La valutazione multidimensionale: per descrivere e per comprendere Master I livello in Wound Care La valutazione multidimensionale: per descrivere e per comprendere 1 aprile 2008 La valutazione multidimensionale: per descrivere e per comprendere

Presupposti Gli anziani tendono a manifestare una maggiore vulnerabilità e una maggiore complessità clinica; l’espressione della malattia è spesso atipica e subdola; presentano maggiore incidenza di problemi cognitivi, affettivi e funzionali; sono particolarmente esposti ai danni iatrogeni riduzione età correlata della funzione di numerosi organi quali il cuore, i reni, i polmoni e il sistema immunitario; il sintomo, come elemento di selezione tra il sano e il malato, perde parte del significato che lo caratterizza nel giovane e nell’adulto molte espressioni sintomatologiche sono indipendenti dalla malattia; alcuni processi morbosi non producono sintomi, mentre la qualità di questi non è necessariamente predittiva della gravità della patologia. 1.       Le manifestazioni della malattia nei soggetti anziani sono: q        del tutto simili a quelle dei soggetti adulti q        caratterizzate da asintomaticità, aspecificità dei sintomi, atipia sintomatologica

Presupposti Numerose malattie croniche, in quest’età percentualmente prevalenti rispetto a quelle acute, sono caratterizzate da un esordio asintomatico. Nei soggetti anziani, inoltre, una condizione patologica può manifestarsi con sintomi o segni non specifici (quali confusione, astenia, perdita di peso). I quadri clinici più frequenti di presentazione delle malattie sono caratterizzati da un numero limitato di sintomi, lo stato confusionale, la depressione, l’incontinenza, le cadute e la sincope, indipendentemente dalla patologia sottostante. Un ulteriore aspetto importante è costituito dalla tendenza a sottoriportare i sintomi e a non manifestare i propri disturbi e le proprie difficoltà. 1.       Le manifestazioni della malattia nei soggetti anziani sono: q        del tutto simili a quelle dei soggetti adulti q        caratterizzate da asintomaticità, aspecificità dei sintomi, atipia sintomatologica

La definizione della salute in geriatria Nel tentativo di identificare un corretto approccio all’anziano ammalato la ricerca gerontologia ha sviluppato modalità specifiche di studio della salute che prendono in esame i vari aspetti che concorrono a determinarla. Nell’individuo anziano, infatti, la valutazione della condizione clinica non può essere disgiunta da una più ampia valutazione finalizzata a considerare, insieme ai diversi problemi clinici, cognitivi e psico-emozionali, anche le capacità funzionali. 2.       Lo stato di benessere, la qualità della vita ed il livello di autonomia sono condizionati, nell'anziano da: q        l'interazione tra problemi di ordine medico, psicologico economico e sociale q        il numero di malattie q        la gravità clinica delle malattie

La definizione della salute in geriatria Tale valutazione, integrata da informazioni di natura sociale ed economica, permette di definire la necessità di servizi assistenziali con l’obiettivo di sviluppare un piano di trattamento e cure. Questa metodologia viene definita assessment geriatrico ed ha dimostrato tutta la sua validità nel miglioramento delle cure dei pazienti anziani (Bull MJ, 2000) e nella possibilità di comprendere e trattare gli elementi che possono contribuire allo sviluppo della “fragilità” in età avanzata (Stuck AE, 2000) 3.       Il termine "assessment multidimensionale", derivato dalla letteratura anglosassone, indica: q        l’insieme dei professionisti che valutano il soggetto anziano q        l'insieme di strumenti che via via sono stati utilizzati per raggiungere una conoscenza oggettiva della condizione di salute degli anziani. q        una metodologia di approccio clinico   2.       4 L’utilizzo degli strumenti propri dell’assessment multidimensionale geriatrico è: q        Utile a definire la diagnosi eziologia delle malattie in atto q        Un’efficace strategia per definire la necessità di servizi assistenziali con l’obiettivo di sviluppare un piano di trattamento e cure. 5.       Cosa si intende per fragilità? q        La facilità dell’anziano di ammalarsi q        Una sindrome biologica di ridotta resistenza agli eventi “stressanti” che deriva da un declino simultaneo di diversi apparati e che determina un aumentato rischio di disabilità e morte. q        La scarsa resistenza dell’anziano agli eventi stressanti

La definizione della salute in geriatria La pratica dell’assessment geriatrico è nata in Inghilterra negli scorsi anni trenta e successivamente si è diffusa negli USA e negli altri Paesi. Negli anni ottanta questa modalità di approccio all’anziano è stata oggetto di indagini cliniche che hanno consentito di definirla di rilevante efficacia nel migliorare l’assistenza all’anziano (National Institute of Health, 1988).

