MODELLO DI INTEGRAZIONE TRA MMG E CENTRO DIABETOLOGICO XVII CONGRESSO NAZIONALE SIMG FIRENZE 16-18 NOVEMBRE 2000 GESTIONE DEL PAZIENTE DIABETICO: MODELLO DI INTEGRAZIONE TRA MMG E CENTRO DIABETOLOGICO G. NOBERASCO, SIMG SAVONA

SIMG-ASL2 , MARZO 2000 PIANO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO 1 LA GESTIONE OTTIMALE DEL PAZIENTE DIABETICO IMPLICA UNA PERFETTA INTEGRAZIONE TRA MMG E CD. 2 L’IDEA CHE HA ISPIRATO L’INTERO PROGETTO E’ CHE MMG E CD DEBBANO CERCARE INSIEME UNA CRESCITA PROFESSIONALE CONSENSUALE;IN ALTRI TERMINI IL MMG GESTISCE IN PRIMA PERSONA IL PAZIENTE DIABETICO E SI APPOGGIA AL CD PER TUTTE QUELLE PRESTAZIONI DI SECONDO LIVELLO PER LE QUALI UN CD HA RAGIONE D’ESISTERE. 3 IL CD E’ VISTO COME UN CENTRO DI CONOSCENZA E DI CONSULENZA PER IL MMG E PER IL PAZIENTE.

COLLABORAZIONE E L’INTEGRAZIONE TRA MMG E IL CENTRO DIABETOLOGICO DALLE LLGG SIMG-AMD-SID LA GESTIONE INTEGRATA IL CORRETTO APPROCCIO ALLA MALATTIA DIABETICA COMPRENDE LA PREVENZIONE PRIMARIA,LA DIAGNOSI PRECOCE, UNA SCRUPOLOSA TERAPIA ( CHE INCLUDA L’EDUCAZIONE E LA RESPONSABILIZZAZIONE DEL DIABETICO), LA PREVENZIONE E LA DIAGNOSI PRECOCE DELLE COMPLICANZE ACUTE E CRONICHE. PER IL RAGGIUNGIMENTO DI TALI OBIETTIVI HA UN RUOLO IMPORTANTE E PRIORITARIO(COME ESPRESSAMENTE INDICATO NELLA LEGGE 115/87 E SUCCESSIVI ATTO D’INTESA STATO-REGIONI E LEGGI 502-517 DI RIORDINO SSN) LA COLLABORAZIONE E L’INTEGRAZIONE TRA MMG E IL CENTRO DIABETOLOGICO

DALLE LLGG SIMG-AMD-SID: La Regione Lombardia deliberazione N° VI/48301 del 21/02/2000, intitolata “ Indirizzi funzionali ed organizzativi per la prevenzione e la cura del diabete mellito” recita: “...impegnare le ASL a predisporre progetti d’integrazione tra i MMG, servizi sul territorio e team diabetologici ospedalieri, ...applicare il modello gestionale del Disease Management”. SVILUPPANDO IN QUESTO MODO CONCETTI GIA’ CONTENUTI E BEN CHIARITI NELLA LEGGE 115/87 E NEI DOCUMENTI D’INTESA STATO REGIONI SUCCESSIVI

Il Disease Management (DM) è una metodologia basata su un approccio integrato alla malattia, teso al miglioramento dei risultati clinici e della qualità dei servizi offerti al cliente. Il DM prevede che sia prodotto un “pacchetto di programma sanitario” appropriato alla malattia in oggetto….. Tale programma sanitario consiste fondamentalmente di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso da tutti gli operatori sanitari interessati (MMG, Specialisti del settore, direttori delle aziende sanitarie) ricavato dalle linee guida internazionali e/o nazionali ed integrato dalla conoscenza delle risorse utilizzabili. Tutti gli operatori debbono essere informati e “formati” alla gestione del sistema, e debbono essere in grado di registrare ogni dato clinico relativo al paziente su un archivio cartaceo o meglio informatico comune, posto in rete ...

CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DIABETE MELLITO SI FA DIAGNOSI DI D.M. IN UNA DELLE SEGUENTI CONDIZIONI: 1 SINTOMI DI D.M.( POLIURIA,POLIDIPSIA,INSPIEGATA PERDITA DI PESO) CON RISCONTRO ,INDIPENDENTE DAI PASTI, DI CONCETRAZIONI PLASMATICHE DI GLUCOSIO >200 MG%. OPPURE 2 GLICEMIA PLASMATICA A DIGIUNO > 126 MG%. 3 2H POST CARICO > 200 MG% DURANTE OGTT (CARICO DI GLUCOSIO CONTENENTE 75 G.DI GLUCOSIO SCIOLTO IN H2O) OGNUNA DI QUESTE 3 CONDIZIONI DEVE ESSERE RICONFERMATA DALLA RIPETIZIONE DEL TEST,IN UN GIORNO SUCCESSIVO IGF:GLICEMIA A DIGIUNO >110 MG% E < 126 MG% SE E’ PRESENTE ANCHE FAMILIARTA’ E’ INDICATO OGTT IGT:2H POST CARICO OGTT>140 MG% E < 200 MG%

SOSPETTO VIRAGGIO DA DIABETE TIPO 2 A DIABETE TIPO 1: 1 CONTROLLO CLINICO ANAMNESTICO( calo ponderale?,patologie concomitanti? scarsa adesione norme dietetiche?) 2 C-PEPTIDE ORE 8 VALORI INFERIORI ALLA NORMA DEPONGONO PER UN SOPRAVVENUTO DEFICIT DI SECREZIONE INSULINICA CON CONSEGUENTE VIRAGGIO DA DIABETE TIPO 2 A TIPO 1.

PROGRAMMA DI SCREENING O OCCASIONALMENTE NEL PROPRIO AMBULATORIO SOGGETTI EROGATORI DIAGNOSI DIABETE TIPO 2 MMG, NELL’AMBITO DI UN PROGRAMMA DI SCREENING O OCCASIONALMENTE NEL PROPRIO AMBULATORIO DIAGNOSI DIABETE TIPO 1 DURANTE RICOVERO PER SCOMPENSO GLICOMETABOLICO ACUTO CD , MMG DIAGNOSI VIRAGGIO A DIABETE TIPO 1 MMG E/O CD DIAGNOSI DIABETE GESTAZIONALE MMG,CD,GINECOLOGO

MAGGIORI FATTORI DI RISCHIO PER D.M. TIPO 2 STORIA FAMILIARE PER D.M. CRITERI DI SCREENING PER IL D.M. TIPO 2 L’OBBIETTIVO PRIORITARIO DEI PROGRAMMI DI SCREENING COMUNITARI E’ L’INDIVIDUAZIONE DEI SOGGETTI AD ALTO RISCHIO DI ESSERE PORTATORI DI D.M. NON DIAGNOSTICATO. MAGGIORI FATTORI DI RISCHIO PER D.M. TIPO 2 STORIA FAMILIARE PER D.M. OBESITA’ BMI > 27 O PESO CORPOREO > 20% ETA’ > 45 ANNI PRECEDENTE DIAGNOSI DI IGT O IFG IPERTENSIONE ARTERIOSA > 140/90 LIVELLI C-HDL < 35 MG% E/O LIVELLI TG > 250 MG% STORIA DI DIABETE GESTAZIONALE (GDM) O PARTO DI FIGLI MACROSOMICI SCREENING TESTS -GLICEMIA A DIGIUNO(FPG) ( > 126 MG/DL) - GLICEMIA CAPILLARE A DIGIUNO (> 110 MG/DL) - GLICEMIA CAPILLARE RANDOM (>140 MG/DL) SOGGETTO EROGATORE SCREENING : MMG

