LE DISLIPIDEMIE 16° Congresso S. I. M. G LE DISLIPIDEMIE 16° Congresso S.I.M.G. Firenze 3 dicembre 1999 Gerardo Medea

il colesterolo è responsabile del 31% del rischio cardiovascolare Medea: il colesterolo è responsabile del 31% del rischio cardiovascolare DIMENSIONE DEL PROBLEMA IN MG 19% della popolazione generale: 250-300 paz x 1500 assistiti Forme più frequenti Ipercolesterolemia fam. poligenica 65 \ 1.500 Iperlipemia familiare combinata 15 \ 1500 Ipertrigliceridemia familiare 2-15 \ 1500 Obesità Farmaci Diabete tipo 2 Alcolismo

FARMACI CON EFFETTO SUI LIPIDI PLASMATICI Nota: gli alfa bloccanti riducono colesterolo e trigliceridi e aumentano l’HDL-C

COMPITI DELLA M.G...... Elaborazione (da parte delle Società Scientifiche) ed utilizzo di linee guida diagnostiche, gestionali e terapeutiche in MG Note CUF Strategia (individuale e di popolazione) Educazione sanitaria ed alimentare Controllo dei fattori di rischio CV Prevenzione primaria e secondaria coi farmaci Costo \ beneficio EBM

ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (1) Medea: In gb vengono sottoposti a screening solo i soggetti a rischio elevato o con storia familiare di coronaropatia prematura o ipercolesterolemia, ciò comporta che tale screening sia effettuato solo in meno il 10% della popolazione tale metodo riesce a svelare solo il 30% dei soggetti con valori elevati del colesterolo > 300 mg\dl ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (1) A chi e quando il 1° dosaggio? a digiuno, colesterolo (trigliceridi?) Presenza di: -fattori di rischio -cause secondarie -familiarità per dislipidemia (*) -segni di dislipidemia (xantomi, arco corneale) Donne: periodo menopausa Maschi: > 35 anni NO Qualsiasi età, in occasione di esami effettuati per altri motivi Qualsiasi età SI * nel sospetto di ipercolesterolemia fam. il dosaggio andrebbe effettuato sul sangue del cordone ombelicale

FATTORI DI RISCHIO Fumo Sesso maschile > 35 anni Sesso femminile in età menopausale Ipertensione arteriosa IGT - Diabete Storia familiare di coronaropatia precoce (<55 anni maschi, <60 anni donne) Obesità o sovrappeso (forme secondarie)

ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (2) Medea: nello studio di frammingan il rischio di coronaropatia si correla ai livelli di colesterolo fino a 79 anni ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (2) 1° dosaggio Colesterolo se fattori di rischio ALTERATO > 200 mg\dl NORMALE < 200 mg\dl CONTROLLO OGNI 5 ANNI Consigli dietetici e comportamentali FOLLOW-UP almeno fino a 79 anni Profilo lipidico completo Controlli ogni 3-6-12 mesi a seconda -i fattori di rischio -l’entità della dislipidemia -la fase della terapia

ITER DIAGNOSTICO DISLIPIDEMIE IN MG (1) > colesterolo e\o trigliceridi Possibile forma secondaria? SI NO Non efficace Possibile forma primaria Intervento sulla causa Efficace Follow-up CONTINUA

ITER DIAGNOSTICO DISLIPIDEMIE IN MG (2) POSSIBILE FORMA PRIMARIA Xantomi SI NO > colesterolo Ipercolesterolemia familiare 3\1.500 Iperlipemia da deficit di apo B 1\1.500 > colesterolo Ipercolesterolemia poligenica 65\1.500 > trigliceridi Ipertrigliceridemia familiare 5-15\1.500 > trigliceridi Chilomicronemia familiare 0,1\1.500 > colesterolo e trigliceridi Iperlipemia combinata 15\1.500 > colesterolo e trigliceridi Iperlipoproteinemia tipo III 0,01\1.500

OBIETTIVI TERAPEUTICI LDL < 160 mg\dl rischio basso nessun fattore di rischio LDL < 130 mg\dl rischio moderato per CAD > 1 fattore di rischio coronaropatia LDL < 100 mg\dl rischio elevato per CAD soggetti operati per by-pass coronarico IMA

LIMITI DELLA NOTA 13 IN GENERALE La terapia farmacologica è ammessa in prevenzione primaria e secondaria solo dopo 3 mesi di dieta!