La definizione della salute in geriatria La valutazione funzionale, laddove per funzione si intenda la capacita' di portare a termine attività concrete (lavarsi, vestirsi, gestire la casa...) e ricoprire ruoli sociali. (Reuben, 1989), è il fulcro dell’assessment multidimensionale poiché costituisce una misura più adeguata dello stato di benessere degli anziani rispetto alla valutazione biomedica basata sulla nosologia e la fisiopatologia dei singoli quadri clinici (Trabucchi, 1992). 1)      6Cosa significa “stato funzionale”? q       Grado di disabilità q       la capacita' di portare a termine attività concrete (lavarsi, vestirsi, gestire la casa...) e ricoprire ruoli sociali Livello di benessere generale q       Condizione di autonomia nella gestione del denaro q       Nessuna delle precedenti

Elementi essenziali della valutazione multidimensionale nell'anziano 1) attività della vita quotidiana mobilità' ADL, attività fisiche della vita quotidiana; principali attività per la cura della persona (fare il bagno, vestirsi, usare la toilette, mobilità, continenza, alimentazione) IADL, partecipazione attiva alla vita della comunità; capacità di svolgere i lavori domestici (usare il telefono, fare acquisti, preparare il cibo, governo della casa, lavare la biancheria, utilizzare mezzi di trasporto, responsabilità nell’uso dei medicinali, maneggiare il denaro) 2) funzione fisica valutazione soggettiva dello stato di salute sintomi fisici e malattie diagnosticate ricorso ai servizi sanitari grado di attività e indicatori di disabilità (es.giorni a letto) 3) funzione mentale capacità cognitiva presenza di sintomi psichiatrici 1.      7 Gli strumenti che valutano le abilità funzionali esplorano più ambiti, quali: q        Le attività della vita quotidiana, la funzione fisica, mentale e sociale, le risorse sociali, economiche e ambientali q        Le attività di base, strumentali e avanzate della vita quotidiana q        La disabilità, la cronicità e la fragilità

Elementi essenziali della valutazione multidimensionale nell'anziano 4) funzione psicosociale o benessere affettivo in un determinato contesto sociale e culturale 5) risorse sociali presenza di familiari ed amici disponibilità delle risorse quando richieste 6) risorse economiche valutazione in base a standard di riferimento (es. livello di povertà) 7) risorse ambientali alloggi adeguati ubicazione idonea rispetto a servizi pubblici, negozi

La valutazione multidimensionale geriatrica Gli strumenti utilizzati nella valutazione multidimensionale definiscono quantitativamente l'entità del deterioramento dei diversi domini considerati permettendo la schematizzazione dei dati clinici e il controllo delle modificazioni nel tempo. 1.       8Come si può valutare adeguatamente lo stato funzionale? q        Con la valutazione multidimensionale q        Con appositi strumenti che definiscono quantitativamente l'entità del deterioramento dei diversi domini considerati permettendo la schematizzazione dei dati clinici e il controllo delle modificazioni nel tempo. q        Attraverso la propria esperienza professionale. q        Attraverso l’osservazione q        Tutte le precedenti

La valutazione multidimensionale geriatrica La specificità delle scale di valutazione negli ultimi anni si è sempre più raffinata ma nonostante ciò la maggior parte degli strumenti di valutazione devono essere considerati strumenti di screening e non strettamente diagnostici. Il raggiungimento di un punteggio considerato patologico, infatti, non rappresenta l'equivalente di una diagnosi, ma semplicemente individua con grande affidabilità coloro che sono potenzialmente affetti.

Gli strumenti della valutazione multidimensionale geriatrica Salute somatica STATO FUNZIONALE Situazione sociale Stato mentale

Gli strumenti della valutazione multidimensionale geriatrica La valutazione multidimensionale utilizza strumenti di valutazione sia soggettivi sia oggettivi.

Gli strumenti della valutazione multidimensionale geriatrica Gli strumenti di valutazione soggettiva si fondano principalmente sull'autovalutazione o sul riferimento dei caregiver: la validità può risultare compromessa per inesattezza o ambiguità delle domande e delle categorie di risposte. Inoltre, può essere problematico giudicare se il soggetto ha una difficoltà lieve, media o severa. D'altra parte non e' sempre chiaro se si fa riferimento ad attività che la persona svolge in quel periodo o alla capacità teorica di svolgere quell'attività basata su un giudizio soggettivo, e può essere difficile valutare accuratamente la capacità fisico funzionale di una persona anziana se esistono problemi cognitivi (Guralnik, 1989). 9       La raccolta delle informazioni per la compilazione degli strumenti di valutazione soggettiva o di performance utilizzati nell’assessment multidimensionale si fonda: q        sull'autovalutazione o sul riferimento dei caregiver q        sull’osservazione del soggetto mentre compie la funzione indagata dallo strumento

Gli strumenti della valutazione multidimensionale geriatrica Gli strumenti di misura oggettiva o di performance consistono nel chiedere all'individuo di eseguire un compito preciso rilevando, secondo criteri prestabiliti, alcuni parametri oggettivi (es.:quante volte o quanto tempo impiega un soggetto a compiere un'azione). 1.      10 La raccolta delle informazioni per la compilazione degli strumenti di valutazione oggettiva utilizzati nell’assessment multidimensionale si fonda: q        sull'autovalutazione o sul riferimento dei caregiver q        sull’osservazione del soggetto mentre compie la funzione indagata dallo strumento

