K. 27/03/2017 Sink KM, Holden, KF, Yaffe K. Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. A Review of the Evidence. JAMA 2005;293:596-608 Conclusioni I trattamenti farmacologici non sono particolarmente efficaci per il controllo dei BPSD. Tra le sostanze analizzate, gli antipsicotici atipici (risperidone e olanzapina) hanno attualmente la migliore evidenza di efficacia. Comunque, l’effetto è modesto e ulteriormente complicato da un aumento del rischio di eventi vascolari cerebrali. Ulteriori trials con gli inibitori dell’acetilcolinestarsi sono necessari.

Cummings J, N Engl J Med 2004;351:56-67 27/03/2017 Cummings J, N Engl J Med 2004;351:56-67

IL DELIRIUM NELL’ANZIANO 27/03/2017 IL DELIRIUM NELL’ANZIANO Gli operatori sanitari (medici e infermieri) non riconoscono il delirium o compiono un errore diagnostico fino all’80% dei casi ! (Rockwood K,JAGS 1994)

27/03/2017 Definizione Condizione clinica caratterizzata da una transitoria e fluttuante alterazione dello stato di coscienza,ad esordio acuto o subacuto con ripercussioni sulla cognitività (attenzione, memoria, pensiero astratto, disorientamento T.S) e le capacità percettive. Sinonimi: stato confusionale acuto, sindrome cerebrale acuta, encefalopaita metabolica, sindrome tossica cerebrale, confusione mentale acuta

Relazione tra delirium e demenza 27/03/2017 Relazione tra delirium e demenza La demenza e uno dei fattori predisponenti più importanti di delirium Il 60% dei casi di delirium si verifica in pazienti con demenza Il riconoscimento di delirium è inferiore se il paziente è demente Recenti studi dimostrano la persistenza di delirium (McCusker J., J Gen Intern Med,2003)

Relazione tra delirium e demenza 27/03/2017 Relazione tra delirium e demenza Il delirio può modificare il decorso della demenza Il delirio e la demenza sono entrambe associate a diminuzione del metabolismo cellulare, deficit colinergico, a meccanismi infiammatori Il delirio può contribuire a sviluppare una demenza

Fisiopatologia Ancora complessivamente misteriosa, oggetto di ricerca 27/03/2017 Fisiopatologia Ancora complessivamente misteriosa, oggetto di ricerca Alterazioni diffuse del SNC, corticali e sottocorticali (corteccia frontale, lobo parietale destro, nucleo caudato e talamo di destra e vie di connessione [Trzepacz, 1994; 1997]), nessuna specifica e comune a tutte le forme di delirium

27/03/2017 Fisiopatologia Ipotesi della centralità del ruolo del talamo [Gaudreau & Gagnon, 2005]: Iperattività dopaminergica od ipofunzione del percorso cortico-striatale regolato dal glutammato  riduzione dell’influenza inibitoria delle vie GABAergiche  riduzione del filtro talamico  sovraccarico di stimolazione sensoriale corticale  sintomi psicotici (schizofrenia, delirium) Il delirium indotto da farmaci psicotropi potrebbe dipendere da una disfunzione transitoria del filtro talamico conseguente all’interferenza con la rete complessa dell’attività centrale di glutammato, GABA, DA e Ach

Fisiopatologia Il ruolo dei neurotrasmettitori: a) Ach: 27/03/2017 Fisiopatologia Il ruolo dei neurotrasmettitori: a) Ach: Ruolo centrale nel controllo del livello di coscienza e dunque nella patogenesi del delirium L’attività muscarinica serica è correlata allo sviluppo ed alla risoluzione del delirium Le sostanze ad azione anticolinergica peggiorano il delirium Azione reciproca rispetto a quella della dopamina: l’aloperidolo è efficace nella terapia del delirium da anticolinergici Gli oppiacei causano delirium in quanto aumentano l’azione del glutammato e della dopamina e riducono quella dell’Ach

Fisiopatologia b) GABA: c) NA, DA: 27/03/2017 Fisiopatologia b) GABA: Attività aumentata nel delirium ipoattivo, letargico (es. encefalopatia epatica: aumento dell’ammoniemia  aumento dei livelli di glutamato e glutamina  aumento del GABA; miglioramento con somministrazione di agonisti recettoriali BDZ) Attività ridotta nel delirium tremens c) NA, DA: Ruolo nel delirium iperattivo (efficacia terapeutica di clonidina, neurolettici; peggioramento con beta-bloccanti)

