FORMAZIONE E L’EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA GENERALE EMICRANIA: NUOVI STRUMENTI PER LA FORMAZIONE E L’EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA GENERALE 16° Congresso S.I.M.G. Firenze 3 dicembre 1999 Gerardo Medea

EMICRANIA un mondo “sommerso” Popolazione: 56 ml Prevalenza: 12% Pazienti emicranici: 6,8 ml EMICRANIA 12%

180 Questo significa che… Un medico di MG con 1500 assistiti ha: pazienti emicranici 200 75% 135 Pazienti emicranici 100 25% 45 FEMMINE MASCHI

Ma questo non è il percepito attuale del medico di MG 1247 Medici intervistati : 400 con una media di 1247 assistiti ISI / indagine ISITEL febbraio 1999 Assistiti in media Visite settimanali Visite mensili per paz. emicranici % di diagnosi e terapia Paz. seguiti per emicrania 123 7 68 8 8

(di famiglia o specialista) Chi consulta il paziente per la propria emicrania? 50 base = 667 SOLO IL 36% base = 159 42% 40 30 base = 207 20% 20 10 Medico (di famiglia o specialista) Farmacista Nessuno Lifestyle Study 1997. ACC International Limited. 18

Solo farmaci prescritti dal medico La conseguenza in termini di terapia LARGO USO OTC E POSSIBILE ABUSO DI FARMACI 100 90 80 70 60 61% base=1000 50 40 11% base=1000 30 6% base=1000 22% base=1000 20 10 Solo farmaci prescritti dal medico Farmaci prescritti/ farmaci da banco Solo farmaci da banco Nulla Lifestyle Study 1997. ACC International Limited. 20

Oggi per il medico di MG l’emicrania è un... problema di difficile gestione... un “sintomo” autogestibile dal paziente... un problema di competenza specialistica.

Perché ricercare i pazienti emicranici? Per evitare autoprescrizioni e abuso di farmaci Perché gli insuccessi terapeutici ci fanno “perdere” il paziente 11

Perché ricercare i pazienti emicranici? Perché l’emicrania è sofferenza e disabilità La qualità di vita è molto compromessa Alti costi diretti ed indiretti

ANALISI DEI COSTI (studio METEOR 1998) Costo\ paz \anno % COSTI DIRETTI Visite Ricoveri Diagnostica Farmaci 604.400 96.660 304.000 122.000 83.000 8,4 26,2 10,6 7,2 COSTI INDIRETTI 552.440 47,6 TOTALE 1.159.840 100 COSTO GLOBALE EMICRANIA: 6.310 miliard di £ 52,4 25

Emicrania vs altre patologie croniche: qualità della vita 20 40 60 80 100 Qualità della vita, punteggio (SF-36) Emicrania Depressione Osteoartrite Diabete Ipertensione Osterhaus et al, 1994 54.0 62.8 66.5 76.8 79.0 51.3 72.6 69.7 82.8 83.8 ** * Ruolo della funzione fisica Dolore *P<0.05; **P<0.002 20/21 MIGRAINE AND QUALITY OF LIFE – 3/4 The same study used the SF-36 to compare the quality of life scores of migraine sufferers with those for sufferers of several other chronic conditions (depression, osteoarthritis, diabetes and hypertension).32 Migraine sufferers had significantly more pain and restrictions to their daily activities than people with all the other diseases, and significantly poorer mental health and social functioning than all other groups except for those with depression.32 13

Disabilità psicologica e funzionale fra gli attacchi IL CIRCOLO VIZIOSO DELL’EMICRANIA Attacco di emicrania Disabilità psicologica e funzionale fra gli attacchi - Sintomi Clinici Dolore Nausea Fonofobia Fotofobia Vomito Timore per l’attacco successivo Disabilità in corso di attacco

Qualità della vita nel periodo intercritico Clarke et al, 199634 15 27 33 34 35 54 66 10 20 30 40 50 60 70 80 % Pazienti Timore di deludere gli altri Intacca i rapporti coi famigliari/amici colleghi/ amici sul lavoro Non essere padroni della situazione L’emicrania non incide sulla vita Teme l’emicrania quando considera gli eventi sociali Ansia per le possibilità di promozioni n=158 for IHS-defined migraine

IL PROGRAMMA D’INTERVENTO IN M.G. FORMAZIONE RICERCA COMUNICAZIONE SERVIZI

COMUNICAZIONE I pazienti emicranici: Sono spesso delusi dai trattamenti Si autogestiscono il disturbo Non parlano del loro problema Hanno paura di gravi malattie

COMUNICAZIONE Mass-media: interviste radiofoniche sul problema cefalea \emicrania con sintetici consigli comportamentali articoli su riviste specializzate articoli monotematici sulle riviste mediche a maggiore diffusione presso i MMG Testo sulla “Gestione del paziente emicranico in MG”

EMICRANICO La Gestione del Paziente in Medicina Generale e la diagnosi differenziale con le cefalee primarie e secondarie Gerardo Medea Ovidio Brignoli con la collaborazione di Gennaro Bussone S.I.M.G.