LIMITI DELLA NOTA 13 PREVENZIONE PRIMARIA considera solo l’ipercolesterolemia familiare esclude forme di ipercolesterolemia secondaria che non cedono alla terapia dietetica (obesità) solo valori di LDL > 200 mg\dl (Studio WOSCOPS = minimo 155 mg\dl) esclude soggetti con alto rischio CV fumo, ipertensione, diabete, IGT, IVSn, claudicatio, danno d’organo (in particolare proteinuria)

LIMITI DELLA NOTA 13 PREVENZIONE SECONDARIA solo per valori di LDL-C > 130 mg\dl solo in caso di pregresso infarto o intervento di rivascolarizzazione (esclude pazienti coronaropatici es.: angina) solo soggetti < 75 anni (per mancanza di dati) solo sinvastatina e pravastatina

PRESIDI TERAPEUTICI NELLE DISLIPIDEMIE Dieta Controllo del sovrappeso Aumento grassi mono e poliinsaturi Riduzione grassi saturi e colesterolo Aumento carboidrati complessi e fibre Aumento del pesce Riduzione alcolici (trigliceridi) Riduzione grassi semplici (trigliceridi)

Evitare l'eccesso di grassi Medea: Bisogna evitare un apporto troppo elevato di grassi poliinsaturi. Infatti essi possono avere: effetti positivi (< aggregazione piastrinica) effetti negativi: la presenza di doppi legami permette l’attacco delle molecole di ossigeno e ciò aumenta il rischio di formazioni di aterosclerosi e di patologie CV ecco perché la dieta deve contenere un apporto bilanciato di grassi che includa PUFA e MUFA (contenuti nell’olio di oliva) e gli acidi grassi omega-3 contenuti nel grasso di pesce. DIETA E DISLIPIDEMIE Evitare l'eccesso di grassi poliinsaturi OK!

DIETA Distribuzione della quota calorica die COLAZIONE da RE PRANZO da PRINCIPE CENA da POVERACCIO

OLII TROPICALI dal mondo animale, bensì da quello vegetale e sono Medea: I più insidiosi grassi esistenti in natura non provengono dal mondo animale, bensì da quello vegetale e sono di provenienza tropicale L’industria cioccolatiera è molto diffusa la propensione di surrogare parte del pregiato burro di cacao con tropical-intrugli OLII TROPICALI Grissini Crakers Fette biscottate Biscotti Merendime Creme da spalmare Prodotti di pasticceria Cioccolata Salse Rivestimenti di filetti surgelati di pesce pronti per friggere

SENSO DI SAZIETA’

Medea: un apporto lipidico superiore rispetto alle necessità energetiche viene rapidamente accumulato nell’organismo sotto forma di tessuto adiposo le proteine ed i carboidrati sono caratterizzati da una densità energetica minore (4 kcal/g rispetto a 9 kcal/gr) Il fegato produce tutto il colesterolo necessario per le importanti funzioni che esso svolge nell’organismo (per cui non ci sarebbe bisogno di ulteriore apporto alimentare) L’effetto negativo esercitato sul colesterolo ematico dal colesterolo alimentare è significativamente inferiore rispetto a quello svolto dai grassi saturi introdotti con la dieta altri fattori influiscono sui meccanismi regolatori del colesterolo ematico (fumo, esercizio fisico, fattori genetici, obesità, ipertensione) LA DIETA