Fisiopatologia d) 5-HT: e) Cortisolo: 27/03/2017 Fisiopatologia d) 5-HT: Variazioni nella sua attività sono associate all’insorgenza di delirium La sua concetrazione cerebrale aumenta nell’encefalopatia epatica, nel delirium da sepsi e nella sindrome serotoninergica (in cui il delirium è il principale sintomo) e) Cortisolo: Aumenta la secrezione, oltre che nel Cushing, in seguito a stress, interventi chirurgici, assunzione di steroidi L’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofiso-surrenalico interferisce con il funzionamento cognitivo ed anomalie nel controllo del suo funzionamento precedono l’esordio del delirium f) Ruolo di istamina ed endorfine (effetti sul delirium delle sostanze che modificano questi sistemi)

27/03/2017 Fisiopatologia Ruolo della fisiologia dell’invecchiamento cerebrale: riduzione della circolazione sanguigna e della concentrazione dei neurotrasmettitori  riduzione della riserva funzionale, maggiore esposizione alle noxae

Fisiopatologia – Meccanismi neuro-immuno-endocrini: 27/03/2017 Fisiopatologia – Meccanismi neuro-immuno-endocrini: Ruolo neurotrofico della somatostatina e dell’Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1): inibiscono il rilascio di altre citochine ad azione pro-infiammatoria neurotossica (IL-1 e 2, TNF-alfa), hanno effetti inibitori sull’apoptosi e la morte cellulare; implicate anche nella patogenesi dell’Alzheimer, dello stroke e dei traumi cerebrali; potenziale futuro impiego terapeutico [Broadhurst & Wilson, 2001]

27/03/2017 Epidemiologia Solo 1-2% nella popolazione anziana generale. Ma è molto comune fra gli anziani ospedalizzati o istituzionalizzati: Fra i pazienti ricoverati in ospedale e di età >= 70 anni, il 14-24% ha un delirium in atto all’ammissione e il 6-56 % incorre in un delirium durante la degenza. Fra i pazienti di età >=70 aa ricoverati in reparti di chirurgia, l’incidenza di delirium post-operatorio è tra il 15-25% dopo procedure elettive e tra il 70-87 % dopo interventi d’urgenza Fino al 60% dei pazienti ospiti di strutture protette o ricoverati in reparti intensivi

IMPATTO SOCIO-ECONOMICO 27/03/2017 IMPATTO SOCIO-ECONOMICO Negli USA Il delirium complica la degenza del 20 % dei 12.5 milioni di pazienti di> 65 aa, che sono ospedalizzati ogni anno,aumentando il costo di degenza di 2,500 dollari per paziente, corrispondenti a 17.5 milioni di giorni di degenza ed a 6,9 bilioni di dollari in spese sanitarie, senza contare i costi aggiuntivi post-dimissione per l’istituzionalizzazione, la riabilitazione, la cura domiciliare [Inouye SK,N ENGL J MED 2006]

CONSEGUENZE DEL DELIRIUM 27/03/2017 CONSEGUENZE DEL DELIRIUM Perdita dell’autonomia Aumento della morbilità (decubiti, cadute, fratture di femore, malnutrizione, disidratazione, infezioni ecc.) Aumento della mortalità (range 22 - 76% in ospedale e 35-40% ad un anno) istituzionalizzazione

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27/03/2017 Classificazione Delirium iperattivo (25%): con aumento dell’attività psicomotoria e prevalente agitazione (DD con stato ansio generico) Delirium ipoattivo (25%): con diminuzione dell’attività psicomotoria (DD con depressione o apparente normalità) Delirium misto (35%): caratteristiche sia di iper che ipo-attività. Nessuna alterazione psicomotoria (15%)

Cause di mancata diagnosi 27/03/2017 Cause di mancata diagnosi Natura fluttuante e prevalenza del tipo letargico Sovrapposizione con la demenza o scambiata con la depressione e con l’invecchiamento. Mancanza di una valutazione cognitiva routinaria ( Inouye SK, Arch Intern Med 2001)

Cause di mancata diagnosi 27/03/2017 Cause di mancata diagnosi Spesso è il primo e talvolta l’unico sintomo di una grave malattia sottostante (IMA, sepsi, addome acuto ) Non considerata come una potenziale emergenza medica Sottovalutazione delle conseguenze ( Inouye SK, Arch Intern Med 2001)

