Workshop 3: “Farmaci antiretrovirali e Sistema Sanitario Nazionale” Moderatori: M. Andreoni, A. Antinori Discussants: A. Lazzarin, S. Vella Terapie non convenzionali per l’ottimizzazione delle risorse nella gestione dell’HIV: l’approccio della Regione Lombardia G. Rizzardini I Divisione di Malattie Infettive, Azienda Ospedaliera Universitaria Luigi Sacco, Milano

Alcune premesse

Spesa sanitaria totale pro-capite Fonte WHO, Health accounts 2010 Fondo sanitario nazionale 2001 € 71,27 mld 2010 €106,21 mld

Spesa sanitaria Spesa sanitaria totale come % del PIL   Spesa sanitaria totale come % del PIL Spesa sanitaria pubblica come % spesa totale Spesa sanitaria out-of-pocket come % spesa totale Spesa sanitaria assicurata come % spesa totale Spesa procapite media come IDR (WB, in $) 2000 2007 Australia 8,3 8,7 67,1 68,3 19,7 17,9 13,2 13,8 2.271 3.119 Canada 8,8 13,0 70,4 77,4 15,8 11,1 11,5 2.514 4.986 Cina 4,6 4,5 38,3 45,3 59,0 45,2 2,7 9,5 109 236 Francia 10,1 10,9 79,4 79,2 7,1 6,7 13,5 14,1 2.542 3.567 Germania 10,3 10,2 79,7 76,8 11,2 9,1 10,0 2.670 3.512 Italia 8,1 72,5 77,0 24,5 20,4 3,0 2,6 2.061 2.649 Japan 7,7 8,0 81,3 16,8 15,1 1,9 3,6 1.967 2.696 Russia 5,4 59,9 64,2 30,0 29,7 6,1 410 494 Sud Africa 42,4 38,4 10,8 46,7 50,8 519 758 Svizzera 10,6 55,6 58,7 32,9 30,8 10,5 3.265 4.339 UK 7,5 8,2 80,9 87,1 13,3 11,6 5,8 1,3 1.846 2.967 USA 43,7 47,2 15,0 12,2 41,3 40,6 4.570 7.287 Fonte: rielaborazione CREMS su dati WHO (National Health Accounts, 2009) 4

Fonte Agenas

Spending on drugs averages around 15% of total health spending for OECD countries

Study Finds Direct Correlation Between Reductions in Mortality and Number of New Drugs for Disease Over 45% of the variation in mortality across diseases 1970-1991 is explained by the amount new drugs are used to treat the disease – New drugs the most important factor in mortality reductions. Each of the 436 new drugs introduced 1970-1991, annually adds 11,200 aggregate years of life to the U.S. population. Source: Lichtenberg, Frank, “Pharmaceutical Innovation, Morality Reduction, and Economic Growth,” Presented at the Conference on the Economic Value of Medical Research, December 1999.

Le principali classi terapeutiche per fatturato nel mercato ospedaliero Nel 2009, le prime 10 classi terapeutiche a livello ATC3 contano per il 51% del fatturato complessivo del canale ospedaliero. L’80% viene raggiunto sommando 31 classi, il 90% con 48 classi. Fonte: IMS Health, IMFO Audit, Dicembre 2009, Valori a prezzi ex-manufacturer 8

Consumo farmaci antiretrovirali 2009/2008 Il numero di cicli mensili di terapia erogati nel 2009 è stato il linea con il 2008 (-1,2%) La spesa ex factory per farmaci antiretrovirali nel 2009 è stata pari a circa 580.000.000€ vs 522.000.000€ del 2008 (+10,8%) dati IMS Le combinazioni fisse hanno registrato un incremento nella spesa del 21,9%, mentre gli inibitori dell’integrasi hanno registrato un incremento di spesa del +221,5% L’aumento complessivo della spesa per farmaci antiretrovirali è legato ad una variazione del mix di vendita, con uno spostamento verso terapie più costose 9

AIDS Jun 2010

Per-person survival gains with treatment in patients with AIDS compared with gains associated with interventions for other common diseases in the United States The survival benefits of AIDS treatment in the United States.Walensky RP, Paltiel AD, Losina E, Mercincavage LM, Schackman BR, Sax PE, Weinstein MC, Freedberg KA.Division of Infectious Disease and General Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston 02114, USA. rwalensky@partners.orgComment in:J Infect Dis. 2006 Jul 1;194(1):1-5.Abstract BACKGROUND: As widespread adoption of potent combination antiretroviral therapy (ART) reaches its tenth year, our objective was to quantify the cumulative survival benefits of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) care in the United States. METHODS: We defined eras corresponding to advances in standards of human immunodeficiency virus (HIV) disease care, including opportunistic infection prophylaxis, treatment with ART, and the prevention of mother-to-child transmission (pMTCT) of HIV. Per-person survival benefits for each era were determined using a mathematical simulation model. Published estimates provided the number of adult patients with new diagnoses of AIDS who were receiving care in the United States from 1989 to 2003.RESULTS: Compared with survival associated with untreated HIV disease, per-person survival increased 0.26 years with Pneumocystis jiroveci pneumonia prophylaxis alone. Four eras of increasingly effective ART in addition to prophylaxis resulted in per-person survival increases of 7.81, 11.05, 11.57, and 13.33 years, compared with the absence of treatment. Treatment for patients with AIDS in care in the United States since 1989 yielded a total survival benefit of 2.8 million years. pMTCT averted nearly 2900 infant infections, equivalent to 137,000 additional years of survival benefit.CONCLUSIONS: At least 3.0 million years of life have been saved in the United States as a direct result of care of patients with AIDS, highlighting the significant advances made in HIV disease treatment. Walensky RP, et al. J Infect Dis, 2006