GDM (DIABETE GESTAZIONALE) QUALUNQUE GRADO DI INTOLLERANZA AL GLUCOSIO INSORTO O DIAGNOSTICATO PER LA PRIMA VOLTA DURANTE LA GRAVIDANZA. SONO DEFINITE A RISCHIO PER GDM LE DONNE CHE PRESENTANO UNO O PIU’ DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO: ETA’ 25 ANNI O SUPERIORE ETA’ INFERIORE A 25 ANNI MA OBESITA’ (BMI > O = 27 KG/M2) STORIA FAMILIARE DI DIABETE NEI PARENTI DI PRIMO GRADO APPARTENENZA A GRUPPO ETNICO CON ALTA PREVALENZA DI DIABETE((ISPANO-AMERICANI,NATIVI-AMERICANI,..) SCREENING SOLO PER DONNE A RISCHIO CON : OGTT 50 GR. DI GLUCOSIO SE DOPO 1 ORA GLICEMIA > DI 140 MG% OGTT 100 GR. DI GLUCOSIO 0 = 105 MG% 60’= 190 MG% 120 = 165 MG% 180’ = 145 MG% SE POSITIVI ALMENO DUE PUNTI : DIABETE GESTAZIONALE

TERAPIA DIABETE TIPO 2 NORMOPESO : 1 MODIFICHE STILE DI VITA - INCREMENTO ATTIVITA’ FISICA -NORME ALIMENTARI (RIVISITAZIONE ABITUDINI ALIMENTARI PER RICERCA ERRORI) 2 SE NON E’ SUFFICIENTE IL PUNTO 1: I.O. SOGGETTO EROGATORE: MMG ( PREVIO EVENTUALE AGGIORNAMENTO NUTRIZIONALE ORGANIZZATO DA CD E ANIMATORI SIMG.) DIABETE TIPO 2 SOVRAPPESO : 1- MODIFICHE STILE DI VITA - PRESCRIZIONE NORME ALIMENTARI FINALIZZATE ALLA NORMALIZZAZIONE DEL PESO CORPOREO. 2 SE NON E’ SUFFICIENTE IL PUNTO 1: - I.O.

TERAPIA DIABETE TIPO 1 1-ALIMENTAZIONE FINALIZZATA AL MANTENIMENTO DEL CORRETTO PESO CORPOREO E IN ARMONIA CON LA POSOLOGIA INSULINICA. 2-MANTENERE GLI SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA PRESCRITTI IN DIMISSIONE O DAL CD. INTERVENTO DA PARTE DEL MMG SUGLI AGGIUSTAMENTI POSOLOGICI . SOGGETTO EROGATORE: MMG CHE SI AVVALE ,OGNI VOLTA LO RITENGA NECESSARIO,DELL’ACCESSO AL CD

MONITORAGGIO (FOLLOW UP) VISITA 2-3 MESI ( PESO, PRESSIONE,E.O.,RINFORZI EDUCAZIONALI,E.O.,PIEDE,ESAMI) GLICEMIA h.8-15 (O 2h DOPO IL PASTO) 2-3 MESI , PROFILO GLICEMICO (h.8,11,15,17-18,22 EV DX-STIC) 2 VOLTE/ANNO EMOGLOBINA GLICOSILATA OGNI 3 MESI LIPIDI OGNI 6 MESI MICROALBUMINURIIA(INDICATORE COMPLICANZE) OGNI 12 MESI CREATININA OGNI 2-3 MESI ESAME URINE OGNI 2-3 MESI RETINA 1/ANNO FAG IN BASE AL FUNDUS ECG 1/ANNO PIEDE 2 VOLTE / ANNO O IN BASE ALLA CLINICA IN BASE AL GIUDIZIO CLINICO DEL MMG OGNUNA DI QUESTE SCADENZE POTRA’ ESSERE MODIFICATA

I RISULTATI DOVRANNO ESSERE COMUNICATI AL MMG. ACCESSI AL CAD 1 ACCESSO ANNUALE PER CONTROLLO SEQUELE E/O STADIAZIONE SEQUELE,EV. DILAZIONATO IN BASE AL QUADRO CLINICO. I RISULTATI DOVRANNO ESSERE COMUNICATI AL MMG. 2 TERAPIA EDUCAZIONALE IN CASO DI INSUCCESSO DI QUELLA EFFETTUATA DAL MMG 3 TIPO 2:SE HBA1c 8% NONOSTANTE L’INTERVENTO DEL MMG,SUGGERITO INVIO AL CAD PER CONSIGLI AL PAZ. E SUGGERIMENTI AL MMG 4 CURA COMPLICANZE ACUTE E CRONICHE (PIEDE DIABETICO,RETINOPATIA,DEFICIT ERETTILE,NEUROPATIA PERIFERICA E/O AUTONOMICA,IPO RICORRENTI) TRATTAMENTO , SUGGERIMENTI AL MMG. 5 TIPO 1 NON HA LIMITI D’ACCESSO 6 DIABETE IN GRAVIDANZA ACCESSI PROGRAMMATI CON IL CD E A DISCREZIONE MMG.

