L’obesità nella Medicina Generale Bologna, 4 aprile 2000 Dr. Gerardo Medea SIMG Società Italiana di Medicina Generale

Ci sono sufficienti specialisti o centri per curarli? EPIDEMIOLOGIA 28.000.000 di italiani sono in sovrappeso o obesi 3.500.000 sono obesi Ci sono sufficienti specialisti o centri per curarli?

EPIDEMIOLOGIA FORZE “IN CAMPO” Medea: Quale centro Spedialistico o Reparto di Medicina generale, anche solo un po’ riciclato quale centro per l’obesità può pensare di prendere seriamente in carico un numero così rilevante di soggetti senza pensare ad una seria politica collaborativa con i MMG, realizzando una vera e propria strategia di gestione coordinata dell’assistenza ai pazienti? EPIDEMIOLOGIA FORZE “IN CAMPO” 20.000 sovrappeso 2.000 obesi DISTRETTO 50.000 persone 50 MMG “un” centro per l’obesità 50 MMG 20.000 sovrappeso 2.000 obesi +

INVESTIMENTI AMBITO MEDICINA SPECIALISTICO GENERALE Medea: Molte risorse concettuali e finanziarie sono state investite fino ad oggi in ambito specialistico per tracciare il profilo dell’approccio multidisciplinare alla presa in carico del paziente obeso, meno risorse sono state investite nel valutare, di fronte ai numeri giganteschi degli affetti da questo problema, a come strutturare nel percorso diagnostico e terapeutico le risorse professionali che i MMG possono mettere a disposizione (tenuto conto che il numero dei medici ospedalieri è pari a quello dei MMG) INVESTIMENTI AMBITO SPECIALISTICO MEDICINA GENERALE

INVESTIMENTI Medici di Medicina Generale Medea: Non studiare questo aspetto significa non utilizzare un potenziale terapeutico che costituisce metà delle risorse tecniche disponibili e l’unica risorsa capace di rendere i costi di gestione meno esplosivi, visto il numero di Specialisti coinvolti nella presa in carico multidisciplinare INVESTIMENTI Medici di Medicina Generale

(NON) RUOLO DEL MMG Competizione con lo specialista Smistatore di Medea: IL MMG non deve essere visto come un possibile competitore dello specialista o peggio come una persona inadeguata a potenziare l’efficienza della cura pensare al MMG come un polo di smistamento dei pazienti è riduttivo e significa non tenere conto delle molte risorse che egli può mettere a disposizione. (NON) RUOLO DEL MMG Competizione con lo specialista Smistatore di pazienti

Medea: Il MMG è il punto sanitario più vicino al soggetto, al suo nucleo familiare, al suo ambiente socioculturale Il MMG conosce inoltre le difficoltà e i limiti operativi del paziente. Tutti questi fattori possono condizionare notevolmente le possibilità di gestione del problema obesità RUOLO DEL MMG “risorsa integrata nella strategia di gestione del paziente obeso” - opportunità di (frequente) contatto - conoscenza dell’ambito familiare - conoscenza dell’ambiente socioculturale - conoscenza delle difficoltà ambientali - conoscenza dei limiti operativi del soggetto

OSTACOLI AL COINVOLGIMENTO DELLA MEDICINA GENERALE Medea: Le risorse in termini di tempo da dedicare a questi pazienti sul piano assistenziale non sembrano costituire un ostacolo ad una sua attiva partecipazione tecnica. Le risorse di tipo conoscitivo, dove carenti, sono aggiornabili in tempi brevi, soprattutto se non si fa ricorso alle tecniche classiche di approccio dietetico. L’utilizzo di tecniche semplificate e di software dedicati possono migliorare notevolmente le capacità di counselling del MMG OSTACOLI AL COINVOLGIMENTO DELLA MEDICINA GENERALE RISORSE DI TEMPO INSERIBILI NELLA NORMALE ROUTINE RISORSE CONOSCITIVE FORMAZIONE AGGIORNAMENTO Competenza tecnica Messaggi semplici Prevenzione primaria