Gli strumenti della valutazione multidimensionale geriatrica Le prove di performance maggiormente studiate sono relative alla performance fisica e permettono di oggettivare le capacità di esecuzione delle funzioni di base e di definire la celerità con cui possono essere svolte. Questo approccio può essere inoltre d'aiuto per identificare il fattore che determina l'incapacità a svolgere una certa attività in ogni singolo soggetto, suggerendo il tipo di intervento necessario. Per esempio, per quanto riguarda il vestirsi, la valutazione delle componenti necessarie per portare a termine questo compito può permettere di identificare più precisamente la sorgente della disabilità. Qual è la differenza più significativa tra la valutazione soggettiva e oggettiva? Il tempo impiegato per valutare un soggetto: la valutazione oggettiva richiede più tempo La valutazione oggettiva orienta maggiormente verso la definizione del fattore (o dei fattori) che determinano l’incapacità del soggetto a svolgere una determinata attività La valutazione soggettiva risente del giudizio di chi risponde e delle sue aspettative La valutazione oggettiva richiede una preparazione specifica dell’esaminatore

Gli strumenti della valutazione multidimensionale geriatrica Questo approccio presenta interessanti vantaggi: Essendo la prova oggettiva, non ci sono ambiguità sul tipo di attività a cui si sta facendo riferimento. La misura del tempo necessario per compiere una certa attività fornisce un punto di riferimento per valutare il grado di difficoltà incontrato dal soggetto; Le misure di performance sono verosimilmente poco influenzate da fattori culturali, linguistici e educativi. Poichè è possibile una rigorosa standardizzazione nella somministrazione dei test, la riproducibilità è molto alta e l'influenza del livello mentale è limitata alla sola capacità di comprendere le istruzioni per l'esecuzione di compiti semplici

Ma gli strumenti di valutazione sono efficaci? Kravitz et al hanno osservato una coorte di 152 soggetti con 65 o più anni dimessi dall'ospedale con uno o più specifici rischi di perdita dell'autosufficienza: durante la valutazione domiciliare da parte delle infermiere sono stati rilevati nel 99% dei pazienti problemi nuovi o peggiorati, dei quali, 61 richiedevano un intervento urgente. (Kravitz et al 1994).

Valutazione multidimensionale e nursing Scopo dell'assistenza in geriatria, secondo la commissione Europea dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (De Ridder, 1994), è la promozione dell'autosufficienza, attraverso lo sviluppo di tutte le funzionalità e capacità individuali.

Ma gli strumenti di valutazione sono efficaci? In particolare l'adozione da parte dell'équipe infermieristica di questi strumenti ha reso possibile: una maggiore rapidità e precisione nell'individuare i problemi (Kravitz et al 1994); la stima delle capacità perse e delle capacità residue indispensabile per la definizione del successivo piano assistenziale; in particolare gli strumenti oggettivi o di performance, che definiscono gli ambiti in cui il soggetto necessita di assistenza e definiscono l'autosufficienza sia in termini qualitativi sia quantitativi, consentono una più adeguata formulazione degli obiettivi assistenziali (Phillips et al.,1997; Kresevic,Mezey,1997; Zanetti et al 1999);

Ma gli strumenti di valutazione sono efficaci? In particolare l'adozione da parte dell'équipe infermieristica di questi strumenti ha reso possibile: il monitoraggio nel tempo delle variazioni dello stato funzionale (Kresevic,Mezey,1997); la verifica dei risultati attesi; un più accurato passaggio di informazioni con i colleghi e con tutta l'équipe (Phillips et al.,1997).

Ma gli strumenti di valutazione sono efficaci? Covinksy KE, Palmer RM, Counsell SR, Pine ZM, Walter LC, Chren MM. Functional status before hospitalization in acutely ill older adults: validity and clinical importance of retrospective reports. J Am Geriatr Soc 2000;48(2):164-169.

Valutazione Multidimensionale L'assessment geriatrico viene applicato in alcune condizioni emblematiche: condizioni di normalità con finalità di tipo preventivo; condizioni di rischio di perdita dell'autonomia, con la finalità di fornire all'anziano i supporti adeguati e di verificarne la permanenza al domicilio; condizioni di scompenso in atto, sia esso scatenato da una malattia oppure da un evento sociale, quale la morte del congiunto o del fornitore di assistenza, con la finalità di offrire risposte mediche o socio-assistenziali tempestive ed intensive; condizione di istituzionalizzazione, al fine di prevenire l'ulteriore perdita di autonomia o di verificare una migliore collocazione assistenziale.

Valutazione Multidimensionale "Target" ottimali dell'assessment geriatrico sono: l'anziano a rischio di perdita dell'autonomia; l'anziano non autosufficiente, con l'esclusione dei soggetti terminali e con patologia a carattere progressivo ed irreversibile.

Valutazione Multidimensionale Si definisce anziano a rischio di perdita dell’autosufficienza: quello che supera i 75 anni è affetto da malattie o menomazioni croniche, è stato ricoverato in ospedale nel corso dell'anno precedente, vive solo, ha perso recentemente il coniuge, vive in un alloggio inadeguato, non fruisce di un pasto caldo almeno una volta al giorno ha cambiato recentemente la propria residenza.