FORMAZIONE E RICERCA 2 corsi master (1998) per animatori 120 corsi periferici obiettivo: aumentare le performance diagnostiche e gestionali del MMG strumenti: criteri diagnostici IHS diario emicrania questionario MIDAS per la valutazione della disabilità Ricerca su uso ed abuso di FANS negli emicranici

SERVIZI PER I MMG Diffusione e distribuzione di: criteri diagnostici IHS Flow-chart diagnostiche e terapeutiche Diario della cefalea-emicrania Questionario MIDAS Protocollo di gestione del paziente con cefalea-emicrania su Millewin

con ipertesti e finestre interattive ROSSI MARIA età 43 anni Medea: con ipertesti e finestre interattive ROSSI MARIA età 43 anni STRUMENTI DIAGNOSTICI - Questionario per diagnosi rapida di emicrania - Griglia anamnestica - Esame obiettivo - Esami strumentali - Criteri IHS STRUMENTI GESTIONALI - MIDAS - Diario - Fattori scatenanti - Dieta di esclusione Monitoraggio Stampa Adesione protocollo ITER CEFALEA SECONDARIA 0% 100% ITER CEFALEA PRIMARIA Disabilità FATTORI SCATENANTI - stress - cioccolata ACCERTAMENTI - MIDAS NOTE - stress da lavoro FATTORI DI RISCHIO CEFALEE SECONDARIE - età - trauma cranico TERAPIA - Aulin bustine ESAME OBIETTIVO - neg

1° episodio di cefalea e\o peggioramento cefalea preesistente sospettare una forma secondaria (*) NO Applicare criteri IHS per diagnosi cefalee primarie -dolore: unilaterale, pulsante, d’intensità moderata forte (almeno 2 di queste caratteristiche) - nausea, vomito, foto-fonofobia (almeno uno di questi sintomi) - durata 4-72 ore EMICRANIA F:M 4:1 Esordio raro > 50 aa Attacchi preceduti da disturbi indicanti una disfunzione della corteccia o del tronco encefalico (si sviluppano in più di 4 min. ma meno di 60 min) Emicrania con aura: differenziare con epilessia e ictus Emicrania senza aura: valutare fattori scatenanti SI almeno 5 episodi Si No -dolore gravativo-costrittivo, bilaterale, intensità lieve o moderata, non aggravato dall’attività (almeno due di queste caratteristiche) -durata 30 min-7 gg CEFALEA TENSIVA F:M 2:1 Presente per >15 gg/mese Forma cronica episodica SI almeno 10 episodi No Si -almeno 5 episodi di dolore caratterizzati da: -intensità severa, unilaterale in sede orbitaria, sovraorbitaria temporale, durata 15-180 min -frequenza attacchi: da 1 ogni 2 gg a 8 al giorno -presenza di almeno 1 sintomo tra: lacrimazione, ostruzione nasale, rinorrea, miosi, ptosi, edema palpebrale, iniez. congiuntivale, sudor. faccia CEFALEA A GRAPPOLO M:F 6:1 esordio 20-50 anni I grappoli di dolore sono separati da almeno 14 giorni di remissione Forma cronica episodica No Si Presenza anche solo una di queste caratteristiche: 1) Sintomi neurologici: confusione, vertigini, amnesia, deficit sensoriali e\o muscolari, convulsioni, disturbi del visus 2) Sintomi generali: astenia, malessere, calo ponderale 3) Peggioramento sotto sforzo o con la tosse 4) Vomito profuso 5) Sede unilaterale fissa 6) Segni neurologici Possibile FORMA SECONDARIA Accertamenti V. specialistica Ev. ricovero SI (*) Età > 40 anni aumentato rischio di C. secondaria

(più episodi, no aggravamento di una cefalea preesistente) SINTOMO CEFALEA (più episodi, no aggravamento di una cefalea preesistente) Questionario emicrania: criteri confermati Esame Obiettivo Neg. EMICRANIA Si MIDAS Diario Pos. Dubbi No Esami Specialista Ospedale CEFALEE PRIMARIE SECONDARIE CEFALEA A GRAPPOLO Anamnesi approfondita Esame obiettivo CEFALEA TENSIVA

Criteri IHS: soffre di mal di testa? SÌ Quali di queste caratteristiche del dolore sono presenti? Unilaterale Pulsante Intensità moderata \ forte Quali di questi sintomi si accompagna a cefalea? Nausea Vomito Foto e fonofobia Quanto dura l’attacco (senza terapia)? Meno di 4 ore 4-72 ore Più di 72 ore Si sono verificati almeno 5 attacchi con queste caratteristiche? Sì No Se sono presenti 2 caratteristiche, si continua l’indagine Se è presente almeno 1 di questi sintomi, si continua l’indagine Se l’attacco dura da 4 a 72 ore Se Sì il paziente è emicranico

Diario dell’emicrania Nome paziente_________________________________ Medico curante_________________________________ Data visita________ Terapia sintomatica_____________________________ Terapia preventiva______________________________ Contraccettivi orali______________________________ Terapie ormonali sostitutive_______________________