NOTE INTEGRATIVE DEL GRUPPO DI LAVORO ALLA ASL AL FINE DI FAVORIRE UN CORRETTO PROGRAMMA EDUCAZIONALE DA PARTE DEL MMG,IL GRUPPO DI LAVORO PROPONE,IN ACCORDO CON IL CD, DI ORGANIZZARE 1-2 INCONTRI PREVENTIVI ALLA SPERIMENTAZIONE,DOVE SARANNO RIVISITATI I PRINCIPI DIETETICO-NUTRIZIONALI ED EDUCAZIONALI PER IL PAZIENTE DIABETICO. SARANNO INOLTRE DISCUSSI GLI SCHEMI TERAPEUTICI INSULINICI PIU’ UTILIZZATI.

RILASCIO MATERIALE PER AUTOCONTROLLO 1 LA ASL RILASCIA,SU BASE DI DOCUMENTAZIONE SCRITTA DEL MMG LA QUANTITA’ STANDARD DI MATERIALE PER AUTOCONTROLLO. PER QUANTITA’ SUPPLETTIVE VISITA CAD. 2 L’ESENZIONE PER PATOLOGIA , IN CASO DI IMPOSSIBILITA’ O GRAVE DISAGIO DEL PAZIENTE A RAGGIUNGERE IL CENTRO, PUO’ ESSERE RILASCIATO DIETRO ADEGUATA CERTIFICAZIONE DEL MMG.(PREVIO CONTATTO PERSONALE O TELEFONICO CON COLLEGA CD.)

DALLE LLGG AMD-SIMG-SID Il paziente neo-diagnosticato è inviato al CD per l’educazione alla gestione, la valutazione e l’impostazione terapeutica Una volta stabilizzato dal punto di vista generale, il paziente è affidato alle cure primarie (MMG) per il follow-up a lungo termine, attraverso un protocollo clinico condiviso Il paziente si sottopone a visita con gli esami previsti presso il CD: Ogni anno in assenza di problemi acuti In qualsiasi momento nel caso si presentassero nuovi problemi. I pazienti che presentano delle complicanze o un controllo metabolico cattivo o instabile possono essere gestiti esclusivamente dal CD o in maniera complementare tra CD e il MMG, fino alla risoluzione del problema.

INDICATORI DI APPLICAZIONE 1 APPROPRIATEZZA ACCESSO 2 RIDUZIONE RICHIESTE OGTT 3 RIDUZIONE TEMPI D’ATTESA ACCESSI AL CD 4 RIDUZIONE ACCESSI PER RILASCIO MATERIALE E/O ESENZIONE TICKET (EV.AUMENTO PRESCRIZIONE MATERIALE) 5 RIDUZIONE RICHIESTE GLICEMIE POST PRANDIALI INDICATORI D’EFFICACIA 1 RIDUZIONE MEDIA EMOGLOBINA GLICATA 2 RIDUZIONE INCIDENZA SEQUELE 3 RIDUZIONE RICOVERI COME 1° PATOLOGIA

CONCLUSIONI LE LLGG APPENA VALIDATE DA AMD-SIMG-SID,SONO: 1 PUNTO DI PARTENZA PER LA GESTIONE INTEGRATA DI UNA PATOLOGIA CRONICA 2 MODELLO DI COLLABORAZIONE TRA MEDICINA DI FAMIGLIA E MEDICINA SPECIALISTICA 3 OCCASIONE DI CRESCITA PROFESSIONALE COMUNE MMG E CD 4 SPUNTO PER RICERCA SCIENTIFICA