L’ HIV/AIDS in Lombardia

Infezione da HIV in Lombardia: soggetti in terapia o sottoposti a controlli periodici I soggetti , con infezione da HIV, compresi quelli con malattia conclamata, che nel periodo 2000-2007 hanno ricevuto prestazioni specifiche e viventi al 31.8.2008, sono circa 39.000.

Le prestazioni farmaceutiche Costituiscono una quota rilevante del “file F” (nel 2009 circa 175 ml) Presentano un profilo costi-benefici positivo, ottima efficacia, miglioramento quali-quantitativo della vita indubitabile

€ 175.678.700

Regione Lombardia Incremento pazienti in trattamento 2004-2009 Anno N % vs anno prec % vs 2004 2004 17955 - 2005 18544 + 3,3 2006 19849 + 7,0 + 10,5 2007 20917 + 5,4 + 16,5 2008 21721 + 3,8 + 21,0 2009 23721 + 9,2 + 32, 1

Il ruolo istituzionale: metodo Il metodo Collaborazione coi professionisti Commissione regionale HIV e MTS Approccio mirato a analisi dei dati, evidenza di efficacia ed appropriatezza Report annuali su analisi dati SDO, Esenzioni, File F : dati di incidenza e prevalenza Gruppi di lavoro con analisi delle revisioni sistematiche disponibili

Il ruolo istituzionale: metodo Sperimentare ed implementare nuove modalità di offerta Studio Molo : progetto di ricerca in partnership con SIMIT Lombardia Protocollo per l’offerta del test di screening differenziata per contesti e gruppi specifici Sistema di accreditamento per case alloggio/centri diurni, con maggior flessibilità ed integrazione con altre reti di offerta (RSA, Comunità protette malati psichiatrici)

SENTENZA CORTE COSTITUZIONALE 8/2011 ITALIA SENTENZA CORTE COSTITUZIONALE 8/2011 Per quanto riguarda il tema "farmaci", la Corte Costituzionale ha considerato che una Regione (in questo caso l'Emilia Romagna aveva deciso di inserire nel suo Prontuario Regionale l'Avastin (off-label) nel trattamento della degenerazione maculare senile al posto di Lucentis e Macugen che sono i due farmaci in label ) non può decidere, come puro atto amministrativo/politico, di individuare condizioni diverse rispetto a quelle stabilite dal legislatore per l’uso dei farmaci al di fuori delle indicazioni registrate nell’AIC, per un uso generalizzato (mentre vale per condizioni eccezionali - es. malattie rare o rarissime - e non è il caso della degenerazione maculare senile)

SENTENZA CORTE COSTITUZIONALE 8/2011 ITALIA SENTENZA CORTE COSTITUZIONALE 8/2011 Inoltre, come già affermato con la sentenza n. 282/2002, «un intervento sul merito delle scelte terapeutiche in relazione alla loro appropriatezza non potrebbe nascere da valutazioni di pura discrezionalità politica dello stesso legislatore, bensì dovrebbe prevedere l’elaborazione di indirizzi fondati sulla verifica dello stato delle conoscenze scientifiche e delle evidenze sperimentali acquisite, tramite istituzioni e organismi - di norma nazionali o sovranazionali - a ciò deputati» . Di fatto si afferma il farmaco come LEA nazionale.

SENTENZA CORTE COSTITUZIONALE 8/2011 ITALIA SENTENZA CORTE COSTITUZIONALE 8/2011 Inoltre, come già affermato con la sentenza n. 282/2002, «un intervento sul merito delle scelte terapeutiche in relazione alla loro appropriatezza non potrebbe nascere da valutazioni di pura discrezionalità politica dello stesso legislatore, bensì dovrebbe prevedere l’elaborazione di indirizzi fondati sulla verifica dello stato delle conoscenze scientifiche e delle evidenze sperimentali acquisite, tramite istituzioni e organismi - di norma nazionali o sovranazionali - a ciò deputati» . Di fatto si afferma il farmaco come LEA nazionale.

SENTENZA CORTE COSTITUZIONALE 8/2011 ITALIA SENTENZA CORTE COSTITUZIONALE 8/2011 Conferma la possibilità che attraverso l'attivazione di sperimentazioni cliniche, dove la Regione può essere promotore, possano essere valutati nuovi utilizzi dei medicinali nel rispetto della norma

PROGETTO MOLO – REGIONE LOMBARDIA Delibera n. 10461/2009 PROGETTO DI SPERIMENTAZIONE CLINICA NON-PROFIT IN AREA FARMACOLOGICA DAL TITOLO “STUDIO MOLO - VALUTAZIONE DEL RAPPORTO COSTO/EFFICACIA DELLA MONOTERAPIA CON LOPINAVIR/RITONAVIR VERSUS STANDARD DELLA CURA IN PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON INIBITORI DELLA PROTEASI IN SOPPRESSIONE VIROLOGICA”.