Confusion Assessment Method [Inouye et al, 1990] 27/03/2017 Confusion Assessment Method [Inouye et al, 1990] Il paziente risulta positivo per la presenza di delirium se sono soddisfatti i criteri A e B e o il C o il D A. Esordio acuto ed andamento fluttuante: esordio nel giro di ore o giorni; periodi di lucidità in genere al mattino B. Disattenzione: il paziente si distrae facilmente, l’attenzione vaga durante il colloquio C. Pensiero disorganizzato: il paziente non riesce a mantenere un flusso di pensiero coerente D. Alterazione del livello di coscienza: letargia/iperattività, fluttuazioni, incubi/allucinazioni 1) Basato sul DSM-III-R (dovrà essere adattato ai criteri DSM-IV) 2) Pensato per essere usato da medici formati NON psichiatri 3) Richiede 5 minuti per essere somministrato 4) Elevato accordo con il MMSE nel riscontro di compromissione cognitiva

DIFFERENZE FRA DEMENZA E DELIRIUM 27/03/2017 DIFFERENZE FRA DEMENZA E DELIRIUM DEMENZA DELIRIUM ESORDIO INSIDIOSO RAPIDO DURATA MESI ANNI ORE GIORNI ATTENZIONE INTEGRA ALTERATA LINGUAGGIO AFASIA NORMALE ANOMIA ALLUCINAZIONI RARE MOLTEPLICI AFFETTIVITA’ APATIA DISINIB. PAURA SEGNI MOTORI ASSENTI ACINESIA MOV. INV. EEG LIEVI RALLENTAMENTI RALLENTATO

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Per fare diagnosi di delirium 27/03/2017 Per fare diagnosi di delirium La diagnosi di delirium si fa al letto del paziente Valutazione clinica: orientamento, memoria a breve termine, attenzione, funzioni cognitive superiori (astrazione, giudizio, critica, espressione verbale e scritta, compressione, prassia) Completare la valutazione con la raccolta di un’accurata anamnesi: familiari, personale di reparto (consegne infermieristiche), MMG, compagni di stanza

Per fare diagnosi di delirium 27/03/2017 Per fare diagnosi di delirium Scale di valutazione specifiche: Delirium Rating Scale [Trzepacz et al, 1988], Confusion Assessment Method [Inouye et al, 1990], Memorial Delirium Assessment Scale [Breitbart et al, 1997], Delirium Symptom Interview [Albert et al, 1992]

Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? – 27/03/2017 Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? – L’assistenza ospedaliera si è profondamente modificata negli ultimi anni (managed care, contenimento costi sanitari): Maggiore focus tecnologico, ritmo veloce (ricoverati pazienti in condizioni critiche, accorciamento della durata dei ricoveri, pazienti dimessi “quicker and sicker”, day surgery…) Riduzione dello staff infermieristico professionale, sostituito con personale non qualificato Riduzione del tempo passato a contatto diretto coi pazienti: 15-25% del totale dell’orario di lavoro; 3.5 minuti/die, 2.5 coi familiari [Parenti & Laurie, 1993]

Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? – 27/03/2017 Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? – Il delirium è un ottimo indicatore di outcome dell’assistenza ospedaliera, specie nella popolazione geriatrica [Inouye et al, 1999]: la sua alta prevalenza indica che vi sono molti fattori da migliorare È cioè un valido target su cui basare interventi di miglioramento dell’assistenza: è frequente e grave, spesso mal gestito e tale cattiva gestione può essere corretta Può essere prevenuto nel 50% dei casi con espedienti semplici e cost-effective

Lo scenario clinico tipico 27/03/2017 Lo scenario clinico tipico I farmaci sono responsabili del 40% dei casi di delirium: necessaria una revisione della terapia, sospendendo i farmaci non indispensabili e mantenendo i minimi dosaggi efficaci [APA, 1999] Più di un terzo dei pazienti ospedalizzati ricevono farmaci inadeguati e in particolare si tratta di psicofarmaci [Brook et al, 1990] Non dare per scontato che il paziente stia ricevendo un adeguato sostegno terapeutico (idratazione, monitoraggio dei segni vitali…): la presentazione psichiatrica è un fattore di confondimento notevole, specie nei reparti di chirurgia o ortopedia Tenere alto nelle equipe medico-chirurgiche il livello di sospetto per il delirium Non è “normale” che il paziente anziano “vada fuori di testa” quando è in ospedale

Terapia sintomatica generale 27/03/2017 Terapia sintomatica generale Idratazione – equilibrio idro-elettrolitico Nutrizione – glicemia Ossigenazione Temperatura corporea ed altri parametri neuro-vegetativi Sonno

La terapia psicofarmacologica 27/03/2017 La terapia psicofarmacologica Scopo della terapia psicotropica è la sedazione e la correzione dei sintomi psicotici Di conseguenza, il trattamento d’elezione è costituito dagli antipsicotici ad alta potenza