E’ realizzabile un progetto di management del soggetto obeso? Medea: Il progetto ADI SIMG nutrizione e prevenzione (partito nell’ottobre 1997) ha il duplice obiettivo di migliorare le conoscenze e l’immagine del MMG presso i suoi assistiti nella gestione delle competenze di ambito nutrizionale. Diversi sono gli strumenti messi a disposizione del MMG: bibliografia, tabella BMI, formazione in campo nutrizionale e sull’acquisizione di metodologie di comunicazione atte a trasferirle ai propri pazienti in forma comprensibile ed applicabile, una serie di documenti di aggiornamento sui cibi e l’alimentazione ad implementazione progresiva, un help telefonico E’ realizzabile un progetto di management del soggetto obeso? PROGETTO ADI SIMG NUTRIZIONE E PREVENZIONE STRUMENTI - formazione - comunicazione - Tabella BMI - schede con consigli nutrizionali - materiale informativo sui cibi - bibliografia - help telefonico OBIETTIVI Migliorare le conoscenze e l’immagine del MMG nella gestione dei problemi nutrizionale

NO SI NO NO SI NO NO NO BMI>25 14 Incontro con Soggetto 1 BMI>25 BMI misurato Nei 2 anni Precedenti 3 Misura P H CA Calcola BMI 4 Medico e soggetto individuano Gli obiettivi e La strategia di Trattamento per La perdita di Peso e il Controllo dei Fattori di rischio 8 BMI >30 o BMI 25-29 o CA >88 F >102 M > 2 fattori di rischio 7 BMI >25 O CA >88 F >102 M 5 Valuta i Fattori di Rischio 6 NO SI NO Vuole il Soggetto Perdere Peso? 12 BMI>25 14 NO Consigli per mantenere il peso e valutare gli altri fattori di rischio 13 SI Rinforzo breve ed Educazione al Mantenimento del Peso 15 NO obiettivi raggiunti o in progressione? 9 NO Consigli per il mantenimento Terapia dietetica Terapia comportamentale Attivita fisica 11 NO Valutazione periodica Del peso 16 Valuta le cause della mancata Perdita di peso10

Per rendere concreto l’algoritmo è necessario: DIAGNOSI E CURA PREVENZIONE Definire il ruolo dei vari operatori Definire un progetto di prevenzione e cura con obiettivi ben definiti un buon coordinamento tra gli operatori esplicito nei confronti dei pazienti Coinvolgere il MMG e il pediatra di base, i medici del lavoro e scolastici in un progetto di identificazione del rischio Svilupparela formazione di base e quella continua sugli aspetti nutrizionali

RUOLO DEI MMG E PEDIATRI Diagnosi dell’obesità (BMI e CA) e delle sue complicanze Definizione degli obiettivi e della strategie di trattamento (considerando le comorbilità) Definizione delle prime misure terapeutiche educazione nutrizionale consigli comportamentali (strategie per incrementare l’attività fisica) consigli per mantenere il peso attivazione del supporto sociale e familiare Follow-up a distanza (peso, BMI, CA)

RUOLO DEI MMG E PEDIATRI Medea: Chi medlio del MMG può da argine alla diet Indudtry ( il paziente chide consigli sui possibili effetti collaterali e sulltossicità) soprattutto sul falso ideologico e sulla mistificazione RUOLO DEI MMG E PEDIATRI Prevenzione primaria e secondaria Combattere la Diet Industry soprattutto su falso ideologico mistificazione Corretta informazione ed orientamento in caso di intervento chirurgico

RUOLO DELLO SPECIALISTA Presa in carico delle “grandi obesità” e di quelle complicate Cura dei disturbi del comportamento alimentare Presa in carico delle obesità resistenti alle prime misure terapeutiche Consulenza al medico di medicina generale

CENTRI PER L’OBESITA’ Presa in carico delle obesità che necessitano di un approccio multidisciplinare (grandi obesi) Diagnosi e cura degli obesi che necessitano di particolari esami diagnostici Valutazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche Formazione dei medici (anche di MG) e del personale specializzato

LE LINEE GUIDA dovrebbero: Definire con più chiarezza il ruolo e i compiti dei singoli professionisti nella gestione del paziente sovrappeso\ obeso Indicare le strategie per una reale integrazione delle varie competenze e professionalità

CONCLUSIONI I MMG sono disponibili a partecipare a progetti di reale collaborazione ed integrazione con gli specialisti La gestione condivisa necessita di una definizione precisa dei ruoli e degli obiettivi Il data base (Health Search) della MG è disponibile per progetti concreti in ambito preventivo-educativo-diagnostico-terapeutico e di follow up sui pazienti in sovrappeso od obesi