Medea: Basta consumare 2 volte il pesce la settimana per ridurre la mortalità del 20% per tutte le cause e del 30% delle morti attribuibili a malattie cardiache il tasso di reincidenza di episodi cardiaci è inferiore al 75% nei soggetti la cui alimentazione è di tipo mediterraneo la composizione in acidi grassi di un prodotto può variare a seconda dell’origine geografica, della stagione e della composizione dei mangimi DIETA MEDITERRANEA E PREVENZIONE RISCHIO C-V: una favorevole “congiunzione”

PRESIDI TERAPEUTICI NELLE DISLIPIDEMIE Controllo fattori di rischio

PRESIDI TERAPEUTICI NELLE DISLIPIDEMIE Farmaci Statine Resine Fibrati Acido nicotinico Probucol

INIBITORI HMG-CoA REDUTTASI Tranne il "fenomeno" atorvastatina la potenza è simile La potenza aumenta incrementando il dosaggio

Riduzione media del colesterolo LDL con le statine *dividere x 100 la dose della cerivastatina

PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE E DISLIPIDEMIE (1) Gli eventi coronarici si riducono abbassando la colesterolemia e tale effetto è più evidente in caso di prevenzione secondaria rispetto alla primaria

END-POINT in studi di prevenzione primaria e secondaria PTCA= angioplastica coronarica CABC = bypass aortocoronarico * dati anglosassoni

Medea: il beneficio ottenuto in termini di un ridotto numero di eventi coronarici è funzione della riduzione della colesterolemia ed è maggiormente evidente in caso di prevenzione secondaria (dove il rischio è anche più elevato) rispetto alla primaria, es.: nello studio WOSCOPS una riduzione della colesterolemia del 20% riduce il rischio relativo di eventi coronarici del 30% e Eventi coronarici x 1000 paz. in 5 anni 360 Prevenzione secondaria . 300 4S -30% -25% 240 180 CARE -20% -24% WOSCOPS -30% -20% 120 . Prevenzione primaria 60 140 160 180 200 220 240 260 280 Colesterolemia mg\dl

PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE E DISLIPIDEMIE (2) Il maggior determinante del successo terapeutico è il rischio assoluto del paziente

TRATTAMENTO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA 30 RISCHIO BENEFICIO 20 10 10 20 RIDUZIONE RISCHIO ASSOLUTO RISCHIO ASSOLUTO

Riduzione assoluta del rischio (% di eventi in 5 anni) POSCH 10 Medea: Appare evidente che il maggior determinante del successo terapeutico sia il rischio assoluto dei pazienti partecipanti Riduzione assoluta del rischio (% di eventi in 5 anni) POSCH 10 4S 5 Helsinki= gemfibrozil LRC = colestiramina WOSCOPS = pravastatina CARE = pravastatina LIPID = pravastatina 4S= sinvastatina POSCH = by-pass ileale CARE WOSCOPS LIPID 2 LRC Helsinki 1 10 20 30 Rischio cardiovascolare assoluto (% di eventi in 5 anni) Verde: prev. Prim. Rosso: prev. Sec.

COSTO \ EFFICACIA PREVENZIONE PRIMARIA

STUDI DI INTERVENTO PREVENZIONE PRIMARIA WOSCOPS 1998 NNT in 4.9 anni: 40 NNT 1 anno: 196 Costo per prevenire un evento in un anno: 385 milioni di £ I dati si riferiscono all’end-point: IMA non fatale + morte cardiaca

PREVENZIONE PRIMARIA COSTO\EFFICACIA 196 uomini dovrebbero ingoiare in un anno 71.540 cpr di pravastatina (40 mg ) per un costo di 385 milioni di £, perché a uno di essi sia evitato un infarto e un decesso per malattia coronarica, senza sapere chi tra questi 196 trarrà giovamento