Esempio di diario MESE DI MARZO ORE GIORNI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ...31 1... 18 19 20 21 22 23 24 Intensità dell’attacco Lieve = 1 Moderata = 2 Severa = 3 CICLO MESTRUALE GIORNI 41

Il diario della cefalea Il diario consente di valutare: A la frequenza degli attacchi il rapporto con il periodo mestruale il rapporto con l’assunzione della pillola il rapporto con eventuali terapie ormonali la propria situazione (al paziente stesso) B il successo della terapia sintomatica il successo della terapia profilattica 40

IL QUESTIONARIO MIDAS MIGRAINE DISABILITY ASSESSMENT SCALE Medea: LA VALUTAZIONE DELLA TIPOLOGIA DI CEFALEA PORTA A DEFINIRE LA DIFFERENZA SOSTANZIALE FRA EMICRANIA E CEFALEA TENSIVA: LA DISABILITÀLA DISABILITÀ VIENE VALUTATA RAPIDAMENTE CON LA SCALA MIDAS LA SCALA MIDAS, PROPOSTA AD UN PAZIENTE CON CEFALEA TENSIVA, RESTITUISCE UN GRADO I CHE NON VIENE CONSIDERATO ESSERE DI PAZIENTE EMICRANICO IL QUESTIONARIO MIDAS MIGRAINE DISABILITY ASSESSMENT SCALE UNO STRUMENTO PER VALUTARE IN MODO OBIETTIVO E RIPRODUCIBILE LA GRAVITÀ DELL’ATTACCO EMICRANICO. UNO STRUMENTO PER DEFINIRE IL GRADO DI DISABILITÀ FRA PAZIENTI. UNO STRUMENTO PER IDENTIFICARE LA TERAPIA APPROPRIATA IN BASE ALLA GRAVITÀ DI CIASCUN PAZIENTE

IL MIDAS Semplice conteggio dei giorni persi - al lavoro/scuola, - nelle attività domestiche, - nelle attività del tempo libero Conteggio aggiuntivo dei giorni nei quali la produttività è stata ridotta del 50% o più - nelle attività domestiche 37

IL QUESTIONARIO MIDAS 1) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi si è assentato da scuola o dal lavoro a causa della CEFALEA? 2) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento a scuola o al lavoro era ridotto della metà o più a causa della CEFALEA? 3) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi non ha potuto svolgere i lavori di casa a causa della CEFALEA? 4) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento nello svolgere i lavori di casa era ridotto della metà o più a causa della CEFALEA? 5) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi ha dovuto rinunciare ad attività familiari, sociali o di svago a causa della CEFALEA? Sommare i punteggi dalla domanda 1 alla domanda 5 A.* Per quanti giorni negli ultimi tre mesi ha sofferto di mal di testa? B.* Su una scala da 0-10, in media quanto sono stati dolorosi questi mal di testa? (0 = nessun dolore; 10 = dolore insopportabile) Versione realizzata dal centro Regionale per la Diagnosi e la Cura delle Cefalee, Istituto Nazionale Neurologico “C. Besta”, Milano per lo studio DISC 07-Apr-99

I GRADI MIDAS Grado MIDAS Punteggio MIDAS I: disabilità minima o assente 0-5 II: disabilità lieve 6-10 III: disabilità moderata 11-20 IV: disabilità grave 21+ 39

Applicazione del MIDAS alla terapia stratificata Questionario MIDAS Diagnosi (criteri IHS) Diagnosi di emicrania Il paziente emicranico Consulta il medico Consultazione LIEVE Grado I Punteggio MIDAS 0–5 Semplice analgesico MODERATA Grado II Punteggio MIDAS 6-–10 Trattamento combinato/ analgesico/profilassi GRAVE Grado III/IV Puntegio MIDAS 11+ Triptano/profilassi 52

EMICRANIA: PIANO TERAPEUTICO (applicare elasticamente per ogni paziente) Giorni /mese di disabilità e\o Numero di attacchi / mese Punteggio MIDAS < 4 4  6 < 6 TERAPIA SINTOMATICA + TERAPIA PROFILATTICA TERAPIA SINTOMATICA

ITER TERAPEUTICO DELL’ATTACCO ACUTO D’EMICRANIA STOP Emicrania lieve non disabilitante Emicrania parzialmente disabilitante Punteggio MIDAS 0-10; Gradi 1 e 2 FANS Efficaci Emicrania molto disabilitante Punteggio MIDAS > 10; Gradi 3 e 4 TRIPTANI Efficaci (*) Se associati ai FANS è utile somministrarli prima Nausea e\o vomito molto intensi Antiemetici (*) i.m.; e.v., rettale sostituzione Non -efficaci Ergotaminici Sostituzione o associazione FANS Non-efficaci SPECIALISTA associazione Profilassi Terapie non farmacologiche

CONCLUSIONI COSA FAREMO? Formazione continua Informazione (coinvolgimento anche dei farmacisti) Ricerca Uso - abuso di FANS Emicrania catameniale