PROGETTO MOLO – REGIONE LOMBARDIA Delibera n. 10461/2009 Premesse normative D.Lgs. 211/2003 - “Attuazione della direttiva 2001/20/CE relativa all’applicazione delle norme di buona pratica clinica dei medicinali per uso clinico” che fissa le disposizioni riguardanti lo svolgimento della sperimentazione clinica, inclusa la sperimentazione multicentrica effettuata a livello umano e relativa ai medicinali definiti nell'articolo 1, del decreto legislativo 29 maggio 1991, n. 178, per quanto riguarda, in particolare, l'applicazione delle norme di buona pratica clinica;

PROGETTO MOLO – REGIONE LOMBARDIA Delibera n. 10461/2009 Premesse normative   DM 17 dicembre 2004 - “Prescrizioni e condizioni di carattere generale, relative all’esecuzione delle sperimentazioni cliniche dei medicinali, con particolare riferimento a quelle ai fini del miglioramento della pratica clinica, quale parte integrante dell’assistenza sanitaria” che detta le condizioni e le prescrizioni di carattere generale relative all'esecuzione delle sperimentazioni cliniche finalizzate al miglioramento della pratica clinica, quale parte integrante dell'assistenza sanitaria e non a fini industriali

PROGETTO MOLO – REGIONE LOMBARDIA Delibera n. 10461/2009 Premesse normative   Delibera del Consiglio Regionale n. VIII/685 del 29.7.2008 “Risoluzione concernente il Documento di Programmazione economico Finanziaria Regionale 2009-2011” al punto 3.2 “Ricerca innovazione e trasferimento tecnologico” la quale sostiene che, in coerenza con gli obiettivi di governo regionale, sarà sviluppato, tra le altre linee d’azione, il sostegno allo sviluppo di network di eccellenza e del sistema di valutazione/accreditamento regionale dei centri di ricerca puntando sul miglioramento continuo della qualità del sistema e dei processi di trasferimento

PROGETTO MOLO – REGIONE LOMBARDIA Delibera n. 10461/2009 Il Percorso   Il progetto “Studio MOLO - Valutazione del rapporto costo/efficacia della monoterapia con lopinavir/ritonavir versus standard della cura in pazienti in trattamento con inibitori della proteasi in soppressione virologica” : - è stato elaborato dalla SIMIT Lombardia , Società Italiana Malattie Infettive e Tropicali – Sezione Lombardia, - validato dalla Commissione tecnico-scientifica regionale per la lotta all'AIDS e le malattie sessualmente trasmesse, di cui al decreto n. 8555/2007

PROGETTO MOLO – REGIONE LOMBARDIA Delibera n. 10461/2009 Il Percorso   Il progetto “Studio MOLO - Valutazione del rapporto costo/efficacia della monoterapia con lopinavir/ritonavir versus standard della cura in pazienti in trattamento con inibitori della proteasi in soppressione virologica” - è stato validato dalla Direzione Generale Sanità che ha espresso parere favorevole alla sua attivazione e realizzazione; - è sottoposto ai Comitati Etici in qualità di sperimentazione no-profit

Strategie di switch in pazienti soppressi Proiezione del risparmio per LPV/r MONOTERAPIA BB-di Provenienza Costo/mese BB Costo Attuale HAART Costo previsto HAART Risparmio Risparmio % TRUVADA 438,86 815,30 376,44 439,26 53,85 COMBIVIR 314,45 690,89 314,76 45,54 KIVEXA 398,19 774,63 398,46 51,42 Media 760,27 384,16 Applicabiltà (Fonte: Schede Cliniche) Risparmio medio/mese ca. 352 pz in LPV/r con HIV-RNA<50 cp/ml in 1° linea. In particolare: 632 pz in LPV/r con HIV-RNA<50 cp/ml 352 in 1° linea 127 in 2° linea 101 >2° linea 52 missing 135.224,32

Regione Lombardia PAROLE CHIAVE APPROPRIATEZZA USO SICURO DEL FARMACO

L’appropriatezza deve essere perseguita in tutte le prestazioni, non solo nel farmaco Alcuni esempi Frequenza di parti cesarei sul totale (in %) Saldi di mobilità sanitaria (ricoveri in migliaia) Piemonte V. Aosta Nord Italia 28,1% Lombardia Trentino-AA Centro Italia 33,1% Veneto Friuli VG Liguria Sud Italia 47,3% E. Romagna Toscana ITALIA 37,8% Umbria Marche Lazio GERMANIA 26,0% Abruzzo Molise SPAGNA 23,6% Campania NORD +148 Puglia CENTRO +62 Basilicata UK 22,4% SUD -210 Calabria Sicilia FRANCIA 17,8% Sardegna media OECD: 23,6% Fonte: OECD, MEF, Ceis. 10