PREVENZIONE PRIMARIA COSTO\EFFICACIA (WOSCOPS) Medea: Il costo efficacia è considerato buono se il costo è < a 30 milioni PREVENZIONE PRIMARIA COSTO\EFFICACIA (WOSCOPS) Per ogni 200 pazienti trattati in 1 anno con 40 mg di pravastatina si spendono 395 milioni e si risparmiano (costi diretti): - 1 evento fatale per morte cardiaca - 0,8 eventi per IMA non fatale - 0,3 eventi di rivascolarizzazione COSTO \ ANNO DI VITA GUADAGNATO: 24 milioni £ * Per gli alti costi la prevenzione primaria, sia pur efficace, dovrebbe essere destinata soprattutto ai soggetti più a rischio sicuramente > 30% a 10 anni * Nel Regno Unito

COSTO \ EFFICACIA PREVENZIONE SECONDARIA

PREVENZIONE SECONDARIA COSTO\EFFICACIA (4S) Medea: Il costo efficacia è considerato buono se il costo è < a 30 milioni PREVENZIONE SECONDARIA COSTO\EFFICACIA (4S) Per ogni 27 pazienti trattati per 5,4 anni con sinvastatina a 20 mg die (*) si spendono 147 milioni e si risparmiano (costi diretti): - un infarto fatale del miocardio - due infarti non fatali del miocardio - due interventi di rivascolarizzazione COSTO \ ANNO DI VITA RISPARMIATO: 10 milioni £ * Nello studio 4S il dosaggio era per il 53% 20 mg, e per il 47% 40 mg

Costo \ efficacia di alcuni interventi sanitari

CONCLUSIONI COSA FAREMO? Concordare ed applicare linee guida (EBM) Formazione Strategie individuali (stratificazione del rischio CV) Strategie di popolazione Ricerca

DISLIPIDEMIE RUOLO DEL MMG Medea: Screening della popolazione generale maschi > 35 anni femmine in menopausa soggetti a rischio Diagnosi di dislipidemia e selezione dei casi da inviare al centro specialistico Educazione sanitaria ed alimentare dei soggetti a rischio e dei dislipidemici Follow-up dei soggetti a rischio e dislipidemici Terapia dietetica e farmacologica (prevenzione primaria e secondaria) DISLIPIDEMIE RUOLO DEL MMG screening diagnosi follow-up educazione sanitaria ed alimentare terapia

ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (3) assenza di CI assenza di FR Iniziare il trattamento dietetico Rivalutare ogni 6-12 mesi Colesterolo 200-239 Presenza di CI o di 2 FR Colesterolo 240 Analizzare i livelli di lipoproteine Escludere forme secondarie CONTINUA

ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (4) Analisi lipoproteine - dopo 12 ore di digiuno - fare la media di 2 determinazioni continua LDL < 130 desiderabile -Ripetere una colesterolemia ogni 5 anni -Dietoterapia -Consigli comportamentali LDL 130-159 rischio moderato No CI No FR -Dieta -Rivalutare ogni 6-12 mesi LDL 160 ad alto rischio Si CI Si FR -Raccogliere dati anamnestici -Valutare forme familiari e secondarie -Fissare livelli LDL - < 160 - < 130 se CI o FR

ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (5) Valutare la risposta del LDL-C al trattamento dietetico per 3-6 mesi continua Obiettivi raggiunti SI Controlli annuali Valutaz. RCV LDL  190 o  160 con CI o 2 FR Dieta + farmaco Controllo 1-2 mesi Obiettivo raggiunto NO LDL 160-189 senza CI e FR Intensificare dieta; ev. terapia farmacologica -Associazione farmacologica -Specialista no -Controllo CT ogni 3-4 mesi -LDL ogni anno si

STATINE: MOLECOLE DISPONIBILI Lovastatina 1987 Sinvastatina 1991 Pravastatina 1991 Fluvastatina 1993 Atorvastatina 1997 Cerivastatina 1997

VALORI DELLE LIPOPROTEINE PLASMATICHE NELL’ADULTO (in mg\dl ) Nazional Cholesterol Education Program JAMA 1993

SELEZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO Sesso Livelli di colesterolo totale Livelli di colesterolo HDL PAS PAD Fumo Diabete Segni ECG di IVSn