RUOLO MMG escludere cause secondarie (rare) di obesità promuovere interventi di prevenzione primaria dell’obesità nella propria popolazione di assistiti inquadrare il livello di sovrappeso\obesità dei propri assistiti valutare la reale disponibilità al cambiamento dei soggetti in sovrappeso \obesità e deciderne l’importanza nell’ambito della strategia complessiva d’intervento per ciascun paziente attuare, per grandi linee, un’anamnesi alimentare e valutare l’adeguatezza delle abitudini alimentari dei pazienti

RUOLO MMG somministrare una serie di consigli alimentari, capaci di modificare le errate abitudini alimentari del paziente, e coerenti con le condizioni generali del paziente e con le eventuali comorbilità attivare un programma di attività fisica, possibile e compatibile con le risorse personali, le comorbilità e la logistica del paziente collaborare con lo specialista dietologo nella gestione della dietoterapia dimagrante

RUOLO MMG gestire una buona comunicazione col paziente in sovrappeso con finalità preventive e, soprattutto, di supporto durante la terapia dimagrante identificare i pazienti obesi, che si possono giovare di una terapia farmacologica di supporto alla terapia dietetica.

PROCEDURE Prevenzione. Il MMG effettua: interventi di prevenzione dell’obesità nella propria popolazione di assistiti

Diagnosi. Il MMG effettua: l’anamnesi alimentare per: quantificare e riconoscere gli errori più comuni nell’alimentazione del paziente L’esame clinico: peso attuale, altezza, peso corporeo ideale, BMI, metabolismo basale, pressione arteriosa La prescrizione degli esami di laboratorio e strumentali: per escludere cause secondarie di obesità e o eventuali comorbilità (dislipidemie, diabete, ipertensione arteriosa)

L’anamnesi, l’esame clinico e la prescrizione degli esami di laboratorio e strumentali per inquadrare una magrezza o una perdita di peso (differenziare le cause organiche da quelle funzionali)

PROCEDURE Terapia. Il MMG effettua: La somministrazione di consigli comportamentali per: correggere gli errori alimentari del paziente incrementare l’attività fisica del paziente il counselling l’invio del paziente, quando necessario, allo specialista dietologo, per la prescrizione della dieta la terapia farmacologica dell’obesità.

Le linee guida NIH (dei National Intutes of Health il Panel di esperti era rappresentato da epidemiologi, nutrizionisti, psicologi, fisiologi e MMG Il paziente obeso o sovrappeso ha spesso molti problemi (comorbilità) altri rischi cardiovascolari per cui è necessaria la visione d’insieme è necessario tenere conto delle interazioni tra trattamento dell’obesità e altre cure mediche e psicologiche in corso

Tra le raccomandazioni le probabilità di successo della perdita e del mantenimento del peso aumentano se è garantito una maggiore frequenza di contatti professionali e che si protraggono a lungo termine La decisione di perdere peso deve essere presa congiuntamente dal MMG e dal soggetto il MMG deve valutare il grado di motivazione (che è una tappa essenziale per valutare l’opportunità di un programma di perdita di peso

L’educazione alimentare della popolazione è compito del MMG Nel lungo periodo dei principali obiettivi della perdita di peso 2 sono naturalmente a carico del MMG mantenere un basso peso per lungo tempo prevenire un ulteriore incremento ponderale L’educazione alimentare della popolazione è compito del MMG Le strategie per incrementare l’attività fisica

Medea: diet industry dait ìndustry Il suporto sociale(tra le strategie della terapia comportamentale) possonmop essere attivate dal MMG Chi medlio del MMG può da argine alla diet Indudtry ( il paziente chide consigli sui possibili effetti collaterali e sulltossicità) soprattutto sul falso ideologico e sulla mistificazione

Se i tre componenti di un programma per la perdita di peso son la terapia dietetica, l’aumento dell’attività fisica e la terapia comportamentale è chiaro che alcune di queste componenti non possoche esere seguite dal MMG si dovrebbe monitorizzare periodicamentye il peso il BMI e la circonferenza addominale

Medea: per riconsiderare l’opzione del modello chirurgico attravwerso delle corrette infiormazionoi è importante fornire degli strumenti (al MMG) formazione Terapia chirurgica molti profesionisti non sono in grado di orientare correttamente il soggetto